Tenecteplase(TNK-tPA)

用于急性ST段抬高心肌梗死(AMI)患者的溶栓治疗以降低病死率，本品应在发病后尽早应用。

(1)替奈普酶应由有溶栓经验的医生在具备监测设备的条件下使用，并于急性心肌梗死症状出现后尽快实施。应根据患者体重选择替奈普酶剂量，最大剂量为10000U(50mg替奈普酶),可依据表18-3配制药液和给药。所需药物剂量约在10秒左右由静脉注射完毕。　

表18-3  根据患者体重选择的替奈普酶剂量(国外资料)
患者体重（kg）	替奈普酶（U）	替奈普酶（ml）	配置液的相应体积(ml)
<60	6000	30	6
≥60～<70	7000	35	7
≥70～<80	8000	45	8
≥80～<90	9000	45	9
≥90	10000	50	10

　　(2)辅助治疗一旦确诊应尽早应用阿司匹林和肝素以阻断血栓形成。阿司匹林推荐的口服起始剂量为150～300mg,以后一日75～150mg(一般1日100mg)。肝素应根据体重调整剂量，持续应用至少48小时。体重≤67kg的患者肝素起始静脉负荷量不应超过4000U,维持量不应超过800U/h。体重>67kg者肝素起始静脉负荷量不应超过5000U,维持量不应超过1000U/h。对于正在接受肝素治疗的患者，不应给予起始静脉负荷量。调整输液速度以维持APTT在50～75秒之间(对照值的1.5～2.5倍)。

(1)药效学    替奈普酶是一种重组的具有纤维蛋白特异性的纤溶酶原激活剂，经对天然组织型纤溶酶原激活药(t-PA)蛋白的三个位点修饰后衍生而来。它结合于血栓(血凝块)中的纤维蛋白成分，选择性地将血栓结合的纤溶酶原转化为纤溶酶，后者能降解血栓中的纤维蛋白基质。与天然t-PA相比，替奈普酶对纤维蛋白具有更高度的特异性，而且更不易受内源性抑制药(PAI-1)的影响而失活。替奈普酶给药后剂量依赖性地消耗a₂-抗纤溶酶(纤维酶的抑制药),导致全身血浆纤溶酶升高，这与纤溶酶原活化的疗效一致。比较研究发现，受试者应用最大剂量(10000U,相当于50mg)导致的纤维蛋白原降低小于15%,纤溶酶原降低小于25%,而t-PA使纤维蛋白原和纤溶酶原降低约50%。治疗后30天时未检出临床相关的拉体。

　　(2)药动学    替奈普酶通过静脉给药，这一重组蛋白会激活纤溶酶原。替奈普酶结合于肝脏的特异性受体，分解为短肽后从血浆清除。和天然t-PA比较，替奈普酶与肝脏受体结合力下降，导致半衰期延长，因此可单次给药。急性心肌梗死患者静脉单剂量负荷量给药后，替奈普酶抗原表现为从血浆双相清除，在治疗剂量范围内不呈剂量依赖性清除。给药起始的快相清除半衰期为(24±5.5)(均数+/-SD)分钟，比天然t-PA长5倍，终末清除半衰期为(129±87)分钟，血浆清除率为(119±49)ml/min。体重增加会使替奈普酶清除率中度升高，年龄增加则使清除率轻度下降，女性的清除率普遍低于男性，这主要归因于女性的体重较轻。肾脏及肝脏功能不全对替奈普酶药代动力学的影响尚不明确，如何调整肝脏功能不全及严重肾脏功能不全患者的用药剂量经验有限，但动物实验表明肾功能不全并未影响替奈普酶的药代动力学特性。

(1)出血是常见的不良反应，主要表现为注射部位出血、胃肠道出血、泌尿生殖道出血和瘀斑。死亡及永久致残见于发生卒中(包括颅内出血)及其他严重出血的患者。发生严重出血，尤其是脑出血时，应立即停用肝素。出血前4小时使用肝素者需考虑使用鱼精蛋白进行中和，对于少数使用保守疗法无效的患者，可输注新鲜冰冻血浆和血小板，每次使用后应进行临床及实验室的再次评估。纤维蛋白原水平为1g/L时可输注冷凝蛋白。抗纤维蛋白溶解药可作为最后一种治疗选择。

　　(2)较少见过敏样反应(包括皮疹、风疹、支气管痉挛、喉头水肿)。

由于溶栓治疗会导致严重出血甚至脑出血，在下列情况下应禁忌溶栓治疗。

　　(1)活动性内脏出血(月经除外)。

　　(2)既往任何时间的出血性脑卒中和1年以内的缺血性脑卒中或脑血管事件(包括TIA)。

　　(3)颅内肿瘤。

　　(4)可疑主动脉夹层。

　　(5)入院时严重且不能控制的高血压(>170/110mmHg)或严重高血压病史。

　　(6)近期(1个月)内外伤(包括头部外伤)和大手术。

　　(7)创伤性或较长时间(>10分钟)心肺复苏。

　　(8)不能压迫的大血管穿刺。

　　(9)近期(2～4周)脏器出血史。

　　(10)活动性消化性溃疡。

　　(11)已知出血倾向或目前正在使用治疗剂量的抗凝剂。

　　(12)糖尿病合并视网膜病变。

　　(13)感染性心内膜炎、二尖瓣病变伴心房颤动且疑有左心房内血栓者。

　　(14)严重肝、肾功能障碍及进展性疾病。

　　(15)凝血功能障碍及出血性疾病。

　　(16)对替奈普酶活性成分及赋形剂过敏者。

(1)冠状动脉溶栓后可出现再灌注心律失常，对心动过缓和(或)室性心动过速进行抗心律失常治疗(必要时应用起搏器、除颤器)。

　　(2)妊娠及哺乳妇女用药缺乏妊娠期应用本品的试验，动物实验显示替奈普酶增加妊娠动物阴道出血危险，这可能源于胎盘出血及流产。因其能导致严重威胁生命的急症，如需使用，须谨慎权衡利弊。

未进行替奈普酶与急性心肌梗死常用药的相互作用的正式研究，但对入选I、Ⅱ和Ⅲ期临床试验的12000例患者资料分析结果并未发现本品与急性心肌梗死常用药物之间存在临床相关的相互作用。在替奈普酶治疗前、中或后应用影响凝血或血小板功能的药物(如噻氯匹定、氯吡格雷、低分子量肝素)会增加出血危险。

注射用替奈普酶：10000U(50mg)。

中华人民共和国药典临床用药须知：2015年版. 化学药和生物制品卷/国家药典委员会编.—北京：中国医药科技出版社，2017.9 ISBN 978-7-5067-9513-5