心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，疼痛主要部位在胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解、消失。多见于40岁以上男性，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。

1.典型的心绞痛发作是突然发生于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或室息性疼痛，也可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢内侧，达左环指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，常迫使患者立即停止活动，皮肤冷或出现冷汗。疼痛持续1~5min，很少超过15min。若即时休息或舌下含服硝酸甘油片或中药麝香保心丸、速效救心丸，在1-2min内(很少超过5min)可缓解。常在体力劳动、情绪激动、受寒、他食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。

　　不典型心绞痛的疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，可放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，有的患者疼痛感觉轻微，或仅有左前胸闷胀感等。

　　2.心绞痛分型世界卫生组织(WHO)和国际心脏病学会联合会“缺血性心脏病的命名和诊断标准”对心绞痛的分型如下

　　(1)劳力性心绞痛    ①稳定型劳力性心绞痛；②初发型劳力性心绞痛；③恶化型劳力性心绞痛。也有学者将本型称为劳累性心绞痛。由运动或劳累等致心肌需氧量增加而诱发心绞痛。

　　(2)自发性心绞痛    ①卧位型心绞痛；②变异型心绞痛；③中间型心绞痛；④梗死后心绞痛。本型心绞痛持续时间较长，且不易为硝酸甘油所缓解。

　　(3)混合性心绞痛    前述两种心绞痛同时存在。多因冠状动脉的病变使冠状动脉血流储备固定减少，同时又发生短暂的冠脉供血不足，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现，且较多见。

　　近年，临床的“不稳定型心绞痛”，是指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态，包括了除劳累(力)性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。其病理基础是在原有动脉粥样硬化病变的基础上发生冠状动脉内膜下出血、粥样硬化斑块破裂、血小板和纤维蛋白凝集、冠状动脉痉挛以及远端小血管栓塞等。临床表现为急性或亚急性心肌供氧减少所致的急性冠脉综合征。

　　根据劳累(力)时发生心绞痛的情况，有的学者将心绞痛不稳定型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，或根据临床环境分为A、B、C级(Braunwald分级);本书为了广大读者便于理解而分为4级。

　　Ⅰ级：日常活动无症状，但在日常活动中从事较重的体力活动时，如平地小步跑、快速或持重物上三楼、上陡坡等引发心绞痛。

　　Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动。如常速步行1.5~2km、上三楼、上坡等即引发心绞痛。

　　Ⅲ级：日常活动明显受限。比较轻微的体力活动，如常速步行0.5~1km，上二楼、上小坡等即引发心绞痛。

　　Ⅳ级：轻微体力活动，如室内缓行即引起心绞痛，重症患者在休息时亦发生心绞痛。

　　3.诊断要点根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因引起的心绞痛可明确诊断。发作时心电图以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置(变异型心电图ST段抬高)。冠脉造影、血管内超声显像可显示管壁的病变、冠状动脉血管镜检查等有助于明确诊断。

　　不稳定型心绞痛发作时心电图有一过性ST段偏移和(或)T波倒置；如果心电图变化持续12h以上，则提示发生无ST段抬高性心肌梗死。组织坏死的非特异性指标不同于心肌梗死，如无白细胞升高、发热，心肌酶可无异常增高，心肌蛋白T或I及C反应蛋白升高是协助诊断和提示预后较差的指标。

1.注意饮食调养    ①合理膳食原则：控制热量，保持理想体重；减少每日胆固醇的摄取；减少猪、牛、羊、禽类油脂及内脏的摄入量，增加植物油(菜油、花生油、芝麻油、豆油、玉米油、葵花籽油等)摄入量，使每日总热量控制在30%以内；保证必需的无机盐、碘、锌、硒、铁等微量元素供给；多食蔬菜、水果，供给各种充足的维生素；提倡多食鱼类或豆制食品，供给必需的蛋白质；忌烟酒和高脂肪、高胆固醇食物；以植物油作为菜看的烹调油；饮食宜清淡，低盐少钠。②食物选择：可多食用脱脂奶和低脂类奶制品、豆制食品；可随意进食的食物，如各种谷类，尤其是粗粮、豆类制品、蔬菜(洋葱、大蒜、菜花、苜蓿、木耳、海带、香菇、紫菜等保护性食物)以及冬瓜、萝卜、绿豆芽、扁豆、生山楂、水果、茶叶等；适当进食的食物，如瘦猪肉、牛肉、禽肉(去油、去皮)、鱼类、海产品、蛋类；少食或忌食动物脂肪、肥肉、动物脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子、软体动物及贝壳类动物、糖、酒、烟、巧克力等。③食疗药膳：可食用海带黄豆汤、芹菜大枣汤、荷香山楂汤、酸菊汤、蜂蜜玉米羹、果菜粥、海带粥、葛粉粥、紫皮大蒜粥、薤葱粥(糊)、红枣首乌粥、柠檬蜜饮(茶)等。

　　2.稳定型心绞痛的一般治疗    发作时立刻停止活动，一般患者在休息后即可消除。平时应尽量避免各种诱发因素，如过度的体力活动情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。注意前述的饮食调养，避免过饱，油腻饮食，禁烟酒；调节日常生活与工作量，自我调节心理，减轻精神负担；适量活动以不发生胸痛症状为度，积极正确地防治高血压病、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进症等相关疾病。对症用药。

　　3.不稳定型心绞痛的一般防治    不稳定型心绞痛是严重的、具有潜在危险性的疾病，随时有发展为急性心肌梗死的可能，宜住院并立即进行抗心肌缺血治疗，患者应立即卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持环境安静，可用小剂量的镇静药或抗焦虑药，约50%患者可减轻或缓解静息时心绞痛。疼痛发作期或有发绀者应吸入纯氧，维持血氧饱和度在90%以上。积极治疗可能引起心肌耗氧量一过性增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进症、贫血、心律失常和原有心力衰竭的加重。控制肺部感染、急性胃肠功能紊乱、严重心律失常等。可连续监测心电图、多次测定血清心肌酶CK-MB和肌钙蛋白，以排除急性心肌梗死。

　　4.临床用药参考    较重的发作，可应用起效迅速的硝酸酯类制剂。这类药物除扩张冠状动脉、降低阻力、增加血流量外，还可扩张周围血管而减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌需氧，从而缓解心绞痛。

　　心绞痛发作时用药可选用硝酸酯类制剂，如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇(消心痛)、单硝酸异山梨醇、亚硝酸异戊酯等。

　　缓解期除注意前述的饮食和心理调养外，可选用长效的抗心绞痛药物，以防止心绞痛发作，可单独选用，也可交替应用或联合应用下列药物，如硝酸酯类制剂硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨醇；β受体阻滞药普蔡洛尔(心得安)、美托洛尔、比索洛尔；钙通道阻滞药维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(心痛定)，地尔硫草(恬尔心)、氨氧地平(络活喜、压士达、施慧达)、非洛地平(波依定)等，以及中药对症治疗。

　　治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞药的疗效最好。此类药物可与硝酸酯类同服，其中硝苯地平还可与β受体阻滞药同服，但维拉帕米(异搏定)或地尔硫草(硫氮唑酮、恬尔心、合心爽)与β受体阻滞药合用可能有过度抑制心脏的危险，停用本类药物时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛，以上各类药物的临床应用举例如下。

　　(1)硝酸酯制剂

　　硝酸甘油    治疗或预防心绞痛，也可作为扩张血管药用于治疗充血性心力衰蝎；注射剂可用于治疗高血压。防治心绞痛可用0.3~0.6(或0.25~0.5)mg片剂，于舌下含化，可迅速为唾液溶解而吸收，1~2min即开始起作用，约0.5h后作用消失，对92%的患者有效，其中76%在3min内见效。延迟见效、完全无效时提示患者并无冠心病，或患冠心病很严重，也可能是药物失效或未溶解，如属后者，可嘱患者嚼碎后继续含化。此外，长期反复应用可产生耐药性而降效，停用10d以上可恢复疗效。临床应用的剂型还有静脉注射剂、敷贴剂、气雾剂和口颊片，应在有丰富临床经验的专科医师、药师指导下对症用药。不良反应有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降；因此第一次用药时，患者应取平卧位，必要时吸氧。

　　硝酸异山梨酯(二硝酸异山梨醇酯，消心痛)    治疗和预防各型心绞痛，也用于治疗对洋地黄毒苷或利尿药效果不满意的充血性心力衰竭患者。可用5～10mg，于舌下含化，2~5min见效，作用持续2~3h。患者宜取平卧位或坐位、立位。此外，尚有缓释片(20mg，40mg/片)、乳膏剂(10g:1.5g)、注射剂(5ml:5mg；10ml:10mg；50ml:50mg)和气雾剂(12.5g:0.125g)。气雾剂直接喷入口腔，每次1.25mg，1min见效。其余剂型应遵医嘱用。

　　单硝酸异山梨酯    预防和治疗心绞痛；与洋地黄和(或)利尿药合用治疗慢性心力衰竭。口服片剂，1次20mg，2～3次/d；严重病例可用40mg，2~3次/d。胶囊剂1次10~20mg，2次/d，缓释胶囊50mg，缓释片剂60mg，每日早饭后1次。由于个体化反应不同，需个体化调整剂量，患青光眼、颅内压增高、低血压者不宜选用本类药物注射剂控制滴速，应遵医嘱。

　　亚硝酸异戊酯    为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓶0.2ml，作用快而短。使用时用纱布或手巾包裹折断(或敲碎)，立即盖于鼻孔处吸入。10~15s内开始起效，几分钟后作用消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压作用更明显，应慎用。现临床上已很少应用。

　　戊四硝酯    口服，10~30mg，3~4次/d；服后1~1.5h起作用，持续缓解心绞痛时间长达4~5h。

　　(2)β受体阻滞药    包括普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔、美托洛尔(倍他乐克)、阿普洛尔、氧烯洛尔、吲哚洛尔、纳多洛尔等。此类药物能减弱心肌收缩力，减慢心率，降低动脉压，减弱交感神经兴奋，使心肌的耗氧量减少，故适用于劳力(累)性或交感神经兴奋面诱发的心绞痛，对由冠状动脉痉挛所致的心绞痛，可能在β受体阻滞后α受体作用相对增强而有所不利。可选用以下药物。

　　普萘洛尔    兼有α受体阻滞作用。口服5~10mg，3~4次/d，可根据患者病情逐渐增加剂量，有时可用到100~200mg/d。

　　美托洛尔    口服12.5~25mg/次，2次/d。

阿替洛尔    口服12.5~25mg/次，2次/d。

　　醋丁洛尔(醋丁酰心安)    每日可口服200~400mg，分2~3次服用。

　　比索洛尔    亦名康可，口服2.5~10mg，1次/d。

噻利洛尔(Celiprolol，噻利心安)    每日口服1次200~400mg。

吲哚洛尔    首次口服 5mg，3 次/d；可逐步的情增至60mg/d。

纳多洛尔    又名康加多尔，每日口服1次40~80mg。

　　β受体阻滞药可与硝酸酯类合用，但要注意：①二者呈协同作用初始剂量宜偏小，以免引起直立性低血压；②停用β受体阻滞药应逐步减量，以免突然停用而诱发心肌梗死；③支气管哮喘及心动过缓者不宜用；④剂量应逐渐增加到发挥最大疗效，但应注意个体差异。

　　(3)钙通道阻滞药    亦称钙拮抗药，包括硝苯地平及其他二氢毗啶类药，维拉帕米及其衍生物、地尔硫草等。此类药物具有扩张血管、解除痉挛、减低心肌收缩力，有些也减慢心律(率)，故上述两种治疗机制兼而有之，适用于治疗各型心绞痛。常用制剂如下。

　　维拉帕米(异搏定)    口服，80mg/次，3次/d；或缓释剂240mg/d。不良反应可有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、心电图P-R间期延长、血压下降等。重症可用25%～50%葡萄糖注射液20ml稀释维拉帕米5～10mg缓慢静脉注射，心电图连续监护，遵医嘱用。

　　硝苯地平(心痛定)    用于高血压、心绞痛，包括冠状动脉痉李所致的心绞痛和变异型心绞痛、冠状动脉阻塞所致的典型心绞痛或劳力性心绞痛。成人常用量：①片剂口服，开始1次10mg，3次/d，每周或2周内调整剂量至最大疗效而能耐受的剂量。住院治疗患者可每隔4~6h增加1次，1次10mg。若按症状的发生次数和严重程度作为衡量疗效的标准，则剂量调整可以在3d内完成，但必须严密观察监护成人单剂量最大为30mg，1日总剂量不超过120mg。②缓释片口服，10~20mg，2次/d.③控释片口服，30~60mg，1次/d。不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。

　　与硝苯地平同类的制剂有尼卡地平、尼群地平、非洛地平(波依定)、氨氯地平(络活喜、压士达、施慧达)、拉西地平等。对需要长时期用药的患者，目前推荐用控释剂、缓释剂或长效制剂。

　　盐酸地尔硫䓬(硫氮䓬酮、恬尔心、合心)    治疗心绞痛和高血压，包括冠状动脉痉挛所致的心绞痛、静息型心绞痛或变异型心绞痛，或冠状动脉阻塞所致的劳力性心绞痛。亦可用于治疗快速性室上性心律失常，静脉注射可用于控制心房颤动的心室事；亦可用于治疗肥厚型心肌病。成人常用量：口服初始量30mg，3~4次/d，餐前或临睡前服，合理平均剂量范围为60～360mg/d。缓释片30~120mg/次，2次/d；或120～480mg，1次/d，用于控制稳定型心绞痛。需静脉注射给药的患者应遵医嘱，心电图监护。副作用有头痛、头晕、失眠等。

　　治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞药的疗效最好。上述该类药物可与硝酸酯类同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞药同服，但维拉帕米或地尔硫草与β受体阻滞药合用时则有过度抑制心脏的风险。停用本类药物时也宜逐渐减量，然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。

　　(4)冠状动脉扩张药因有“冠状动脉窃流”现象，双嘧达莫(潘生丁)已不单独应用，目前仍在应用的有：①吗多明1～2mg，2~3次/d。不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。②胺碘酮100~200mg，3次/d；也用于治疗快速性心律失常，不良反应有胃肠道反应药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等。③罂果碱30~60mg，3次/d等，但此药有成瘾性，不宜久服。

　　(5)抗血小板药物

　　阿司匹林    可抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集，防止血栓形成，同时也通过抑制TXA，的形成，抑制TXA，所致的血管痉挛。成人口服50～100mg/d，最大剂量150mg/d，消化性溃疡病患者忌用。

　　双嘧达莫    主要利用其抗血小板聚集作用，与阿司匹林合用用于短暂性脑缺血发作(TIA)和缺血性脑卒中患者预防脑卒中发作(二级预防)、冠心病的治疗。一般口服50mg，3次/d。可使血小板内环磷酸腺苷增高，抑制钙离子活性，但本药不宜静脉注射，以免出现“冠脉窃流”，反面使心肌缺血加重引起心绞痛。可试用银杏达莫制剂，

　　噻氯匹定(力抗栓)    通过二磷腺苷(ADP)受体抑制血小板内钙离子活性，并抑制血小板之间的纤维蛋白原桥的形成。一般口服250mg，1~2次/d。

　　氯吡格雷    作用机制同噻氯匹定，首次剂量300mg。然后75mg/d；或遵医嘱。年龄超过75岁时，不使用负荷剂量。

　　芬氟咪唑    抑制TXA₂合成酶，一般口服50mg，2次/d。

西洛他唑    磷酸二酯酶抑制药，一般口服50～100mg，2次/d。 

　　(6)代谢类药物

　　曲美他嗪(万爽力)    心绞痛发作的预防性治疗，单用或与其他药物合用治疗稳定型心绞痛有效。它通过改善缺血心肌的代谢起作用，无血流动力学影响；亦可用于眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗，成人常用量：口服20mg，每日3餐时各服1次。

　　(7)调脂药物    在治疗冠状动脉粥样硬化中起重要作用。用法用量参见“动脉粥样硬化”。

　　(8)中药治疗    常用“活血化瘀”法(常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金；中成药如复方丹参、脑心通等)；“芳香温通”法(常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等):“祛痰通络”法(如通心络等)。

　　丹芎通脉颗粒    有活血理气、滋补肾阴的功能，治胸痹诸证(冠心病)，适用于冠心病心绞痛，气滞血瘀兼肾阴不足，症见胸闷、胸痛、心悸、头晕、失眠、耳鸣、腰膝酸软。一般口服5g/次，3次/d，4周为1个疗程。

　　5.根据患者病情，在一般对症治疗和药物治疗无效时，在患者同意的情况下，可考虑介入治疗、外科治疗以及运动锻炼疗法等。