创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。根据致伤因素、受伤部位、皮肤完整性以及伤情轻重来确定创伤类型。严重创伤可引起全身反应，局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍，还可能导致致命性大出血、休克、窒息及意识障碍。

　　院前救治和转运

　　院前救治的目的是挽救生命。必须优先抢救的指征主要包括心跳和（或）呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。

　　突发公共卫生事件的处理：对于突发的群死和群伤事件，应根据Perth分类标准进行分类，按优先标准进行救治。首先迅速检视所有伤者，进行分类，并给伤者放置标签。标签分为四类：第一优先（危重，toppriority），红色标签，表示病情危重，及时处理可生存或可避免截肢或残疾；第二优先（严重，secondpriority），黄色标签，表示病情严重，可短暂等候而不致危及生命或截肢或残疾；第三优先（可活动，walkingwounded），绿色标签，表示不严重，行动自如，可延迟治疗或可现场处理；第四优先（死亡，dead），黑色标签，表示死亡或致命性损伤造成明确的无法挽救的濒死状态。应按优先顺序进行救治和转运，其原则是尽力抢救可挽救的生命、忍痛放弃无法救治的生命。

　　（一）通气、维持心脏搏动

　　心跳、呼吸停止时，从现场开始行体外心脏按压及清除呼吸道阻塞物，保证呼吸道通畅，并进行人工通气。造成呼吸道阻塞的原因主要有：血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物及异物；下颌及舌根后坠；喉及呼吸道黏膜水肿；肺出血或气管损伤。对于口腔内呼吸道阻塞者，可手指清除，有条件时可用吸引管吸出；对于舌根后坠及深度昏迷而窒息者应抬起下颌，并将患者头偏向一侧，必要时可将舌拉出，用别针或丝线穿过舌尖固定于衣扣上或应用口咽通气管；粗针头环甲膜穿刺或气管插管（或切开）可彻底解除上呼吸道阻塞，清除下呼吸道分泌物。

　　（二）止血

　　大出血可使伤员迅速出现休克甚至死亡，必须及时止血。出血的性质有助于判断出血情况：动脉出血为鲜红色，呈喷射状；静脉出血为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤出血为鲜红色渗血，自伤口缓慢流出。常用的止血方法如下。

　　1．指压法用手指压迫动脉至骨骼表面。指压法止血是应急措施，效果有限，且难以持久。因此，应根据情况适时改用其他止血方法。

　　2．填塞、加压包扎法无名小动脉和静脉出血均可用此法。方法是将无菌纱布或敷料填塞于伤口，再以绷带加压包扎。包扎的范围应足够大，以能够止住出血为目的，但不要阻断血流。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流、减少出血和避免血管内液渗出而加重伤情。

　　3．止血带法应用于四肢损伤和动脉出血，且填塞、加压包扎法无法止血的情况下。使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤。止血带的位置应靠近伤口的近心端。止血带以局部充气式止血带最好，在紧急情况下也可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物，禁用细绳索或电线等充当止血带。使用止血带应注意以下事项：捆扎不必过紧，以能止住出血为目的；每隔1小时应放松1～2分钟，且使用时间一般不应超过4小时；捆扎止血带的伤员必须有显著标志，并注明捆扎时间。

　　（三）包扎

　　包扎的目的是保护伤口、减少污染、控制出血、固定骨折和关节。包扎最常用的材料是绷带、三角巾和四头带，也可就地取材，取用干净的布料替代。包扎要确认不能阻断血液循环。遇有外露污染的骨折断端或腹内器官，不可轻易还纳，应以适当的消毒器物覆盖保护后再包扎。

　　（四）固定

　　骨和关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，并避免骨折端过度移位和损伤血管、神经，有利于防治休克和易于搬动转运；范围较大和较重的软组织损伤也应局部固定制动。固定范围一般应包括骨折处远端和近端的两个关节。若缺乏固定材料，可将上肢固定于胸廓，患侧上、下肢固定于健肢上。

　　（五）转运

　　正确的搬运方法应该是可以减少伤员痛苦和避免加重创伤。对昏迷伤员，搬运时必须保持呼吸道通畅；对于脊柱损伤的患者，搬运时必须保持脊柱稳定。

（一）受伤史

　　详细的询问受伤史对了解患者的损伤机制和估计伤情发展有重要价值。对于没有意识的患者，可向现场目击者、护送人员或家属询问。

　　1．受伤情况　目的是了解致伤原因，明确创伤的类型、部位、性质和程度。受伤的时间和地点、受伤时的体位（如坠落时的首先着地部位）对诊断也有帮助。

　　2．伤后表现及其演变过程　受伤部位不同，伤后表现不同。胸部损伤可有呼吸困难、咳嗽及咯血等；腹部创伤应了解受伤部位和最先疼痛的部位、疼痛的程度和性质以及疼痛范围变化等情况。对有明显失血的患者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况，此外还应了解伤后的处理情况。使用止血带者，应计算使用时间。

　　3．伤前状态评估　伤员是否饮酒；了解有无伴随疾病，如原发性高血压、糖尿病、肝硬化、肾衰竭、血液病等；药物使用情况，如长期使用糖皮质激素类、抗凝类药物等。

　　（二）体格检查

　　本着先救命后治病的原则，首先应关注患者的生命体征，从整体上判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。对于危重患者，应边急救边检查；对生命体征平稳者，可先行检查，根据发现的问题进行针对性的治疗。

　　1．全身情况的检查　应注意伤员的意识、面色、体位及呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征。对于体温过低、意识异常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快、收缩压过低、面色苍白或口唇及肢端发绀情况，要高度关注。

　　2．闭合性创伤的局部检查　根据受伤史或某处突出症状或体征进行详细的局部检查，如头部伤需检查头皮、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等；胸部伤需注意胸部外形、局部畸形、压痛、呼吸音等；腹部伤需检查压痛、腹肌紧张度、反跳痛、移动性浊音、肝区浊音界和肠鸣音等；四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨擦音、肢端脉搏等。

　　3．开放性损伤的伤口检查　检查伤口或创面的位置、形状、大小、边缘、深度、走形及污染的情况、出血的性状、异物的存留等。

　　（三）辅助检查

　　1．实验室检查　血常规和红细胞比容可判断失血情况；尿常规可提示泌尿系统损伤程度；疑有胰腺损伤时，应做血或尿淀粉酶检查。

　　2．穿刺和导管检查　诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，阳性时能迅速确诊，但阴性时不能完全排除组织或器官损伤的可能性；胸腔穿刺可明确血胸或气胸；腹腔穿刺或灌洗可证实内脏破裂、出血；放置导尿管或灌洗可诊断尿道或膀胱的损伤；心包穿刺可证实心包积液和积血。

　　3．影像学检查　对可疑脱位或骨折患者，X线平片可确定诊断，并可明确骨折类型和损伤程度；怀疑胸部和腹腔器官损伤患者，X线平片检查可明确气胸、血气胸、肺损伤或腹腔器官损伤（腹腔游离气体）等诊断，还可确定不透X线的异物（如金属等）大小、形状和位置等。虽然床旁X线平片检查具有局限性，但对重症伤员进行此检查可能会对诊断和确定治疗策略有帮助。B超检查是一种无损伤的检查方法，可用于确定腹腔内实质器官（如肝、脾、胰腺、肾等）的损伤。CT检查的准确性优于超声检查，且可用于脑部、胸部及腹部。血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。

　　4．手术探查　仍是诊断闭合性创伤的重要方法之一，不仅可以明确诊断，更重要的是还可以进行抢救和针对性治疗。手术探查是明确诊断的最后选择，必须严格掌握手术探查指征。

（一）治疗

　　1．院内急救　保证呼吸道通畅、维持循环功能、创伤的快速处理是保障患者生命安全的首要条件。在保证呼吸道畅通的条件下，可使用呼吸机支持；对于心脏停搏者应立即行胸外心脏按压、电除颤，甚至开胸心脏直接按摩。

　　2．全身治疗　全身治疗包括维持水、电解质和酸碱平衡，补充营养，保证热量和蛋白质供给，抗休克并预防重要器官功能衰竭。

　　3．针对性治疗　针对创伤造成的损害，根据部位、程度选择相应的治疗，包括内科治疗和外科治疗。

　　（二）并发症

　　1．感染　开放性创伤都有污染，如果污染严重，处理延误，会导致严重感染。感染初期可为局部感染，重者可演变成全身感染。

　　2．休克　创伤早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致感染性休克。

　　3．脂肪栓塞综合征　脂肪栓塞综合征常见于多发性骨折，主要涉及的部位是肺，可造成肺通气功能障碍甚至死亡。

　　4．应激性溃疡　应激性溃疡多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。常为多发性溃疡，表现为大出血。

　　5．凝血功能障碍　凝血功能障碍主要是由于凝血物质消耗和缺乏、抗凝系统活跃造成的出血倾向。

　　6．器官功能障碍　创伤时多伴有组织的损伤、坏死和出血，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、应激及可能的全身疾病作用，容易并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心脏和肝功能损害等严重并发症。

　　（三）体表创伤的处理

　　1．伤口分类

　　（1）清洁伤口即无菌的伤口。在创伤状态下没有此类伤口，但在外科手术过程中，外科医师的自身医源性损伤为此类伤口。清洁伤口可直接缝合，不需应用抗生素。

　　（2）清洁-污染伤口是指在非污染环境下（如空气环境下的切割伤等）的体表损伤，损伤时间不超过6～12小时。清洁-污染伤口需进行清创术，可缝合，考虑预防性应用抗生素。

　　（3）污染伤口是指在污染环境下（如泥土填埋）的体表损伤，有细菌污染，但未形成感染。污染伤口需进行清创术，根据情况进行缝合或开放伤口引流，需预防性应用抗生素。

　　（4）感染伤口通常是受伤后较长时间后就诊，细菌污染造成伤口感染。感染伤口需要伤口引流并延期缝合；需对伤口分泌物进行细菌培养，应用针对性的抗生素治疗。

　　2．清创术　对于新鲜、污染、开放性伤口进行清洗去污，清除血块、异物和坏死组织的清理操作称为清创术（debridement）。其目的是将污染伤口变成清洁伤口。清创时间越早越好，伤后6~12小时内清创一般都可达到一期愈合。

　　清创术清洗去污为以下三个步骤。

　　（1）清洗皮肤：无菌纱布覆盖伤口，用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污；戴无菌手套更换覆盖伤口的纱布，软毛刷蘸取消毒肥皂水刷洗伤口周围的皮肤；清水冲净伤口以外的部位；更换毛刷再刷洗数遍，用消毒纱布擦干皮肤。

　　（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以无菌生理盐水冲洗伤口，去除伤口内的污物、血凝块和异物。

　　（3）清理伤口：在麻醉状态下消毒皮肤，铺盖消毒手术巾；切除伤口周围不整皮缘，清除血凝块和冲洗伤口异物，切除失活组织和止血。

　　（4）修复伤口：无菌生理盐水再次清洗伤口，根据污染程度、伤口大小和深度等决定缝合或开放伤口（可置引流物）。头面部创口应争取一期缝合。