骨质疏松症是最为常见的骨代谢疾病，以骨强度下降和骨折风险增加为特征。该病可发生于任何年龄，尤以绝经后女性和老年男性更为常见，其导致的骨质疏松性骨折严重影响老年人的生活质量，甚至危及生命。骨质疏松症主要分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。前者又包括三类：Ⅰ型又称绝经后骨质疏松症，一般发生于女性绝经后5~10年；Ⅱ型即老年性骨质疏松症，通常指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚不清楚。随着我国快速进入老龄化社会，骨质疏松症发病率也显著增加。社区通常以Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症更为常见。

一、基本诊疗要点　

（一）病史体检

　　尽可能详尽地采集患者的临床资料，包括一般资料（年龄、性别、身高、体重等）、生活方式（包括职业、体力劳动、体育锻炼、户外活动、奶制品摄入量、抽烟饮酒等）、骨质疏松相关情况（骨痛及跌倒、骨折史，身高下降情况，钙剂、维生素D和抗骨质疏松药物服用史等）、既往史、月经生育史（包括哺乳次数、绝经时间、影响骨代谢的疾病或药物等）、家族骨质疏松或骨折史等。体检注意有无脊柱变形、椎体压痛等骨质疏松相关体征。

　　（二）生化指标及骨转换指标测定

　　①血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、Ⅰ型原胶原N端前肽（PINP）和Ⅰ型胶原C末端肽交联（CTX）、甲状旁腺激素（PTH）、25羟基维生素D（25OHD）、24小时尿钙、磷。若治疗方案更改，需每3个月复测1次，若病情相对稳定，可每半年至1年检测1次；②血常规、尿常规、肝肾功能：每年复测1次。如常规生化检查有明显异常，应进一步检查，以除外其他疾病。

　　（三）影像学检查

　　①DXA（双能X线吸收法）测定骨密度，每年检查1次；②胸腰椎X线侧位相：若患者出现腰背痛、身高下降等可疑椎体骨折相关症状，应及时予以检查。

　　（四）非药物治疗

　　①加强宣教：以社区为单位对骨质疏松基础知识进行宣传教育，强调维持骨骼健康的重要性及必要性，开展骨质疏松危险因素筛查，督促骨质疏松高危人群及患者改变不良的生活方式，适当增加日晒，避免跌倒及骨折发生；②运动指导：根据居民具体情况，制定个体化运动方案，以规律适宜的负重运动或抗阻运动为主。③康复训练：指导患者采取正确的姿势，进行康复锻炼，改善骨痛及不良步态，提高生活质量。④心理辅导：予以适当的心理疏导，向患者及家属解释骨质疏松的防治措施，消除患者的焦虑、恐惧心理，增强信心，坚持配合医疗活动。

　　二、诊断

　　1．骨质疏松症危险因素

骨质疏松症受多重因素的影响，包括遗传因素和环境因素等多个方面。

　　（1）不可控因素：种族（白种人和黄种人高于黑种人）、老龄化、绝经后女性、骨质疏松及脆性骨折家族史者，易患骨质疏松症。

　　（2）可控因素：①不良生活方式：营养不良、体力活动缺乏、吸烟、过量饮酒或过多饮用含咖啡因和碳酸的饮料、钙和维生素D缺乏、低体重等；②患有影响骨代谢的慢性疾病：胃肠道疾病、肝肾疾病、风湿免疫病、性腺功能减退症、慢性阻塞性肺病等；③使用影响骨代谢的药物：如糖皮质激素、过量甲状腺激素、抗癫痫药物、质子泵抑制剂、乳腺癌患者用芳香化酶抑制剂、前列腺癌患者用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）等。

　２．骨质疏松症的诊断

　　该病的诊断应建立在全面采集病史、详细的体格检查、必要的影像学检查及生化指标测定的基础之上，原发性骨质疏松的诊断需注意排除继发性骨质疏松症及其他影响骨代谢的疾病。

　　（1）骨密度测定：DXA测定骨密度是目前临床上应用最为广泛的骨密度评估方法，是骨质疏松症诊断的金标准，同时也在骨折风险评估及药物疗效监测方面发挥着举足轻重的作用。主要测量部位包括腰椎及股骨近端，如上述部位测定条件有限，可选择非优势侧桡骨远端1/3处。此外，定量CT（QCT）、外周定量CT（pQCT）及定量超声（QUS）可用作评估骨密度的辅助检查工具。

　　（2）胸腰椎侧位X线检查：脆性骨折是骨质疏松症最为严重的后果，而在临床上，许多发生椎体骨折的患者通常临床症状并不突出，因此建议在骨质疏松症骨折的危险人群中进行胸腰椎侧位X线检查以筛查有无椎体骨折的发生。

　　（3）生化指标测定：对于原发性骨质疏松症患者，血钙、磷和ALP水平通常在正常范围内。应完善血清骨转换指标以了解骨转换水平，包括成骨指标和破骨指标，分别反映骨形成及骨吸收水平，推荐分别以PINP和CTX作为骨形成和骨吸收标志物；此外，治疗期间应注意监测血钙和24小时尿钙水平，调整治疗方案，避免高钙血症和泌尿系结石的发生。

　　（4）诊断标准：符合下列两条之一，即可诊断骨质疏松症。

　　①基于DXA测定的骨密度：对于绝经后女性及50岁以上男性，与同性别同种族健康成年人骨峰值相比较计算T值，具体标准建议参照WHO推荐的诊断标准（表2-6-22）。

注：脆性骨折是指低能量或非暴力情况下发生的骨折，如小于站高的跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。

　　②基于脆性骨折：如椎体或髋部发生脆性骨折，可诊断骨质疏松症；如脆性骨折部位发生在肱骨近端、骨盆或前臂远端，而DXA测定的骨密度T值显示为低骨量，也可诊断骨质疏松症。

　　３．原发性骨质疏松症的鉴别诊断

在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除继发性骨质疏松症及其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊，需详细了解病史，评价可能导致骨质疏松症的各种病因及药物，酌情完善相关实验室及影像学检查。

（一）治疗目标

　　骨质疏松症的防治工作应贯穿始终，主要目标应包括促进成年期获得较为理想的峰值骨量；维持骨量，预防女性绝经和增龄所致的骨量丢失；避免跌倒及骨质疏松性骨折的发生。对于尚无骨质疏松但具有危险因素者，应尽量防止或延缓其发展为骨质疏松，并避免发生骨折；对于已明确诊断骨质疏松症且有脆性骨折史的患者，则应尽量避免新发骨折。

　　（二）生活方式干预

　　生活方式干预是骨质疏松症的预防及治疗骨质疏松症的基础措施，应贯穿于骨质疏松症防治的始终。

　　1．调整生活方式　戒烟限酒，避免饮用过量的咖啡及碳酸饮料，尽量避免应用影响骨代谢的药物。

　　2．增加日照　建议骨质疏松症患者适当增加日照，可在阳光充足的情况下，于每日11：00am~3：00pm之间将颜面及四肢皮肤暴露于阳光下15~30分钟，以增加皮肤合成维生素D。

　　3．适当运动　规律运动在骨质疏松的防治过程中具有举足轻重的地位，有助于改善机体灵活性、力量及平衡能力等，减少跌倒风险，也有助于增加骨密度。根据患者具体情况，应咨询临床医生，进行相关评估后选择个体化的运动方案。适合骨质疏松症患者的运动主要包括规律的负重运动及肌肉力量练习。

　　4．营养适当　骨质疏松症患者应注意加强营养、均衡膳食，建议饮食中富含钙、低盐，可每日饮用牛奶300ml或等量奶制品；保证适量的蛋白质摄入，推荐剂量为0.8~1.0g/kg。

　　5．钙剂和维生素D补充治疗　钙剂和维生素D是维持骨骼健康所需的基本原料，对于改善骨骼矿化及维持骨骼健康至关重要。①钙剂：2013版中国居民膳食营养素参考摄入量推荐成人每日元素钙摄入量为800mg,50岁以上人群则应适当增加至1000~1200mg/d。患者应尽量通过饮食摄入充足的钙，饮食不足时可额外予以钙剂补充。市场上钙剂种类繁多，其中以碳酸钙含钙量最高，且吸收率较高，最为常用。②维生素D：国人维生素D不足或缺乏的情况较为普遍，一方面可致继发性甲状旁腺功能亢进症，加重骨吸收，引发或加重骨质疏松症，另一方面也可影响抗骨质疏松药物的治疗效果，因此建议老年人血清25羟维生素D（25OHD）水平应维持在75nmol/L（30ng/ml）以上。推荐维生素D补充剂量为：成人400IU/d,65岁以上人群600IU/d，而骨质疏松症患者则应增加至800~1200IU/d。但值得注意的是，应避免单次大剂量补充维生素D，每日可耐受最高剂量为2000IU。

　　（三）抗骨质疏松药物治疗

　　1．适应证　对于以下情况的患者除基础治疗措施外，还应及时予以抗骨质疏松药物治疗：①有椎体或髋部脆性骨折史；②DXA测定腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3处骨密度T值≤-2.5；③骨量低下（-2.5®计算出未来10年髋部骨折发生风险≥3%或主要骨质疏松性骨折发生风险≥20%。

　　2．药物的选择　抗骨质疏松药物依据其作用机制可分为骨吸收抑制剂（包括双膦酸盐、绝经激素替代、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、RANKL抑制剂等）、骨形成促进剂（如PTH类似物）、其他种类药物（活性维生素D、维生素K2、锶盐等）及中药治疗。

　　（1）双膦酸盐：能够特异性结合到骨重建较为活跃的骨表面，抑制破骨细胞活性和功能，增加凋亡，从而抑制骨吸收，是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物。目前应用于防治骨质疏松症的双膦酸盐种类较多，包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸、依替膦酸二钠、氯膦酸二钠等，其中以口服的阿仑膦酸钠及静脉滴注的唑来膦酸最为常用，二者适应证及推荐剂量、用法如下。

　　①阿仑膦酸钠

　　•适应证：绝经后骨质疏松症，男性骨质疏松症。增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折的发生风险。

　　•用法：70mg/周或10mg/d，空腹口服，以200~300ml白水送服，服药后半小时内避免平卧，且期间避免服用任何食品或其他药物。

　　•禁忌证：禁用于肾功能不全（肌酐清除率<35ml/min）、功能性食管活动障碍、不能保持直立体位30分钟以上、对药物过敏者及孕妇和哺乳期妇女；胃十二指肠溃疡及返流性食管炎患者应慎用。

　　•不良反应：最为常见的是消化道症状，表现为上腹部不适、反酸、烧心等。

　　②唑来膦

　　•适应证：绝经后骨质疏松症，男性骨质疏松症。增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折的发生风险。

　　•用法：5mg静脉滴注，每年1次（用药前充分水化，静脉滴注时间>15分钟）。

　　•禁忌证：禁用于肾功能不全（肌酐清除率<35ml/min）、对药物过敏者及孕妇和哺乳期妇女。

　　•不良反应：可出现一过性发热、骨痛、肌痛等流感样症状，多在3日内缓解，必要时可予以非甾体类解热镇痛抗炎药。部分患者可出现麻木感、手足搐搦等低钙血症表现，建议用药前予以补充适量的钙剂及维生素D。

　　（2）绝经激素替代治疗（MHT）：包括雌激素替代（ET）和雌孕激素补充（EPT），能抑制骨转换、减少骨量丢失，降低椎体、非椎体和髋部骨折的发生风险，是防治骨质疏松症的有效措施。

　　•适应证：围绝经期和绝经后女性，尤其是有潮热、出汗等围绝经期症状、泌尿生殖道萎缩及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女。增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折的发生风险，改善围绝经期症状。

　　•用法：MHT的治疗方案、剂量、制剂选择及治疗周期等应据患者具体情况制定个体化治疗方案。

　　•禁忌证：绝对禁用于雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、活动性肝病及结缔组织病。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者应酌情慎用。

　　•不良反应：雌激素依赖性肿瘤发生风险增加；轻度增加血栓风险；大剂量应用可能引起水钠储溜、体质量增加。

　　（3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：在不同靶组织中与雌激素受体结合后导致受体空间构象发生改变，因而在不同组织中发挥类似或拮抗雌激素的作用。在骨骼，发挥雌激素样作用，增加骨密度，降低骨折风险，而在乳腺和子宫，则拮抗雌激素作用，并不增加子宫及乳腺肿瘤的发生风险。目前常用制剂为雷洛昔芬。

　　•适应证：绝经后骨质疏松症的防治。增加骨密度，降低椎体骨折发生风险。

　　•用法：口服，60mg/d。

　　•禁忌证：禁用于静脉血栓栓塞性疾病、肝功能减退、严重肾功能不全者、不明原因子宫出血者，有子宫内膜癌症状和体征者。

　　•不良反应：静脉栓塞风险增加；少数患者服药后可出现潮热、下肢痉挛等不适。

　　（4）降钙素：抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量，从而抑制骨吸收，另一突出特点为可以明显缓解骨痛。目前临床上常用的降钙素制剂包括鲑降钙素和鳗鱼降钙素（依降钙素）。二者各自适应证及用法如下。

　　①鲑降钙素

　　•适应证：预防因突然制动引起的急性骨丢失和由于骨质溶解、骨质减少引起的骨痛，以及其他药物治疗无效的骨质疏松症。增加椎体和髋部骨密度，降低椎体骨折风险。

　　•用法：200IU鼻喷，每日或隔日；50IU/100IU皮下或肌内注射，每日1次。

　　•禁忌证：禁用于对本品过敏者。

　　•不良反应：较为少见，部分患者用药后可出现面部潮红、恶心等不适。

　　此外，长期（≥6个月）应用鲑降钙素可能与恶性肿瘤风险增加相关，因此不建议连续应用该药超过3个月。

　　②依降钙素

　　•适应证：治疗骨质疏松症和骨质疏松症引起的疼痛。增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折风险。

　　•用法：肌内注射，20U，每周1次或10U，每周2次。

　　•禁忌证及不良反应同鲑降钙素。

　　（5）核因子Kappa-B受体活化因子配体（RANKL）抑制剂：抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成及功能，从而抑制骨吸收，增加患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体及髋部骨折发生风险。但该药目前在国内还并未批准上市。

　　（6）甲状旁腺素类似物（PTHa）：促进骨形成，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险。目前国内已经上市的剂型为特立帕肽。

　　•适应证：有骨折高风险的绝经后骨质疏松症，国外批准用于有骨折高风险的男性骨质疏松症。

　　•用法：20μg皮下注射，每日1次。

　　•禁忌证：禁用于妊娠和哺乳期妇女，18岁以下和骨骺未闭合的青少年，严重肾功能不全，合并畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、恶性肿瘤骨转移及高钙血症、不明原因ALP升高者。

　　•不良反应：临床上常见的不良反应为恶心、头痛和眩晕；少数患者用药后可有一过性血钙浓度升高，通常可在24小时内降至基线水平，因此应注意治疗期间监测血钙水平。

　　值得注意的是，该药治疗时间不建议超过24个月，停药后必须继以抗骨吸收药物，以维持骨密度。

　　（7）活性维生素D及其类似物：主要包括1α-羟维生素D3（α-骨化醇）和1,25-双羟维生素D3（骨化三醇）。

　　•适应证：绝经后及老年性骨质疏松症；更适用于老年人、肾功能减退及1α-羟化酶活性缺乏者。

　　•用法：α-骨化醇0.25~1.0μg/d，口服；骨化三醇0.25~0.5μg/d，口服。

　　•禁忌证：禁忌于高钙血症者。

　　•不良反应：治疗期间可出现血钙和尿钙水平升高，应予以密切监测，肾结石患者应慎用。

　　（8）维生素K类：四烯甲苯醌是维生素K2的同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸形成过程中发挥重要作用，后者为骨钙素发挥作用所必需，因而可以促进骨形成，并在一定程度上抑制骨吸收。

　　•适应证：提高骨质疏松症患者的骨量。

　　•用法：口服，每次15mg，每日3次。

　　•禁忌证：禁用于同时服用华法林的患者。

　　•不良反应：主要包括消化道症状、皮肤瘙痒等。

　　（9）锶盐：雷奈酸锶具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，降低椎体和非椎体骨折发生风险。

　　•适应证：绝经后骨质疏松症。

　　•用法：口服，每次2g，睡前服用。

　　•禁忌证：禁用于确诊的心脑血管脏病、未控制的高血压、严重肾功能不全者，治疗中出现心脑血管或外周血管疾病，应及时停药。

　　（10）中药治疗：中药治疗以改善症状为主，CFDA批准有改善骨质疏松症候的中药成分包括骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。

1．积极倡导健康的生活方式，戒烟限酒、增加日晒、规律运动等。针对骨质疏松高危人群（即未患骨质疏松症但具有危险因素者），加强骨质疏松的健康教育，予以生活方式干预，防治或延缓其发展为骨质疏松，并避免其发生骨折。

　　2．针对已经明确诊断为骨质疏松症的患者，应规范治疗，长期坚持随诊观察，避免跌倒及骨折的发生。对于已有脆性骨折史的患者，则应尽量避免再次发生新的骨折。