丙型病毒性肝炎(丙型肝炎，丙肝)，是一种由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起的病毒性肝炎，主要经输血、针刺、吸毒等传播，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)。2013年的国内肝癌死亡人数约36万人，其中丙肝继发肝癌死亡占37.48%，呈快速上升趋势，足见其危害性。

1.临床表现

　　(1)急性丙型病毒性肝炎成人急性丙型肝炎病情相对较轻，多数为急性无黄疸型肝炎，ALT升高为主，少数为急性黄疸型肝炎，黄疸为轻度或中度升高。可出现恶心、食欲下降、全身无力、尿黄眼黄等表现。单纯丙肝病毒感染极少引起肝功能衰竭。在自然状态下，其中仅有15%的患者能够自发清除HCV达到痊愈，在不进行抗病毒治疗干预的情况下，85%的患者则发展为慢性丙型肝炎；儿童急性感染丙型肝炎病毒后，50%可自发性清除HCV。

　　(2)慢性丙型病毒性肝炎症状较轻，表现为肝炎常见症状，如容易疲劳、食欲欠佳、腹胀等。也可以无任何自觉症状。化验ALT反复波动，HCV RNA持续阳性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗-HCV和HCV RNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现，甚至可发现肝硬化。

　　(3)肝硬化感染HCV 20～30年有10%~20%患者可发展为肝硬化，1%~5%患者会发生肝细胞癌(HCC)导致死亡。肝硬化一旦出现失代偿情况，如出现黄疸、腹腔积液、静脉曲张破裂出血、肝性脑病等，其生存率则急剧下降。

　　2.检查

　　(1)肝功能    包括血清ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、碱性磷酸酶、转肽酶等。

　　(2)丙肝病毒抗体    抗HCV。

　　(3)丙肝病毒定量    血清HCV RNA，了解丙肝病毒复制的活跃程度。

　　(4)影像学    腹部肝胆脾超声检查了解肝脏有无慢性损伤。必要时行腹部增强CT或MRI检查，以了解病情损伤程度。

　　(5)肝脏瞬时弹性波扫描    是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。

　　(6)肝组织活检    是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。

　　3.诊断要点

　　(1)抗HCV    即丙肝抗体，是目前诊断丙型病毒性肝炎的主要指标。但因感染HCV后抗HCV出现较慢，一般在发病后2~6个月甚至1年才转阳，故不能作为早期诊断的方法。而且1次阴性也不能直接否定诊断。

　　(2)HCV RNA    即丙型肝炎病毒的核糖核酸，是HCV的遗传物质，是表示体内感染HCV的直接指标。目前用PCR方法可以直接检测血中的HCV RNA，可用于HCV感染的早期诊断。因其较丙型肝类抗体出现早，故有两型临床表原学诊断和判断传染性的一项有用的指标。

　　总之，对有典型临床表现且其发病与输血及血制品密切相关，已排除其他肝炎的可疑丙型病毒性肝炎患者，可进一步查HCV RNA及抗-HCV，如HC性NA及抗-HCV均阳性或HCV RNA单独阳性即可确诊为丙型病毒性肝炎。

由于中国丙肝感染大多数发生在20世纪80~90年代初，如果这些患者不加紧治疗，则将面临丙肝肝硬化、肝癌发病高峰的到来。所以。积极防治丙肝很重要。

　　1.抗病毒治疗方案只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型病毒性肝炎患者才需要抗病毒治疗。抗病毒治疗目前得到公认的最有效的方案是：长效干扰素PEG-IFN-α联合应用利巴韦林，也是现在EASL已批准的慢性丙型病毒性肝炎治疗的标准方案(SOC)，其次是普通IFN-α或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFN-α。聚乙二醇(PEG)干扰素a(PEG-IFN-α)是在IFN-α分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFN-α注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。

　　慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染是一个全球性的健康问题，标准抗HCV治疗为聚乙二醇干扰素+利巴韦林的联合方案，该治疗方案只能使42%~54%基因1型感染者得到持续病毒学应答(SVR)，15%~30%的丙型肝炎患者将会发展成肝硬化，从而导致患者进行肝移植，甚至死亡，标准抗HCV方案除了疗效有限以外，不良反应发生率较高。

　　2017年4月28日，作为首个全口服直接抗丙肝病毒联合治疗方案，盐酸达拉他韦片和阿舒瑞韦胶囊联合方案正式获得国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准。

　　丙型病毒性肝炎抗病毒治疗疗程长，副作用较大，需要在有经验的专家评估指导下安全用药；在治疗期间需及时评估疗效，根据应答指导治疗，并同时密切监控药物的不良反应，尽量避免严重不良反应的发生。

　　2.一般丙型病毒性肝炎患者的治疗

　　(1)急性丙型病毒性肝炎有确切证据提示干扰素治疗能够降低急性丙型病毒性肝炎的慢性化比率，可在HCV感染急性肝炎发作后8~12周进行，疗程为12~24周。最佳治疗方案尚未最终确定，但早期治疗对于基因1型高病毒载量(>800001ogIU/ml)的患者更为有效。据临床观察，汉族丙肝患者以丙肝病毒基因1b为主，属于难治型丙肝。以往的慢性丙肝标准治理方案为聚乙二醇干扰素a联合利巴韦林，该方案疗程长，副作用大，很多患者难以忍受，治疗依从性不高。即使坚持48周治疗的1b患者，病毒应达率仅为62.4%。这就意味着仍有37.6%的患者在经过治疗后未痊愈。一旦复发，又将再次进行新一轮干扰素治疗；更甚者，体内丙肝病毒继续活性化，最终诱发肝硬化甚至肝癌。对于这类患者，可选用盐酸达拉他韦片和阿舒瑞韦胶囊联合方案，如下。

　　据2017年6月27日《健康报》报道，国家食品药品监督管理总局批准盐酸达拉他韦片和阿舒瑞韦软胶囊进口上市，用于成人慢性丙型肝炎的联合治疗。最近研究表明，口服直接抗丙肝病毒药物(DAA)在丙肝治疗中取得良好效果，其用法用量如下

　　盐酸达拉他韦片    推荐剂量是60mg每日一次，口服给药，餐前或餐后服药均可。盐酸达拉他韦片必须与其他药物联合，用药方案中其他药物的推荐剂量参考其说明书。

　　阿舒瑞韦胶囊    推荐剂量是100mg，每日两次，对于基因1b型慢性丙型肝炎的治疗，阿舒瑞韦软胶囊应与盐酸达拉他韦片联合给药24周。

　　(2)慢性丙型病毒性肝炎应在治疗前评估患者肝脏疾病的严重程度，肝功能反复异常者或肝穿组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者，易进展为肝硬化，应给予抗病毒治疗。

　　(3)丙型病毒性肝炎肝硬化

　　①代偿期肝硬化患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和重型肝炎等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。临床用药参考如下。

　　盐酸达拉他韦片或阿舒瑞韦胶囊-干扰素α联合利巴韦林治疗方案PEG-IFN-α 180pg每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d。至12周时检测HCV RNA:①如HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药。②如HCV RNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。③如HCV RNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。

　　普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：干扰素(α2b/α2a)500mg，日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周，或遵医嘱。

　　不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通干扰素α、复合干扰素α或盐酸达拉他韦片或阿舒瑞韦胶囊干扰素。

　　②失代偿糊肝硬化患者。多难以耐受IFN-α治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。

　　3.特殊丙型病毒性肝炎患者的治疗

　　(1)儿童和老年人有关儿童慢性丙型病毒性肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFN-α单一治疗的SVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。

　　(2)酗酒及吸毒者慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酬酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。

　　(3)合并HBV或HIV感染者合并HBV感染会加速慢性丙型病毒性肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCV RNA阳性/HBV DNA阴性者，先给予抗HCV治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFN-α加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗，对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型病毒性肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的CD4⁺细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗反转录病毒治疗(HAART)指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者，需同时给予抗HCV治疗：但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸性酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4⁺阳性淋巴细胞<2×108/L)，应首先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗。

　　(4)慢性肾功能衰竭对于慢性丙型病毒性肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者)，可单用IFN-α治疗(应注意在透析后给药)。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此一般不应用利巴韦林联合治疗。

　　(5)肝移植后丙型病毒性肝炎复发HCV相关的肝硬化或HCC惠者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFN-α治疗对此类患者有效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。