血脂异常（dyslipidemia）指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。血脂异常按照病因可分为继发性和原发性两大类。继发性血脂异常是指由于其他疾病所引起的血脂异常，主要有肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、脂肪萎缩症、多囊卵巢综合征等。继发性血脂异常者着重治疗引发血脂异常的基础疾病，经治疗基础疾病得到控制，血脂异常可随之被纠正。原发性血脂异常大部分是由于单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，另外，不良生活方式（如高能量、高脂、和高糖饮食、过度饮酒等）也是血脂异常的主要原因。血脂异常与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关，血脂异常与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素。

从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类（表2-6-14）。

注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；WHO：世界卫生组织。

（一）临床表现

　　1．黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变　由于脂质局部沉积所引起的黄色瘤较为常见，多见于眼睑周围扁平黄色瘤。角膜环出现于40岁以下者多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。

　　2．动脉粥样硬化　脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、脑血管病和周围血管病变。

　　严重的高胆固醇血症有时可出现游走性多关节炎。严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。

　　（二）实验室检查

　　1．血脂测定　测定前受试者处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和稳定体重，采集标本前受试者24小时内不进行剧烈身体活动，抽取空腹状态下（禁食约12小时）静脉血作为测定标本。

　　2．血脂水平分层标准　根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，中国人血脂水平分层标准见表2-6-15。

　　注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯。

　　3．血脂异常筛查　为了及时发现血脂异常，建议20~40岁成年人至少每5年测量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。

　　血脂检查的重点对象为：①有ASCVD病史者。②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。③有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者。④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

　　4．血脂异常时总体心血管整体危险评估　在进行危险评估时，已诊断ASCVD者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）。②1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C<4.9mmol/L（190mg/dl）且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层。不具有以上情况的个体，在考虑是否需要调脂治疗时，应按照图2-6-4的流程进行未来10年间ASCVD总体发病危险的评估。

　　图2-6-4ASCVD危险评估流程

　　注：*：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。1mmHg=0.133kPa。

临床应根据个体ASCVD危险程度，结合血脂水平进行全面评价，决定是否启动药物调脂治疗，并确定调脂治疗措施及血脂控制目标，此外，卫生经济学也是影响治疗决策的一个重要因素。

　　患者治疗前应测1次血脂。血清脂质异常在需治疗水平以上，需在2~4周复查血脂，如仍属异常即可明确诊断血脂异常。而后进行体格检查，特别要查明有无冠心病或周围动脉粥样硬化症，是否存在除血脂异常以外的其他冠心病危险因素，以便确定相应的调脂治疗措施，并将降低LDL-C作为首要目标。

　　（一）治疗性生活方式改变（TLC）

　　1．医学营养治疗为血脂异常治疗的基础，需长期坚持。根据患者血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。在满足每日必需营养和总能量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代；外源性高甘油三酯血症要求改为严格的低脂肪饮食，脂肪摄入量<30%总热量；内源性高甘油三酯血症要注意限制总热量及糖类，减轻体重，并增加多不饱和脂肪酸。建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总能量的10%。

　　2．增加有规律的体力活动，建议每周5~7天、每次30分钟中等强度代谢运动，减体重并保持合适的体重指数。

　　3．采取针对其他心血管病危险因素的措施，如戒烟、限盐、限制饮酒等。

　　（二）药物治疗

　　1．常用调脂药物

　　（1）他汀类：也称3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。主要降低TC、LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL，轻度升高HDL-C水平。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。所以，为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物。除阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均为晚上一次口服。他汀类副作用较轻，少数患者出现胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少严重者横纹肌溶解而致急性肾衰竭。如果应用他汀类后发生不良反应，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。

　　血脂康胶囊虽被归入调脂中药，但其调脂机制及不良反应与他汀类似。

　　（2）贝特类：亦称苯氧芳酸类。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有非诺贝特、苯扎贝特。主要副作用为胃肠道反应；少数出现一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高，如明显异常应及时停药。

　　（3）烟酸类：能使血清TG、VLDL-C降低，TC和LDL-C也降低，HDL-C轻度升高。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有烟酸、阿昔莫司。目前研究认为在他汀基础上联合烟酸与单用他汀相比无额外心血管保护作用。

　　（4）胆酸螯合剂：主要为碱性阴离子交换树脂。降低TC和LDL-C。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂考来烯胺、考来替哌。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血清TG>4.5mmol/L（400mg/dl）。

　　（5）胆固醇吸收抑制剂：作用于肠道，有效抑制胆固醇和植物固醇的吸收。主要制剂依折麦布，可降低血清LDL-C水平，与他汀类药物联合应用可进一步降低LDL-C水平，进一步减少心血管事件。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症，单药或与他汀类联合治疗。依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。

　　（6）其他调脂药

　　①普罗布考：可降低TC和LDL-C，而HDL-C也明显降低。适应证为高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。

　　②n-3脂肪酸制剂：n-3（ω-3）长链多不饱和脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）等，是海鱼油的主要成分。可降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。主要适用于高胆固醇血症，尤其是纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。常见不良反应为胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；极为少见的严重不良反应为Q-T间期延长。室性心律失常、Q-T间期延长、血钾过低者禁用。

　　③高纯度鱼油制剂：鱼油主要成分为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。主要用于治疗高TG血症。不良反应少见，发生率约2%~3%，包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。早期有临床研究显示高纯度鱼油制剂可降低心血管事件，但未被随后的临床试验证实。

　　2．调脂的目标

应根据ASCVD的不同危险程度，确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值，推荐将LDL-C降至某一切点（目标值），临床上应首选他汀类调脂药物。除积极干预胆固醇外，其他血脂异常是否也需要进行处理，尚缺乏相关临床试验获益的证据。血清TG的合适水平为<1.7mmol/L（150mg/dl）。当血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。若TG水平仅轻、中度升高［2.3~5.6mmol/L（200~500mg/dl）］，经他汀治疗后，如非HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂烟酸）。对于HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。不同危险人群开始调脂治疗的血脂水平及目标值见表2-6-16。

　　表2-6-16不同ASCVD危险人群降LDL-C/非HDL-C治疗达标值

　　注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇。

（1）在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量。建议每日摄入胆固醇小于300mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%。

　　（2）一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量的10%；而高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的7%，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的1%。

　　（3）脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。

　　（4）增加膳食纤维的摄入，含膳食纤维高的食物主要包括全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类。

　　（5）其他心血管危险因素处理：控制体重，戒烟，限酒；坚持规律的足够中等强度代谢运动，每天至少消耗200kcal热量。

　　随访监测及评估

　　1．改变生活方式治疗后3个月应复查血脂水平，如达到要求继续治疗；此后每6个月至1年复查1次；如持续达到要求，每年复查1次。

　　2．调脂药物治疗6周内复诊，询问患者有无肌痛、肌无力、乏力和发热等症状，复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。根据疗效结果及有无副作用及时调整用药。如达标，可每6~12个月复查1次。如开始治疗3~6个月仍不达标，则调整剂量或药物种类，或联合用药，6周内复查，达标后可逐步改为每6~12个月复查1次。