1.病因  血友病A又称FVⅢ缺乏症，是临床上最常见的遗传性出血性疾病。FVⅢ在循环中与vWF以复合物形式存在。前者被激活后参与FX的内源性激活；后者作为一种黏附分子参与血小板与受损血管内皮的黏附，并有稳定及保护FVⅢ的作用。

　　FVⅢ基因位于X染色体长臂末端(Xq28),当其因遗传或突变而出现缺陷时，人体不能合成足量的FVI,导致内源性途径凝血障碍及出血倾向的发生。

　　血友病B又称遗传性FIX缺乏症。FIX为一种单链糖蛋白，被FXIa等激活后参与内源性FX的激活。FIX基因位于X染色体长臂末端(Xq26-q27)。遗传或突变使之缺陷时，不能合成足够量的FIX,造成内源性途径凝血障碍及出血倾向。

　　2.遗传规律   血友病A、B均属X连锁隐性遗传性疾病。其遗传规律见图6-16-1。

　　1.出血  出血的轻重与血友病类型及相关因子缺乏程度有关。血友病A出血较重，血友病B则较轻。按血浆FVI:C的活性，可将血友病A分为3型：①重型：FV:C活性低于1%;②中型：FVI:C活性1%～5%;③轻型：FVⅢ:C活性6%～30%。

　　血友病的出血多为自发性或轻度外伤、小手术后(如拔牙、扁桃体切除)出血不止，且具备下列特征：①与生俱来，伴随终身；②常表现为软组织或深部肌肉内血肿；③负重关节如膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩(血友病关节)。

　　2.血肿压迫症状及体征  血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或淤血、水肿；口腔底部、咽后壁、喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息；压迫输尿管致排尿障碍；腹膜后出血可引起麻痹性肠梗阻。

1.血友病A

　　(1)临床表现：①男性病人，有或无家族史，有家族史者符合X连锁隐性遗传规律；②关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度损伤、小型手术后，易引起血肿及关节畸形。

　　(2)实验室检查：①出血时间、血小板计数及PT正常；②APTT延长；③FV:C水平明显低下；

　　④vWF:Ag正常。

　　2.血友病B

　　(1)临床表现：基本同血友病A,但程度较轻。

　　(2)实验室检查：①出血时间、血小板计数及PT正常；②APTT重型延长，轻型可正常；③FIX抗原及活性减低或缺乏。

　　1.筛选试验  出血时间、凝血酶原时间、血小板计数及血小板聚集功能正常，APTT延长，但APTT不能鉴别血友病的类型。

　　2.临床确诊试验  FⅧ活性测定辅以FⅧ:Ag测定和FIX活性测定辅以FIX:Ag测定可以确诊血友病A和血友病B,同时根据结果对血友病进行临床分型；同时应行vWF:Ag测定(血友病病人正常),可与血管性血友病鉴别。

　　3.基因诊断试验  建议对病人进行基因检测，以便确定致病基因，为同一家族中的携带者检测和产前诊断提供依据。

治疗原则是以替代治疗为主的综合治疗：①加强自我保护，预防损伤出血极为重要；②尽早有效地处理病人出血，避免并发症的发生和发展；③禁用阿司匹林、非甾体类抗炎药及其他可能干扰血小板聚集的药物；④家庭治疗及综合性血友病诊治中心的定期随访；⑤出血严重病人提倡预防治疗。

　　(一)一般治疗

　　止血处理。

　　(二)替代疗法

　　目前血友病的治疗仍以替代疗法为主，即补充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。主要制剂有基因重组的纯化FVⅢ、FVⅢ浓缩制剂、新鲜冷冻血浆、冷沉淀物(FV浓度较血浆高5～10倍)以及凝血酶原复合物等。

　　FVⅢ及FIX的半衰期分别为8～12小时及18～24小时，故补充FV需连续静脉滴注或每日2次；FIX每日1次即可。

　　FVⅢ及FIX剂量：每千克体重输注1UFVⅢ能使体内FVⅢ:C水平提高2%;每千克体重输注1UFIX能使体内FIX:C水平提高1%。最低止血要求FVⅢ:C或FIX水平达20%以上，出血严重或欲行中型以上手术者，应使FV或FIX活性水平达40%以上。

　　凝血因子的补充一般可采取下列公式计算：

　　FVⅢ剂量(U)=体重(kg)×所需提高的活性水平(%)÷2。FIX剂量(U)=体重(kg)×所需提高的活性水平(%)。

　　血友病病人反复输注血液制品后会产生FVⅢ或FIX抑制物，其发生率约为10%。通过检测病人血浆FVⅢ或FIX抑制物滴度可确定，主要通过免疫抑制治疗(包括糖皮质激素、静脉注射人免疫球蛋白等)及旁路治疗来改善出血，后者包括使用凝血酶原复合物及重组人活化因子VI(rhFVIa)。rFVIa具有很好的安全性，常用剂量是90μg/kg,每2~3小时静脉注射，直至出血停止。

　　(三)其他药物治疗

　　1.去氨加压素(desmopressin,DDAVP)  是一种半合成的抗利尿激素，可促进内皮细胞释放储存的vWF和FVI。常用剂量为0.3μg/kg,置于30~50ml生理盐水内快速滴入，每12小时1次。由于水潴留等，此药在幼儿慎用，2岁以下儿童禁用。

　　2.抗纤溶药物  通过保护已形成的纤维蛋白凝块不被溶解而发挥止血作用。常用的有氨基己酸和氨甲环酸等。泌尿系统出血时禁用。避免与凝血酶原复合物同时使用。

　　(四)家庭治疗

　　血友病病人的家庭治疗在国外已广泛应用。除有抗FVⅢ:C抗体、病情不稳定、小于3岁的患儿外，均可安排家庭治疗。血友病病人及其家属应接受有关疾病的病理、生理、诊断及治疗知识的教育，家庭治疗最初应在专业医师的指导下进行。除传授注射技术外，还包括血液病学、矫形外科、精神、心理学、物理治疗以及艾滋病和病毒性肝炎的预防知识等。

　　(五)外科治疗

　　有关节出血者应在替代治疗的同时，进行固定及理疗等处理。对反复关节出血而致关节强直及畸形的病人，可在补充足量FVⅢ或FIX的前提下，行关节成形或人工关节置换术。

　　(六)基因疗法

　　目前已有临床试验成功地将FVⅢ及FIX合成的正常基因，通过载体转导入人体，以纠正血友病的基因缺陷，生成具有生物活性的FVⅢ或FIX。

　　(七)预防

　　由于本病目前尚无根治方法，因此预防更为重要。血友病的出血多数与损伤有关，预防损伤是防止出血的重要措施之一，医务人员应向病人家属、学校、工作单位及本人介绍有关血友病出血的预防知识。对活动性出血的病人，应限制其活动范围和活动强度。一般血友病病人，应避免剧烈或易致损伤的活动、运动及工作，减少出血危险；建立遗传咨询，严格婚前检查、产前诊断是减少血友病发生的重要方法。