Alteplase

(1)急性ST段拾高心肌梗死(AMI)的溶栓治疗。

　　(2)伴有血流动力学不稳定的急性肺栓塞及经客观检查(如肺动脉造影或肺核素扫描等)诊断的大块肺栓塞(阻断一个肺叶或多个肺段血流者)。

　　(3)急性缺血性脑卒中(发病3小时内)的溶栓治疗。

(1)AMI目前国际上通常采用GUSTO加速给药方案，对体重>67kg的患者，给予15mg静脉注射，继之50mg在30分钟内静脉滴注，35mg在随后的60分钟内滴注，总剂量100mg(在90分钟内静滴完毕)。对体重≤67kg的患者，用药量应按体重调整，15mg静脉注射，继之0.75mg/kg在30分钟内输入(最大不超过50mg),0.5mg/kg在随后的60分钟内输入(最大不超过35mg)。辅助治疗：在溶栓治疗开始前必须尽快口服阿司匹林150～300mg,以后可减量为一次75～150mg,一日1次，长期服用。并推荐溶栓开始前肝素60U/kg(最大剂量4000U)静脉注射，继之每小时12U/kg(最大1000U)静脉滴注，至少48小时，监测APTT,调理肝素滴注速度，使APTT维持在50～75秒。据国内的临床研究，应用半量(50mg)rt-PA溶栓治疗可能降低严重出血(包括脑出血)发生率，但冠状动脉通畅率低于常规剂量，其方法如下：本品8mg静脉推注，42mg在90分钟内输入。阿司匹林及肝素的用法同常规治疗方案。

　　(2)肺栓塞国外推荐的用法为本品100mg在2小时内滴注，其中10mg在1～2分钟内静脉注射，90mg在2小时内静脉输注。溶栓以后当APTT值低于正常上限2倍时开始肝素静脉滴注，监测APTT,调整肝素剂量，使APTT维持在基础值的1.5～2.5倍。我国推荐50～100mg,在2小时内输入，肝素用法同前。

　　(3)缺血性脑卒中由于目前本品用于脑梗死尚处于探索性阶段，因此须在有经验的医师监督下谨慎选用，且严格掌握用药指征，应在急性脑梗死发病3小时内应用，超过6小时可增加颅内出血的危险。剂量不超过0.9mg/kg,先将总量的10%于2～5分钟内静脉注射，然后将剩余的90%于60～90分钟内静脉滴注。阿司匹林、肝素须在溶栓24小时之后才能使用。

(1)药效学    组织型纤溶酶原激活药为内皮细胞合成的一种内源性纤溶酶原激活药，其活性成分为糖蛋白，含526个氨基酸。现由基因重组技术制造，称为重组组织型纤溶酶原激活药(rt-PA)。rt-PA在无纤维蛋白存在时无活性，与纤维蛋白结合后该复合物与纤溶酶原有高度亲和性，从而在血栓表面激活纤溶酶原，使之转化为有活性的纤溶酶，而将血栓内的纤维蛋白溶解，成为纤维蛋白降解产物。其对循环中纤维蛋白原的影响较小，因此rt-PA为一选择性溶栓剂。由于rt-PA的纤维蛋白特异性，静脉注射100mg后4小时循环纤维蛋白原水平仅中等度降低至溶栓前水平的60%,通常在24小时后恢复至80%以上。纤溶酶原和ag-抗纤溶酶在用药4小时后分别减少至20%和35%,24小时增加至80%以上。

　　(2)药动学    rt-PA在血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢(血浆清除率550～680ml/min),其血浆半衰期为4～5分钟，用药后20分钟血浆中剩余药量少于总给药量的10%。

(1)最常见的不良反应为出血，包括表浅出血，如穿刺或损伤的血管部位的出血，以及内脏出血，如胃肠道、泌尿生殖道、腹膜后、中枢神经系统或实质性脏器出血。

　　(2)AMI成功的溶栓治疗，梗死相关动脉再通后可发生再灌注心律失常，可采用常规抗心律失常治疗。

　　(3)少数病例可引起血栓栓塞或胆固醇结晶栓塞，而导致相关器官的损害。

　　(4)极少数患者可发生恶心、呕吐、血压下降和发热，但这些反应也可能与心肌梗死本身有关。

本品不可用于有高危出血倾向者。

　　(1)目前或过去6个月中有显著的出血疾病。

　　(2)已知出血体质。

　　(3)口服抗凝血药，如华法林。

　　(4)显著的或是近期有严重的或危险的出血。

　　(5)已知有颅内出血史或疑有颅内出血、出血性卒中或不明起因的卒中。

　　(6)疑有蛛网膜下隙出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下隙出血状态。

　　(7)有中枢神经系统病变史或创伤史(如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术)。

　　(9)严重的未得到控制的高血压。

　　(10)细菌性心内膜炎或心包炎。

　　(11)急性胰腺炎。

　　(12)最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史。

　　(13)出血倾向的肿瘤。

　　(14)最近3个月内有严重的创伤或大手术。

　　(15)过去3～6个月中有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的病史，3小时内发生的缺血性脑卒中除外。

　　(16)缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间。

　　(17)开始治疗前神经功能缺陷轻微或症状迅速改善。

　　(18)经临床(NIHSS>25)和(或)影像学检查评定为严重脑卒中。

　　(19)脑卒中发作时伴随癫痫发作。

　　(20)48小时内曾使用肝素且凝血活酶时间高于实验室正常值上限。

　　(21)血小板计数低于100×10⁹/L。

　　(22)收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg,或需要强力(静脉内用药)治疗手段以控制血压在限制范围内。

　　(23)血糖低于50mg/100ml或高于400mg/100ml。

(1)老年人颅内出血的危险性增加，在应用本品前应权衡利弊后再决定是否应用。

　　(2)妊娠及哺乳时使用本品的经验非常有限，在患危及生命的严重疾病时是否应用，也需权衡利弊，决定是否应用。

　　(3)本品尚无在儿童应用的经验。

本品与华法林、血小板聚集抑制剂、肝素和其他影响凝血的药物合用，可增加出血的危险。但在溶栓治疗中本品需与阿司匹林和肝素联合应用(缺血性脑卒中除外),由于本品半衰期短、循环中纤维蛋白原降低较少，与肝素联合应用可降低再梗死发生率，但也轻度增加出血发生率，因此，必须严密监测APTT,调整肝素剂量。

注射用重组组织型纤溶酶原激活剂：(1)20mg;(2)50mg。

中华人民共和国药典临床用药须知：2015年版. 化学药和生物制品卷/国家药典委员会编.—北京：中国医药科技出版社，2017.9 ISBN 978-7-5067-9513-5