急性肾小管坏死(ATN)是肾实质性衰竭最常见的类型，占急性肾功能衰竭(ARF)的75%～80%。本病是由于各种病因引起肾缺血和(或)肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。

1.根据尿量减少与否分为少尿(无尿)型和非少尿型两种类型在治疗上对重型患者早期施行透析疗法可明显降低感染、出血和心血管并发症的发生率。预后与原发病、年龄、诊治早晚以及是否合并多脏器衰竭等因素有关。部分人群可预防发生急性肾小管坏死，而多数急性肾小管坏死为可逆性，经及时治疗，肾功能在数周或数月内可完全恢复正常。

　　2.临床表现包括原发疾病、急性肾功能衰竭引起代谢紊乱和并发症三个方面。病因不一，起始表现亦各不相同。一般发病急骤、全身症状明显。病程一般可分为少尿期、多尿期、恢复期三个阶段。

　　3.根据原先肾功能正常、原发病因、急骤进行性氮质血症，即儿日内每日血肌酐浓度升高为44.2μmol/L(0.5mg/dl),伴少尿，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难诊断。确诊主要依据血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)浓度，而尿量多少不能列为急性肾功能衰竭诊断的必备条件。鉴别诊断应包括：肾前性少尿、肾后性急性肾功能衰竭、重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎、急性间质性病变、双侧急性肾静脉血栓形成和双侧肾动脉栓塞等。

1.培养良好的生活饮食习惯，如不憋尿，夜尿增多要当心，勤查血常规、尿常规，不过量食用豆制品，肾结石患者睡前不宜喝牛奶，多吃含亚麻油酸的食物(少食动物油脂和椰子油)，常吃海带、紫菜，防治感冒等。纠正病因和可逆性致病因素，避免治疗引起的有效血容量不足或过多，如小剂量多巴胺、甘露醇、袢利尿药、心房利钠肽、ATP(三磷腺苷)、自由基清除剂、钙通道阻滞药和多种多肽生长因子等对症用药治疗，防治并发症；禁用有肾毒性的药物，根据肾功能调整药物的用法与用量，有条件的监测临床用药的药物浓度。

　　2.少尿期的治疗    少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡。故治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给适当营养，防治并发症和治疗原发病。补液原则为“量出为入，宁少勿多”。血液透析或腹膜透析治疗急性肾功能衰竭有良效，现将其临床应用指征及用药参考简介如下。

　　对急性肾功能衰竭(ARF)患者血液净化的目的包括肾脏替代治疗和肾脏支持治疗两方面。前者主要为维持水、电解质和酸碱平衡，防止肾脏进一步损伤，促进肾功能恢复，并为其他治疗创造条件，肾脏支持治疗的主要目的在于补充营养。透析方式包括间歇性血液透析治疗，腹膜透析(IPD、CAPD)和连续性肾脏替代治疗(CRRT)，早期预防性透析可减少急性肾功能衰竭发生感染、出血、高钾血症、体液溜留和昏迷等威胁生命的并发症。

　　(1)紧急透析指征①急性肺水肿或充血性心力衰竭；②严重高钾血症，血钾≥6.5mmol/L以上，或心电图已出现明显的异位心律，伴QRS波增宽。

　　(2)一般透析指征①少尿或无尿2d以上；②已出现尿毒症症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡；③高分解代谢状态；④体液潴留；⑤血pH在7.25以下，实际重碳酸氢盐<15mmol/L或二氧化碳结合力<13mmol/L；⑥尿素氮(BUN)≥17.8mmol/L，排除肾外因素引起，或血肌酐(SCr)≥442μmol/L；对非少尿患者出现体液过多，球结膜水肿，心脏奔马律或中心静脉压高于正常；血钾≥5.5mmol/L；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者，均应透析治疗。

　　(3)高钾血症透析用药在准备透析前应急处理：①伴代谢性酸中毒者可给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注：②10%葡萄糖酸钙注射液10ml静脉注射，以拮抗钾离子对心肌的毒性作用；③25%葡萄糖注射液(500ml:125g)+胰岛素16～20U静脉滴注，可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原；④钠型或钙离子交换树脂15～20g+25%山梨醇溶液100ml口服，3~4次/d；⑤限制饮食中含钾高的食物。

　　(4)代谢性酸中毒 当血浆实际碳酸氢根(HCO₃^-)≤15mmol/L时，应给予5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注。

　　(5)腹膜透析适用于伴有活动性出血或创伤、血管通道建立有困难、老年、心血管功能不稳定或儿童患者。伴有心力衰竭、水濡留时根据心衰程度和急需超滤速度，可选用2.5%～4.25%葡萄糖透析液。每次灌入2L保留30min，用4.25%葡萄糖透析液者只适用于急性肺水肿的抢救。用2.5%葡萄糖透析液，1h可超滤100～300ml，5次即可超滤1L左右，对轻中度心力衰竭者可采用此浓度。对糖尿病、隐性糖尿病或老年患者血糖>300mg/dl时，应改用2%葡萄糖透析液及腹腔内注人胰岛素，对糖尿病患者亦应加用胰岛素腹腔内注射。推荐使用剂量为1.5%者加4~5U/L，2.5%加5~7U/L，4.25%加8~10U/L，并应根据血糖浓度调节，最后一次透析不宜加胰岛素。在治疗中，对无高分解状态患者应警惕发生低钾血症。故要严密监测心电图和血钾浓度，以免心律失常和心跳骤停。

　　(6)其他①必要时可应用呋塞米(速尿)和甘露醇，②抗感染治疗。③营养支持。

　　3.多尿期治疗维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。补液量可逐渐减少，不能起床的患者应防治肺部感染、尿路感染、压疮。

　　4.恢复期治疗    禁止使用肾毒性药物，定期随访肾功能；可酌情选用肾衰宁胶囊。