临床上，传统概念认为心功能不全患者均有器官淤血症状，因而统称为充血性心力衰竭。新近研究将心功能不全分为有症状和无症状两个阶段，前者有心室功能障碍证据(如左心室射血分数降低),但无典型充血性心力衰竭症状、心功能尚属纽约心脏学会分级的Ⅰ级，为有症状心力衰竭的前期，如不及时有效治疗，迟早会发展成有症状心功能不全。依据临床不同表现，本病可分为急性心功能不全、慢性心功能不全、代偿性心功能不全、失代偿性心功能不全以及收缩性心功能不全和舒张性心功能不全等。本书主要从急慢性心功能不全的角度进行论述。

1.急性心功能不全临床表现的经典体征为：①晕厥。②休克。③急性肺水肿。④心搏骤停。应注意病因分析和鉴别诊断。如晕厥时，心律、心率无明显过缓、过速、不齐或暂停，且无引起急性心功能不全的基础疾病者，应排除心源性休克；排除支气管哮喘、化学或物理因素肺水肿等。⑤超声心动图等有助于本病诊断

　　2.慢性心功能不全临床表现    慢性心功能不全亦称慢性心力衰竭，是各种疾病因素所致心脏病的终末阶段。主要临床表现是“充血”,其次是周围组织血流灌注不足。主要体征为原发性心脏病体征，有左心室扩大、交替脉、肺部啰音、胸腔积液等左侧心力衰竭表现。右侧心力衰竭常继发于左侧心力衰竭，除有前述体征外，尚有心脏扩大、静脉充盈、肝大和压痛、下垂性水肿、胸腔积液、腹水、心包积液、发绀，晚期患者可有明显营养不良、消瘦甚至恶病质。实验检查为静脉压增高。血清胆红素和丙氨酸氨基转移酶可略增高，轻度蛋白尿，尿中有少量通明顺粒或颗粒管型和少量红细胞，可有轻度氮质血症。视具体条件，可选择性进行心电图、负荷试验、X线、超声心动图、核素显影检查结果、联合症状和心功能客观指标分级等，有助于诊断。

1.急性心功能不全①首先对病因进行相应处理。晕厥发生于心脏排血受阻者，经卧位或胸膝位休息、保暖和给氧后常可缓解。由房室瓣口血栓或肿瘤阻塞致发作时，改变体位可能使阻塞减轻或发作中止由严重心律失常引起者，应迅速控制心律失常。彻底治疗在于去除病因，如手术解除流出道梗阻、血栓，切除肿瘤、处理动脉夹层、控制心律失常等。②控制心源性休克参阅冠心病章节“心肌梗死”。③急性肺水肿治疗原则：降低左心房压和(或)左心室充盈压，增加左心室搏出量，减少循环血量，减少肺泡内液体渗入，保证和促进气体交换，去除诱因，具体措施为：取坐位或半卧位给氧、镇静(静脉注射3~5mg吗啡)，舌下或静脉滴注硝酸甘油(需确定收缩压在100mmHg以上)，静脉滴注硝酸甘油起始量为10μg/min，在监测血压下每5min增加5~10μg/min，直至症状缓解或收缩压下降至90mmHg或以下；继续以有效剂量维持滴注，病情稳定后逐渐减量至停用，不可突然停止滴注，以免症状反跳。病情需要时可静脉注射呋塞米20～40mg，或依他尼酸50mg(用50%葡萄糖液稀释)。辅助用药参考：静脉注射氨茶0.25g(以50%葡萄糖40ml稀释，15～20min注完)；或对1周内未用过地高辛者首次量毛花苷C 0.4～0.6mg，地高辛0.5～0.75mg；1周内用过地高辛者宜从小剂量开始。对高血压性心脏病引起的肺水肿，可静脉滴注硝普钠，从15~20μg/min开始，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解，或收缩压降至100mmHg或以下，有效剂量维持至病情稳定，以后逐渐减量至停用。但不宜长期用硝普钠，以免氰化物或硫氰酸盐中毒。或用酚要拉明0.1~1mg/min静脉滴注，但应防心动过速。或乌拉地尔25~100mg加入5%~10%葡萄糖注射液中，根据病情，按0.4~2mg/min滴注。尚可选用尼卡地平0.5~6μg/(kg·min)，根据病情选用，调节静脉给药滴注速度。对伴有低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺2~10μg/(kg·min)，保持收缩压在100mmHg，再进行扩张血管药物治疗。此外，在必要时可在签署知情同意书后，静脉穿刺放血300~500ml，用于上述治疗无效的肺水肿患者，尤其是大量快速输或输血所致的肺水肿患者。透析疗法也是有效的辅助措施之一

　　2.慢性心功能不全①参阅“慢性充血性心力衰竭防治措施与用药”。②用药参考与简介：目前仍以强心苷和利尿药为主，但磷酸二酯酶抑制药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药等的研发和临床应用，使心功能不全的患者疗效和生活质量大为改善。

　　强心苷类    为正性肌力药物之一，以洋地黄类为代表，慢效药为洋地黄毒苷，中效药有地高辛(FDA确认有效药)、甲地高辛，速效药有去乙酰毛花苷、毒毛花苷K、毛花苷C、铃羊毒苷、黄夹苷等，能增强心肌收缩力，增加心搏出量。各种强心苷的作用基本相似。但有强弱、快慢、久暂不同，个体差异很大，故用法用量应个体化，依据病情变化灵活调整剂量，有条件时可依据血药浓度监测指导用药。

　　非苷类强心药    主要为磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农、米力农Z、匹莫苯、维司力农、依诺昔酮等，他们兼有正性肌力作用和血管扩张作用，能降低心脏前后负荷，改善心功能，其中匹莫苯和维司力农尚兼有增加收缩力对钙敏感作用，可避免或缓解心律失常和细胞损伤。

　　血管扩张药    主要有血管紧张素转换酶抑制药如贝拉普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利、咪达普利、培哚普利、西拉普利等；α受体阻滞药如酚妥拉明、哌唑嗪、特拉唑嗪、可乐定、乌拉地尔等和直接松弛血管平滑肌的药物如硝普钠，硝酸酯类如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等以及肼屈嗪等，均能扩张容量血管和阻力血管，降低心脏前后负荷，使心搏量增加，改善血液循环和氧代谢。

　　利尿药    有噻嗪类和氯噻酮如氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、美托拉宗、环戊噻嗪)，袢利尿药(呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米)及保钾利尿药(如螺内酯、氨苯蝶啶、同米洛利))三类，均通过利尿而减少血容量，从而降低心脏前负荷，改善心功能。当出现利尿药抵抗时，可用以下方法克服：①静脉给子利尿药如呋塞米持续静滴(1~5mg/h)；②2种或2种以上利尿药联用③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺2~5ug/(kg·min)。利尿药剂量太小可引起体液潴留，过量又可致体液减少，应权衡利弊，防止电解质失衡。