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急性腹膜炎
急性腹膜炎是由感染、化学性物质如胃液、肠液、胰液、胆汁或外科(伤)因素引起的腹膜急性炎症病变,其中细菌性腹膜炎最常见。一般病原菌由腹外病灶经血行或淋巴播散而感染腹膜,多见于免疫功能低下的肝硬化、肾病综合征及婴幼儿患者。无菌性腹膜炎常见于胃及十二指肠急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、肠液、胰液等漏人腹腔刺激腹膜而引起。但如病变持续不愈,则2~3d后亦多继发细菌感染。
1.急性腹膜炎主要症状有急性腹痛,多数突然发生,持续存在,迅速扩散扩展;腹部有触痛和腹肌紧张,伴有恶心、呕吐、腹胀、发热、低血压、脉速、气急、白细胞增多等中毒现象。因本病大多为腹腔内某一疾病的并发症,故起病前常有原发病症状,如高热、低血压、休克等。
2.体征 多数有痛苦表情。咳嗽、呼吸、转动身体均可使腹痛加剧。患者被迫采取仰卧位,两下肢屈曲,呼吸表浅频数。腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征:腹部压痛一腹直肌痉李一反跳痛。在局限性腹膜炎,三者局限于腹部的一处,而在弥漫性腹膜炎,则遍及全腹,可见到腹式呼吸变浅,腹壁反射消失,肠鸣音减少或消失,压痛和反跳痛始终存在,可呈“板样强直”,俗称“门板腹”,尤其是在消化性溃疡急性穿孔时特别显著。
3.实验室检查 ①白细胞计数及中性粒细胞比例皆呈显著升高;②尿液有蛋白与管型,尿醋酮阳性;③血液呈酸中毒与电解质紊乱;④腹腔脓液渗出物细菌培养可获病原菌;⑤X线检查可发现膈下气体。
基本原则是控制与清除已存在的感染,防止蔓延和扩散,纠正水、电解质和酸碱失衡。
1.有外科手术指征且患者情况许可,应尽早施行手术治疗,如利器、子弹穿通伤,腹内脏器急性穿孔、破裂、急性肠梗阻等,外科手术治疗为首选,包括切除阑尾、胆囊等病灶,缝合胃肠道穿孔,或做胃大部切除术,结肠癌切除等。并同时冲洗、引流腹腔内脓性渗出物。有条件时,可将臭氧加入生理盐水中冲洗腹腔,可减少脓肿形成而降低死亡率;将脂肪乳剂导人腹腔,也可能有抗粘连的作用。
2.内科治疗(包括手术前准备)
(1)卧床休息 宜前倾30°~45°的半卧位,以利炎性渗出物流向盆腔便于引流。若休克严重则取平卧位。
(2)禁食、胃肠减压纠正体液、电解质及酸碱平衡豪乱,使每日尿量在1500ml左右。有条件最好给予静脉内高营养治疗,以葡萄糖、脂肪乳剂提供足够的能量,以氨基酸溶液提供氮源以纠正负氮平衡,增加机体免疫力,提高生命质量。
3.抗菌治疗是本病最重要的措施。病原菌约75%为需氧与厌氧菌混合感染,常见需氧菌为大肠埃希菌、链球菌、变形埃希菌、克雷伯菌属及肠杆菌属等。厌氧菌多为脆弱类杆菌。临床选用抗菌药物在药敏试验出结果前参考如下。
阿米卡星(丁胺卡那霉素)+甲硝唑曾被认为是治疗急性腹膜炎的“金标准”,为降低肾毒性和耳毒性,故用氨曲南代替阿米卡星;若与克林霉素联用,更适用于老年高危患者,疗程约2周,或遵医嘱。
青霉素类+β-内酰酶抑制药 或第三代头孢菌素+甲硝唑(替硝唑或奥硝唑)联合治疗约2周,或遵医嘱。
4.剧痛或烦躁不安者,可酌情用哌替啶(杜冷丁)、苯巴比妥药物。如有休克应积极抗休克治疗等。