支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘），是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的呼气气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。

　　哮喘是一种较为常见的慢性气道疾病，近年来其发病率逐年上升。在我国，由于该疾病知晓率及就诊率低、治疗不规范、患者依从性差等原因，致使哮喘患者的症状控制率低，哮喘总体控制水平极不理想。

（一）临床表现

　　1．症状　发作性喘息、气急、呼吸困难，伴或不伴有胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发。症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染及运动有关。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

　　2．体格检查　发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长，但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时哮鸣音可不出现。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀或意识模糊。

　　（二）主要实验室检查和其他辅助检查

　　1．血常规、痰液嗜酸性粒细胞检查　多数患者外周血及／或诱导痰中嗜酸性粒细胞计数增高，且与哮喘症状相关。

　　2．动脉血气分析　哮喘急性发作时可出现低氧血症，可伴过度通气（PaCO₂降低、呼吸性碱中毒）。病情进一步发展可有PaCO₂升高，此时提示病情严重。

　　3．呼吸功能检查　（气流受限的客观检查）临床上常常以下列检查来判断有无可逆性气流受限，即气道高反应性。

　　（1）支气管舒张试验：吸入β₂受体激动剂后一秒用力呼气容积（FEV₁）增加12%以上，且FEV₁绝对值增加大于200ml为阳性。

　　（2）呼气峰流速（PEF）：平均每日昼夜变异率（至少连续7天每日PEF昼夜变异率之和／7）>10%，为阳性；或PEF周变异率［（2周内最高PEF值-最低PEF值）／（2周内最高PEF值+最低PEF值）×1/2］>20%，为阳性。

　　（3）支气管激发试验阳性。

　　4．胸部X线检查（胸片或胸部CT）　两肺过度通气状态，透亮度增加；同时注意有无肺不张、气胸或肺炎等并发症的存在。

　　（三）诊断标准

　　1．典型哮喘的诊断标　准符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

　　2．不典型哮喘的诊断标准　临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。

　　（1）咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。

　　（2）胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。

　　（3）隐匿性哮喘：指无反复发作喘息气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%~58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。

　　（四）哮喘的分期

　　根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

　　1．急性发作期　哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。哮喘发作多数发生在既往已确诊的患者，也可为首发表现。大多数情况与接触过敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染诱发及控制性药物依从性差有关，但也有少数患者无明确的诱因。严重发作也可发生于轻度和控制良好的哮喘患者。病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

　　2．慢性持续期　指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、咳嗽、胸闷等症状，肺通气功能下降。

　　3．临床缓解期　指患者无喘息、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。

　　（五）哮喘的分级

　　1．严重程度的分级　初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级（表2-2-2）。

　　表2-2-2哮喘病情严重程度的分级

　　根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更实用。轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者；中度哮喘：经过第3级治疗能达到完全控制者；重度哮喘：需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者。

　　2．哮喘急性发作时的分级（表2-2-3）　哮喘急性发作时程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效地紧急治疗。

　　表2-2-3哮喘急性发作时的分级

（六）鉴别诊断

　　1．左心衰竭引起的喘息样呼吸困难　患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。　

　　2．慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）　多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。值得注意的是慢阻肺也可与哮喘合并同时存在。

1．治疗目标

哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。经过适当的治疗和管理，绝大多数哮喘患者能够达到这一目标。

　　支气管哮喘（以下简称哮喘）的管理目标是达到疾病的总体控制，包括控制疾病的当前症状和降低疾病的未来风险。

　　2．脱离变应原

脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。特别对于有特异性体质的患者，消除或尽可能避免接触诱发哮喘的因素。如屋尘螨、花粉、动物皮毛，可引起过敏的食物、药物等，对职业性哮喘患者，应脱离该职业环境。

　　3．慢性持续期药物治疗

治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。控制药物是指需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素、全身性激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物。缓解药物又称急救药物，这些药在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。

　　（1）糖皮质激素：糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的核心药物。吸入性糖皮质激素（ICS）局部抗炎作用强，所需剂量较小，全身不良反应少。常用吸入药物有倍氯米松（beclomethasone,BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入1周以上方能生效。根据哮喘病情，吸入剂量（BDP或等效量其他皮质激素）在轻度持续者一般200~500μg/d，中度持续者一般500~1000μg/d，重度持续者一般>1000μg/d，（不宜超过2000μg/d）（氟替卡松剂量减半）。吸药后用清水漱口以减轻口咽局部反应和胃肠吸收。

　　口服剂：对于大剂量ICS联合长效β2受体激动剂仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可叠加小剂量口服激素维持治疗。常用有半衰期较短的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙。起始30~60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d，继而停用，改用吸入剂。

　　（2）β₂肾上腺素受体激动剂（简称β₂激动剂）：分为短效（维持时间4~6小时）和长效（维持时间10~12小时）两类。常用的短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline），需要时通过定量气雾剂（MDI）或以干粉吸入，每喷100μg，每天3~4次，每次1~2喷，通常5~10分钟见效。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁应用β₂受体激动剂提示哮喘控制不佳，须及时就诊，查明原因并调整治疗方案。长效β₂受体激动剂，目前在我国临床上使用的有福莫特罗、沙美特罗和茚达特罗，可通过吸入剂、干粉剂、碟剂装置给药。值得注意的是，长期单独使用β2激动剂有增加哮喘死亡的风险，因此，不推荐长期单独使用β2受体激动剂。

　　（3）抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢。短效抗胆碱能药物有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经定量气雾剂吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40~80μg，每日3~4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为250μg，每日3~4次。短效抗胆碱能药物与SABA联合应用具有协同舒张支气管的作用。对重度哮喘急性发作，联合SABA和短效抗胆碱能药物比单一使用支气管舒张剂治疗可更好地改善肺功能，降低住院率。短效抗胆碱能药物对妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。

　　（4）白三烯调节剂：是除ICS之外唯一可单独使用的长期控制性药物，可作为轻度哮喘替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗药物。

　　（5）茶碱：作为中重度哮喘的联合治疗药物之一，不宜单独应用。常用氨茶碱或控（缓）释型茶碱口服，一般剂量为每千克体重6~10mg，使血茶碱浓度保持在6~15μg/ml水平。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进症者尤须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。

　　（6）抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。迄今为止的研究显示，抗IgE单克隆抗体可显著改善重症哮喘患者的症状、肺功能和生活质量，减少口服激素和急救用药，降低哮喘严重急性发作率，降低住院率，且具有良好的安全性和耐受性。

　　（7）其他治疗：包括变应原特异性免疫疗法、第二代抗组胺药物等。

　　4．急性发作期的治疗

急性发作依病情轻重分轻度、中度、重度和危重度四个等级，其总体治疗目标在于尽快缓期症状、解除支气管痉挛和改善缺氧，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。

　　分级处理原则：一般来讲，轻度和部分中度急性发作患者可遵循"哮喘行动计划"实施自我处理，或在社区就诊。初始治疗2天后如效果不佳或持续恶化者应到医院就诊，即便获得缓解也建议到医院评估控制水平，查找发作诱因，调整治疗方案；中重度发作和危及生命的危重度发作患者应尽快到医院治疗，在等待或转送过程中应吸入沙丁胺醇（或联合异丙托溴铵）、2~4倍常量ICS或系统性激素治疗。

　　哮喘急性发作后，首要处置应为脱离过敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露、呼吸困难的患者给予氧疗。仅在机械通气时可使用镇静剂。