心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，或冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重持久性的缺血缺氧而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清肌酶活力增高及进行性心电图变化，可并发各种心律失常、休克或心力衰竭，是临床较常见的危重病症。

　　心肌梗死在春、冬季发病多见，与气候寒冷、气温变化有关，可在安静或睡眠时发病，以清晨6时至午间12时发病常见。约有一半患者能查明诱因，如剧烈运动、过重体力劳动、创伤、情绪激动、精神紧张或饱餐、急性失血、出血性休克、感染性休克。主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、发热、心动过速等引起心肌耗氧量增加均为本病诱因。变异型心绞痛患者反复发作的冠状动脉痉李，也可发展成心肌梗死。

1.心肌梗死分类Forre-ster等对心肌梗死血流动力学分级和临床进行对照，分为四类。

　　Ⅰ类：无肺淤血，无周图灌注不足；肺楔嵌压和心排血指数正常。

　　Ⅱ类：单有肺淤血，肺楔嵌压增高>18mmHg(2.39kPa)。

　　Ⅲ类：单有周围灌注不足；肺楔压正常，心排血指数降低[<2.2L/(min·m²)]。这类主要与血容量不足或心动过缓有关，可见于右室梗死。

　　Ⅳ类：合并有肺淤血和周围灌注不足；肺楔压>18mmHg(2.39kPa)，心排血指数降低[<2.21L/(min·m²)]，病情严重。

　　2.先兆按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要在急性期，部分患者可有以下先兆。

　　突然发生或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛，且持续时间较以往长，诱因不明显，含服硝酸甘油疗效差。心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗死的先兆，亦称梗死前心绞痛。若此时心电图ST段一过性明显拾高或压低，T波倒置或增高，更应警惕近期发生心肌梗死的可能。及时积极治疗，有可能使部分患者避免发生心肌梗死。

　　3.全身症状①疼痛休息或含服硝酸甘油多不缓解，有烦躁、出汗、恐惧、濒死感等；②发热多在疼痛发生后24～48h出现，体温约38℃，很少超过39℃，持续约1周；③约1/3患者有胃肠道症状(恶心、呕吐、上腹胀、呃逆)；④75%～95%患者心律失常；⑤低血压和休克：⑥心力衰竭等。⑦有相应的体征。

　　4.实验室检查①发病1周内白细胞计数至(10～20)×10⁹/L，中性粒细胞多在75%～90%，嗜酸粒细胞减少或消失；②红细胞沉降率增快；③血肌钙蛋白T增高(>0.06ng/ml)，肌钙蛋白Ⅰ亦增高(>3.1ng/ml)，均在发病后3h增高，并分别持续10～14d和7～10d。④血清酶(CK、CK-MB、LDH等)可在24~48h内增高等。选择性冠状动脉造影可明确病变情况。

　　5.根据典型的临床表现，特征性心电图改变。血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变，三项中具备两项即可确诊。鉴别诊断应排除心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层等。

1.饮食调养同心绞痛。冠心病患者长期口服阿司匹林等抗血小板药和他汀类调脂药物，有预防心肌梗死和(或)再梗死的作用。普及有关心肌梗死的知识，可使患者及其家属及早意识到本病的危害，避免延误就诊。

　　2.及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理，以保护和堆持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者转危为安，并能保持尽可能多的有功能的心肌。就地处理包括吸氧、监测(暂时少搬动)、对症急救、监护和休息等，待病情稳定容许转送时，迅速转送医院继续治疗。

　　3.入院后的治疗①卧床休息；②镇痛；③心肌再灌注抗栓(尿激酶或链激酶100万~150万U，0.5~1h滴完)；④治疗心律失常、休克、心力衰竭等并发症；⑤对症选用极化液疗法、右旋糖酐40液静滴、肝素静滴或口服华法林，或应用β受体阻滞药、钙通道阻滞药以及血管繁张素转换酶抑制药等；或中医康复治疗：⑥吸氧，在最初2~3d内，间断或持续地通过鼻导管吸氧：①康复治疗，出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影，有助于选择进一步的治疗措施和安排康复治疗。后者可由专科医师指导，根据患者的心脏功能和体力情况安排合适的运动，如散步、快步行走或慢跑、骑车、体操(健身操)、太极拳等，以促进体力恢复。

　　4.治疗心肌梗死用药参考

　　镇痛：用盐酸哌替啶注射液50mg或100mg肌内注射，亦可用盐酸吗啡注射液5～10mg皮下注射，每4～6h可重复应用，最好与硫酸阿托品注射液(0.5mg皮下或肌内注射)合用。疼痛较轻者可用器粟碱30~60mg肌内注射。亦可试用硝酸甘油0.3mg或二硝酸异山梨醇5~10mg舌下含服。中药可用苏冰滴丸、麝香保心丸、丹芎通脉颗粒、速效数心丸含化或口服，或复方丹参注射液、生脉注射液10~20ml加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。

　　心肌再灌注：尽早进行冠状动脉内溶栓或经静脉药物溶栓以恢复心肌血液灌注，挽救濒死的心肌或缩小心肌梗死的范围，保护心室功能并消除疼痛。静脉溶栓适应证：①心肌梗死发病≤12h；②相邻两个肢导联ST段抬高≥0.05mV或胸导联≥0.1mV；③年龄≤75岁，而无近期活动性出血、脑卒中，出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压(≥180/110mmHg)和严重肝肾功能障碍等禁忌证者。静脉溶栓药可选用尿激酶或链激酶100万~150万U，先用灭菌注射用水适量溶解，然后落于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液50~100ml中静脉滴注，在0.5~1h内滴完。应用溶栓药前0.5h，可先肌内注射异丙嗪25mg，静脉注射地塞米松2.5～5mg或氯化可的松25～50mg。可预防出血储向、感冒样寒战、发热等不良反应发生。溶栓药尚可选用阿替普酶。

　　极化液疗法；氧化钾1.5g，普通胰岛素8U(对合并有高血压患者有时还可加25%硫酸镁10ml)加入10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，1~2次/d.7~14d为1个疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收输减少心律失常。

　　以下药物可对症酌情选用

　　右旋糖酐40注射液    用于冠心病心肌梗死和脑血栓患者应壤慢静脉滴注，通常每日或隔日1次，7～14次为1个疗程。

　　阿司匹林    用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛未服过阿司匹林者，起始剂量为150~300mg/d，以使其尽快发挥抗血小板作用，以后减量至75～150mg/d；或遵医嘱。

　　硫酸氯吡格雷    用于新近心肌梗死、缺血性脑卒中和确诊为外周动脉病患者，口服本品75mg，1次/d。

　　西洛他唑    治疗由动脉粥样硬化等所致慢性动脉闭塞症，成人口服50～100mg，2次/d，年轻患者可根据病情适当增加剂量。

　　中成药如丹芎通脉颗粒、复方丹参滴丸、速效救心丸、乐脉颗粒等可对症选用，辅助治疗

　　附：溶栓再通判断指标

　　直接指征：冠状动脉造影分级(TIMI)如下。

　　TIMI 0级：梗死前冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。

　　TIMI 1级：少量对比剂通过血管完全阻塞处，但远端冠状动脉不显影。

　　TIMI 2级：梗死相关冠状动脉完全显影但与正常血管相比血流较缓慢。

　　TIMI 3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。

　　TIMI分级达到2、3级者表明血管再通，但2级者通而不畅。

　　间接指征：①心电图抬高的ST段于2h内回降>50%；②胸痛于2h内基本消失；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB峰值提前出现在发病14h以内。具备上述四项中两项或以上者，考虑再通；但第②和第③两项组合不能被判定为再通。

　　5.外科手术    ①经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和支架置人术；②外科冠状动脉旁路移植手术。

　　6.对症选用中成药   如心安宁片、灯盏花素制剂，保心丸、冠苏合滴丸(胶囊)、速效救心丸、黄芪生脉饮等。

　　7.心肌梗死后的心律失常用药参考

　　心律失常在临床上分为实性心律失常、逸搏和逸搏心律期前缩、异位快速性心律失常和心脏传导异常等。本节主要简述室性心律失常、缓慢性窦性心律失常、快速性室上性心律失常、心脏停搏的用药参考。

　　(1)室性心律失常    对急性心肌梗死常规用利多卡因预防性治疗尚有争议，有人主张小剂量快速静脉注射利多卡因，总量200～250mg以预防室性心律失常。频繁的室性期前收缩或室性心动过速时建议：①利多卡因50~100mg静脉注射(必要时可在5~10min后重复给药)，缓解后改为静脉滴注，1~3mg/min维持(利多卡因100mg加入5%葡萄糖注射液100ml中混匀后滴注，1~3ml/min)。病情稳定后可改为口服美西律(慢心律)150~200mg，每6～8h1次维持用药。②胺碘酮首剂75~150mg，稀释于20ml生理盐水中，于10min内注人；如有效则继续以1.0mg/min维持静脉滴注，于6h后改为0.5mg/min，总量<1200mg/d；静脉用药2～3d后改为口服胺碘酮，口服负荷剂量为600~800mg/d，7d后改为100～400mg/d维持治疗。③索他洛尔静脉注射首剂用1~1.5mg/kg，以5%葡萄糖注射液稀释为20ml，于15min内注入，疗效不明显时可再注射1剂(1.5mg/kg)，然后改用口服，剂量为160~640mg/d。④药物无效时应尽早应用同步直流电复律。发生心室颤动时，应立即进行非同步直流电除颤(一般300J)；无电除颤条件时，应立即胸外心脏按压和口对口人工呼吸，心脏内注射利多卡因100~200mg，并施行其他心脏复苏处理。⑤安装除颤器，人工心脏起搏器。

　　(2)缓慢性窦性心律失常    可用阿托品0.5～1mg肌内注射或静脉注射；伴有低血压者可用异丙肾上腺素(应警惕该药引起新的药物性心律失常)。药物无效时，可考虑安装人工心脏起搏器。中成药如黄芪注射液、参附注射液、丹芎通脉颗粒、益心复脉颗粒、稳心颗粒、益心通脉颗粒、参麦制剂等对心律失常有一定效果。

　　(3)房室传导阻滞    二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞QRS波增宽者；二度或三度房室传导阻滞出现过心室停搏；三度房室传导阻滞心律<50次/min，伴有明显低血压或心力衰蝎，经药物治疗效果差；二度或三度房室传导阻滞合并频发室性心律失常：急性心肌梗死后2~3周进展为三度房室传导阻滞或阻滞部位在希氏束以下者应安装永久性起搏器。

　　(4)快速性室上性心律失常    可选用β受体阻滞药(如阿替洛尔倍他洛尔等)、洋地黄类(如地高辛)、维拉帕米(异搏定)、胺碘酮等药物治疗。药物无效时才考虑电复律或安装人工心脏起搏器。

　　(5)心脏停搏    立即做胸外心脏按压和人工呼吸，心腔内注射肾上腺素、异丙肾上腺素、乳酸钠和阿托品等心脏复苏处理。

　　8.控制休克用药参考

　　(1)补充血容量    如中心静脉压低，在5~10cmH₂O之间，肺楔嵌压在6~12mmHg以下，心排血量低，提示血容量不足，可输注右旋糖酐40或5%～10%葡萄糖注射液，输液后如中心静脉压上升>18cmH₂O，肺楔嵌压>15～18mmHg，则应停止。

　　(2)应用升压药 补充血容量，血压仍不升，而肺楔嵌压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可选用以下血管收缩药。

　　多巴胺    用于抗休克的血管活性药及改善心脑循环药。以本品10~30mg加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注；也可和间羟胺0.5~5mg同时滴注。

　　多巴酚丁胺    以20～25mg溶于5%葡萄糖注射液100ml中，以2.5~10pg/(kg·min)的剂量静脉滴注，作用与多巴胺相类似，但增加心排血量的作用较强，增快心率的作用较轻，无明显扩张肾小管的作用。

　　间羟胺    又名阿拉明。以5～10mg肌内注射；或10~30mg加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。本品对长期服用胍乙啶或利舍平的患者疗效不佳。

　　去甲肾上腺素    作用与间羟胺相同，但较快、较强而较短暂，对长期用胍乙啶或利舍平者仍有效。以0.5~1mg(1~2mg重酒石酸盐)加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注。本品渗出血管外易引起局部损伤及坏死，如同时加入2.5～5mg酚妥拉明可减轻局部血管收缩的作用

　　(3)应用血管扩张药    经上述处理，血压仍不升，而肺楔嵌压增高，心排血量低，或周围血管显著收缩，以致四肢厥冷，并有发绀时，在血流动力学严密监测下谨慎选用以下药物。

　　硝酸甘油    以50~100ng/min静滴；或二硝酸异山梨酯每次2.5~10mg，舌下含服或30~100pg/min静滴；或硝普钠15~400ggmin静滴；或酚妥拉明0.25~1mg/min静滴等。滴速应以患者能耐受为宜。

　　(4)中药治疗    可用四逆汤、独参汤、参附汤(注射液)、生脉饮或注射液，在急救时有效。

　　(5)其他抗休克治疗    包括纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂，以及主动脉内球囊反搏术(IABP)等。为挽救生命且具备条件时，及时施行腔内冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植手术

　　9.治疗心力衰竭用药参考    主要是治疗左心室衰竭，以应用吗啡或哌替啶(度冷丁)与利尿药为主。减轻左心负荷可选用血管扩张药或用多巴酚丁胺10pg/(kg·min)静脉滴注治疗等。血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)贝拉普利(洛汀新)、雷米普利(瑞泰)、西拉普利(一平苏、抑平舒)、福辛普利(蒙诺)、培哚普利(雅施达)等能够减轻心力衰竭，阻止症状恶化，减少对利尿药及正性肌力药的需求，应尽早应用。加用β受体阻滞药如阿替洛尔、美托洛尔(倍他乐克)等可以明显改善临床症状，血流动力学异常和提高运动耐量，提高患者远期生存率，心肌梗死发生后24h内，应尽量避免使用洋地黄制剂，有右心梗死的患者，应慎用利尿药。

　　10.其他对症治疗    ①抗血小板治疗，如选用阿司匹林(50～100mg/d)，或氯吡格雷(初始剂量300mg，以后75mg/d维持)。②肝素的应用必须遵医嘱[每12h皮下注射7500U；静脉推注用药为70U/kg，然后15U/(kg·h)]。③应用血管紧张素转换酶抑制药(ACED)宜从小剂量开始，除外禁忌证。④调脂降脂药物可稳定斑块，改善内皮细胞功能，建议应早期应用，如辛伐他汀20~40mg/d，或普伐他汀10~40mg/d，或氟伐他汀20～40mg/d，或阿托伐他汀10～80mg/d，而瑞舒伐他汀可致肌痛；西立伐他汀因发生横纹肌溶解症致死病例较多，应禁止使用。⑤改良极化液疗法：主要成分为氯化钾1.5g，胰岛素8U加人10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，1~2次/d，1~2周为1疗程；有高血压病者在上述溶液中加入硫酸镁1~2.5g，最大剂量为5g，但不主张常规补镁治疗；此外，尚可联用促进心肌代谢的药物，如维生素C 3~4g，辅酶A 50~100U，肌苷酸钠200~600mg，细胞色素C30mg，维生素B₆50~100mg等加入5%或10%葡萄糖液500ml中缓慢静脉滴注，1次/d，2周为1疗程；辅酶Q₁₀150～300mg分次口服，1，6-二磷酸果糖10g稀释后静脉滴注，15min滴完，2次/d，疗程1周，⑥右旋糖酐40或羟乙基淀粉250~500ml静脉滴注，1次/d，2周为1疗程，可减轻红细胞聚集，降低血液黏稠度，有助于改善微循环灌注⑦对症治疗并发症。⑧恢复期对症处理。⑨右心室梗死对症处理。⑩急性非Q波型和非ST段抬高型心肌梗死对症处理。