痴呆（dementia）是指各种原因导致脑功能障碍引起的获得性认知功能缺损综合征。以智能减退为主要特征，可伴有不同程度的情感、人格和精神行为异常，导致患者日常生活、社会交往以及工作能力受损。增龄、易感基因、低教育、高血压、肥胖症、听力丧失、抑郁症、心脑血管病等是致病的高危因素。我国65岁以上人群中老年期痴呆患病率为5.56%。痴呆的防治强调早发现、早诊断、早治疗以及多模式、多靶点的全程干预和管理。

　　根据临床需求不同，痴呆分类方式也各不相同。

　　1．根据病因分类　第一类，原发神经系统疾病导致的痴呆，包括神经变性病性痴呆、血管性痴呆、感染性痴呆、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等；第二类，神经系统以外疾病导致的痴呆，包括系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏等）和中毒性痴呆（如酒精中毒、药物慢性中毒等）；第三类，同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆，包括艾滋病（艾滋病痴呆综合征）、梅毒、肝豆状核变性等。

　　临床上应用更多的是根据是否变性病分类。①第一类：变性病性痴呆，包括：阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease,AD）、路易体痴呆（dementiawithlewybody,DLB）、帕金森病性痴呆（Parkinsondiseasewithdementia,PDD）、额颞叶变性痴呆（frontotemporallobardegeneration,FTLD）；②第二类：非变性病性痴呆，包括：血管性痴呆（vasculardementia,VaD），正常压力性脑积水以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆。

　　2．根据病变部位分类　可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆和其他痴呆。皮质性痴呆包括阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease,AD）和额颞叶变性（额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等）；皮质下痴呆类型较多，如锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病；其他痴呆还包括脑外伤后和硬膜下血肿及蛛网膜下隙出血后痴呆等。

　　3．根据发病及进展速度分类　快速进展型痴呆（rapidlyprogressivedementias,RPD）是指在数天、数周（急性）或数月（亚急性）发展为痴呆的情况。其病因归结为"VITAMINS"，分别代表血管性（vascular）、感染性（infectious）、中毒和代谢性（toxic-metabolic）、自身免疫性（autoimmune）、转移癌／肿瘤（metastases-neoplasm）、医源性／先天性代谢缺陷（iatrogenic/inbornerrorofmetabolism）、神经变性病（neurodegenerative）以及系统性／癫痫（systemic/seizures）引起的痴呆。人类免疫缺陷病毒（HIV）和克-雅病（Creutfeldt-Jakobdisease,CJD）也可导致的快速进展型痴呆。

（一）诊断的基本原则

　　总的来讲应遵循下列三个步骤。

　　1．确定是否为痴呆　既往认知、智能正常的情况下，获得性地发生了认知功能下降或精神行为异常，其程度足以损害患者的日常生活、社会交往以及工作能力时方可考虑诊断痴呆，还必须符合痴呆的定义和诊断标准。

　　2．确定痴呆类型　即明确病因。病因诊断建立在详细、完整的病史采集、全面的体格检查基础上，然后再据此选择合适的辅助检查，最后进行综合评估判断。

　　3．确定痴呆程度　根据临床表现、日常生活能力受损程度、认知功能评估情况综合后方可得出结论。量表评定中临床痴呆评定量表（clinicaldementiaratingscales,CDR）或总体衰退量表（GlobalDeteriorationScale,GDS）可用以确定痴呆程度。

　　（二）诊断要点

　　1．临床表现　认知功能下降（包括记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析和解决问题能力中至少一项，应有神经心理评估的客观证据支持）。

　　人格、精神行为和举止改变（包括淡漠、焦虑抑郁、激越、脱抑制、幻觉、妄想等）。日常生活、社会交往以及工作能力受损。

　　2．辅助检查

　　（1）神经心理学评估：简易精神状态检查（MMSE），蒙特利尔认知评估（MoCA），临床痴呆评定量表（clinicaldementiaratingscales,CDR）或总体衰退量表（globaldeteriorationscale,GDS）、神经精神症状问卷（NPI），日常生活能力量表（ADL）。有条件者应进一步对各个认知域的损害选用相应的神经心理学量表进行详细评估。

　　（2）影像学检查：在完善结构影像学（头颅CT、MRI）基础上，PET（包括18F-FDG、11C-PIB）或SPECT检查有助于痴呆的诊断和鉴别诊断。不推荐常规行SPECT和PET检查，但对临床诊断和鉴别诊断有困难者进行SPECT和PET检查可提高诊断准确率。结构影像学可帮助除外占位性病变，了解脑部病变性质、部位和程度。阿尔茨海默病可见脑室扩大，脑沟裂深、宽，皮层萎缩，尤其是海马、颞叶内侧萎缩。血管性痴呆可见多发性脑梗死或关键部位梗死灶、脑小血管病表现以及出血性病灶。

　　（3）实验室检查：血常规（全血细胞计数和分类计数）、血电解质、生化检查、甲状腺功能检查（TSH）、维生素B12水平、梅毒的血清学等检查和尿常规。

　　（三）诊断标准

　　1．临床诊断AD可根据1984年NINCDS-ADRDA或2011版NIA-AA提出的AD诊断标准进行诊断。有条件进行AD分子影像检查和脑脊液检测时，可根据2011版NIA-AA或2014版IWG-2诊断标准进行诊断。强调对不典型AD的识别。

　　2．血管性痴呆（VaD）诊断标准常用的诊断标准有4个：DSM-IV标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心（ADDTC）标准、美国神经病学、语言障碍和卒中、老年性痴呆和相关疾病学会（NINDS-AIREN）标准。4个标准都包括三个方面：①首先符合痴呆的标准；②有脑血管病变的证据；③痴呆和脑血管病之间有因果关系。推荐采用中国2011年血管性认知障碍诊断标准或2014年Vas-cog发布的VaD或血管性认知障碍的诊断标准进行诊断。

　　3．FTLD（frontotemporallobardegeneration）应进行分型诊断，包括行为变异性额颞叶痴呆（behaviouralvariantFTD,bvFTD）、语义性痴呆（semanticdementia,SD）和进行性非流利性失语（progressivenonfluentaphasia,PNFA）。推荐bvFTD采用2011年Roscovsky等修订的诊断标准。SD和PNFA推荐采用2011年Gorno-Tempini等的分类诊断标准。

　　4．DLB诊断推荐使用2017年国际路易体痴呆工作组标准。

　　5．PDD诊断推荐使用2007年国际运动障碍学会PDD诊断标准或2011年中国PDD诊断指南标准。

　　6．其他痴呆类型诊断推荐使用相应的国际通用标准。

　　（四）鉴别诊断

　　应与非痴呆性疾病和痴呆性疾病进行鉴别。

　　1．谵妄　起病较急，常由系统性疾病引起，表现为注意力不集中，意识水平波动，定向力障碍常见，可有幻觉。病程波动，夜间加重。通常存在可逆性的病因。

　　2．抑郁症　抑郁心境突出，对各种事物缺乏兴趣和愉快感，自责、自罪或无用感；食欲减退、体重减轻；睡眠障碍（失眠或过度睡眠），活动减少、易疲劳、精力、体力下降；思维难以集中；优柔寡断。病史有情感症状，神经心理测试提示抑郁评分高而认知功能相对较好，抗抑郁治疗有效。

　　3．AD（Alzheimer'sdisease）　记忆障碍为突出的症状，情景记忆障碍为特征；逐渐进展出现言语、视空间能力、定向力受损；失语、失用；后期出现步态障碍等锥体外系症状；精神行为症状通常出现于病程中晚期。影像学提示不同程度脑萎缩，以顶叶、颞叶内侧、海马萎缩为主。

　　4．VaD（Vasculardementia）　多有卒中病史或血管危险因素和动脉硬化伴发疾病。认知障碍发生在卒中事件后3个月内；突然发生，呈阶梯状进展；局灶性神经系统体征；小血管病变所致痴呆无明确卒中病史、起病缓慢、进行性加重，步态障碍、排尿障碍突出。认知测试提示以注意力、执行能力损害为主，而记忆力相对保留较好，支持血管性痴呆。影像学可见多发梗死或出血灶或关键部位梗死或出血以及小血管病证据。Hachinski缺血量表有助于鉴别诊断。

　　5．代谢性疾病或感染性疾病　所致痴呆原发病表现，实验室检查多可提供原发病的证据（如甲状腺功能低下、维生素B12缺乏、肝肾功能障碍及梅毒、艾滋病血清学阳性等）。

（一）非药物治疗

　　1．控制危险因素　包括心脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、肥胖等）、治疗抑郁、改善并纠正听力下降等；合理饮食：推荐地中海饮食、均衡饮食；健康的生活方式：规律有氧运动、改善睡眠、保持良好的心态、多参加社会交往、从事爱好、学习新知识等。

　　2．病因治疗　对于病因明确的痴呆，如脑血管疾病、感染性疾病、正常脑压脑积水、颅内占位、维生素B12缺乏、甲状腺功能低下等，应积极针对病因治疗，智能可全部或部分恢复。

　　（二）药物治疗

　　明确诊断痴呆患者可选用胆碱酯酶抑制剂治疗；明确诊断中重度痴呆患者可选用美金刚或美金刚与盐酸多奈哌齐、卡巴拉汀联合应用；对于出现明显精神行为症状的重度患者，尤其推荐胆碱酯酶抑制剂与美金刚联合应用。

　　1．胆碱酯酶抑制剂　存在明确的量效关系，剂量增高，疗效增加，但容易出现不良反应。几种不同的胆碱酯酶抑制剂，因其作用机制、药物活性均存在差异，因此，当一种药物不能耐受或疗效不佳时，可相互转换使用。

　　（1）盐酸多奈哌齐：用法用量为起始剂量5mg,1次／日，服用4周后可增至10mg,1次／日，晚上睡前服用。

　　（2）卡巴拉汀：用法用量为起始剂量为1.5mg,2次／日；服用至少4周以后如耐受良好，可将剂量增至3mg,2次／日；服用至少4周以后如耐受良好，可逐渐增加剂量至4.5mg，直至6mg,2次／日。

　　2．兴奋性谷氨酸能受体拮抗剂　盐酸美金刚：最大剂量为20mg/d，起始剂量5mg,1次／日，晨服；第2周增加至每次5mg,2次／日；第3周早10mg，下午服5mg；第4周开始服用推荐的维持剂量每次10mg,2次／日。

　　3．其他药物　银杏叶提取物（EGb761）对AD、多发梗死性痴呆、轻度认知功能障碍，可改善患者认知功能、日常生活能力及痴呆相关症状。鼠尾草提取物、尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦或奥拉西坦、维生素E等可作为协同用药，但目前循证医学证据尚不充足。

　　（三）社区康复

　　有条件情况下进行认知刺激和康复训练。认知刺激和康复训练的内容、方法正在逐渐丰富、完善和多元化，并已取得良好效果。运动治疗价值也得到广泛关注和认可。

　　（四）精神行为症状的治疗

　　痴呆患者出现精神行为异常时，应首选非药物治疗，采用改善生活环境，加强护理，关心、爱护患者，减缓焦虑抑郁情绪；及时发现并解除躯体不适症状等措施；加强改善认知功能药物，必要时使用抗精神症状药物。精神药物的使用原则：①评估用药的必要性，权衡用药的利弊，谨慎调整剂量；②坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物副作用，选择合适药物；③低起始剂量，缓慢增量，直至症状改善。④精神症状首选非典型抗精神病药，例如利培酮、奥氮平、思瑞康等；改善抑郁症状首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类抗抑郁药，例如西酞普兰、舍曲林等；存在焦虑症状者若应用SSRIs类效果不佳，可选择苯二氮䓬类药物。