烧伤（burn）主要是指由热力、电能、化学物质、放射线等引起的皮肤、黏膜甚至深部组织损害。其中以皮肤热力烧伤最为多见。大面积烧伤，病情危重，需紧急救治；烧伤组织可能出现坏死，体液渗出引起组织水肿、变性。小面积浅度烧伤，体液渗出有限，经代偿不影响全身的有效循环血量；大面积或深度烧伤时，因渗出、体克、感染等病理变化，可并发脓毒症和多器官功能障碍。

（一）诊断

　　1．生命体征评估　确定烧伤的原因、评估伤情；评估意识、呼吸、脉搏或血压、尿量、创面变化；对重症患者，评估继发感染征象。

　　2．面积估算　中国九分法为面积估算的常用方法，可以帮助医师迅速地了解患者受损伤的体表面积。成人头颈9%（1个9%）、双上肢18%（2个9%）、躯干（含会阴1%）27%（3个9%）、双下肢（含臀部5%）为46%（5个9%+1%），共为11×9%+1%=100%。小儿头大、四肢小，随年龄而不同烧伤面积计算如下：头颈部体表面积（%）=9%+（12-年龄）%；双下肢体表面积（%）=46%-（12-年龄）%；余处计算方法同"成人"。此外可用手掌法估算，即不论年龄、性别，将患者五个手指并拢，其手掌面积即估算为1%体表面积。小面积烧伤，一般用手掌法估算烧伤面积；大面积烧伤常与中国九分法联合使用。

　　中国九分法估计成人体表面积

　　3．深度判别烧伤深度可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。

　　（1）Ⅰ度烧伤：损伤最轻。烧伤皮肤发红，疼痛、触痛明显，有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱，常于3~5天内愈合，预后无瘢痕。

　　（2）Ⅱ度烧伤：损伤较深。皮肤水疱，水疱底部呈白色或红色，充满清澈且黏稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。①浅Ⅱ度烧伤：包括表皮和真皮的浅层受伤。皮肤上形成大水疱，疼痛剧烈，一般在2周左右愈合。②深Ⅱ度烧伤：烧伤已达到真皮的深层。皮肤上出现众多小水疱，水疱破裂后可见到创面呈浅红色、白中透红或有许多红色斑点，一般约需要1个月左右才能恢复。

　　（3）Ⅲ度烧伤：损伤最深。烧伤表面可以发白、变软或呈黑色、炭化皮革状。烧伤皮肤变得苍白，压迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，感觉减退，烧伤区的毛发很容易拔除。因为皮肤的神经末梢被破坏，Ⅲ度烧伤区域一般没有痛觉。烧伤后常需间隔数日才能区分深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤。

　　4．严重程度分级

　　（1）轻度烧伤：是指总损伤面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。

　　（2）中度烧伤：是指总损伤面积在10%~30%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%以下者。

　　（3）重度烧伤：是指总损伤面积在30%~50%之间；或Ⅲ度烧伤面积在10%~20%之间；或总损伤面积不超过30%，但有下列情况之一者：全身情况严重或伴休克者，有复合伤或合并伤（如化学中毒、严重创伤等），有中度、重度吸入性损伤者。

　　（4）特重烧伤：是指总损伤面积在50%以上或Ⅲ度烧伤面积在20%以上者。

　　由于此分类标准既不能反映我国救治大面积烧伤的水平，也不能反映烧伤的真实严重程度，故目前临床上多采用"小面积""中面积""大面积"和"特大面积"来说明烧伤的严重程度。①小面积烧伤：Ⅱ度烧伤面积在10%以内或Ⅲ度烧伤面积在1%以内者，相当于轻度烧伤；②中面积烧伤：Ⅱ度烧伤面积在11%~30%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%~20%之间者，相当于中度、重度烧伤；③大面积烧伤：烧伤总面积在31%~79%之间或Ⅲ度烧伤面积在21%~49%之间者，相当于重度烧伤；④特大面积烧伤：烧伤总面积在80%以上或Ⅲ度烧伤面积在50%以上者，相当于特重烧伤。

　　5．吸入性损伤　习惯上称为"呼吸道烧伤"，之所以改称为"吸入性损伤"是因其致伤因素不仅仅是热力，其燃烧时产生的烟雾含有大量的化学物质，可被吸入至下呼吸道，这些化学物质可导致黏膜局部腐蚀和全身中毒，如CO、氰化物等。所以，在相对密闭的火灾现场，死于吸入性窒息者多于烧伤本身，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。吸入性损伤的诊断：①燃烧现场相对密闭；②口鼻、面周、颈部常有深度烧伤，有鼻毛烧伤、声音嘶哑；③有呼吸道刺激症状，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可有哮鸣音。

　　现场急救、转送，早期处置以及创面处置是对烧伤患者救治的最重要内容，院前救治的目标是挽救生命，正确的搬运方法可以减少伤员痛苦和避免加重创伤，合理的早期处置以及创面处置有利于疾病治疗。

　　1．现场急救、转送

　　（1）烧伤后应立即用冷水、冰水湿敷或浸泡伤区，可以减轻烧伤创面深度并有明显止痛效果。

　　（2）若烧伤合并其他损伤如严重车祸、爆炸事故时，可同时有脑外伤、气胸、骨折或腹部器官损伤，均应按外伤急救原则做相应的紧急处理，再送至附近医院。

　　（3）伤员脱离事故现场后应注意保护烧伤创面，防止二次污染。另外，创面不可涂有颜色的红汞、甲紫药水等，以免影响后续对烧伤创面深度的判断和清创治疗。对浅度烧伤的水疱一般不去除，大水疱仅做低位刺破引流以保留疱皮的完整性，可起到保护创面的作用。

　　（4）判断生命体征，及时开通静脉通路，保持水、电解质与酸碱平衡。补液常用下列公式：按照病人的烧伤面积和体重计算，伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）、每千克体重应补充胶体和电解质液共1.5ml（小儿2.0ml）；胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5∶1，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为0.75∶0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算）；总量的一半应于伤后8小时内输入，以后16小时输入总量的另一半。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。

　　紧急抢救现场一时无法获得血浆时，可以使用低分子量的血浆代用品，利用其暂时扩张血容量和溶质性利尿特性，但用量不宜超过1000ml，并尽快以血浆取代。电解质液、胶体和水分应交替输入。快速补液时必须慎重，幼儿更应慎重。

　　（5）烧伤后患者多有不同程度的躁动和疼痛，应给予适当的镇静、止痛治疗。

　　（6）烧伤患者在伤后2日内，由于毛细血管渗出量大会导致血容量不足。若烧伤面积超过体表面积的一半，应立即给予输液治疗，以防止低血容量性休克。无条件输液治疗时应饮用含盐饮料，不宜单纯喝大量白开水，以免发生水中毒。

　　2．早期处理

　　（1）了解烧伤原因与时间、受伤时的环境、入院前急救情况及既往史。

　　（2）估计烧伤面积和深度，了解有无吸入性损伤，判断严重程度。

　　（3）保证呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

　　（4）迅速建立输液通道，开始输入电解质溶液，以纠正休克；同时，抽血检查血型、血细胞比容、肝肾功能、电解质、血渗透压、血气分析，做血液细菌培养。

　　（5）若无颅脑损伤和昏迷史、无呼吸抑制、无吸入性损伤，可给予吗啡类药物镇痛、镇静，宜采取静脉给药。

　　（6）留置导尿管，观察每小时尿量，注意有无血红蛋白尿，记录24小时出入量。

　　（7）监测体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤温度、静脉充盈状态等。

　　（8）细致检查有无复合伤和多发伤，特别注意有无颅脑损伤、骨折和内出血。

　　（9）休克基本纠正后，进行清创处理，取创面分泌物做细菌培养及药物敏感试验，局部使用外用药物。

　　（10）对胸部和四肢的环形焦痂，应及时行焦痂切开减张。

　　3．创面处理

　　（1）Ⅰ度烧伤属红斑性炎症反应，无需特别处理，多能自行消退。

　　（2）小面积浅Ⅱ度烧伤清创后，若水疱皮完整，应予以保留，只需抽去水疱液，消毒并包扎。水疱皮能充当生物敷料，保护创面，减轻疼痛，且可加速创面愈合。若水疱皮已撕脱，可用无菌油性敷料覆盖。若非敷料浸湿或有其他感染征象，不需要频繁换药，以免损伤新生上皮。若创面已感染，应勤换敷料、清除分泌物、保持创面清洁，多能自行愈合。

　　（3）Ⅲ度烧伤由于坏死组织多、组织液化多，细菌定植难以避免，应正确选择外用抗菌药物。目前，证实安全、有效的外用药有聚维酮碘、1%磺胺嘧啶银霜剂等，但是外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长。烧伤组织由开始的凝固性坏死到液化再至与健康组织分离，需要2~3周时间，在这一过程中随时都有可能发生侵入性感染。因此，目前的治疗多以积极的手术治疗为主，包括早期削痂（削除坏死组织）或切痂（切除深度烧伤组织达深筋膜），并立即皮肤移植。

1．创面预后　Ⅰ度烧伤创面2~3日内症状消退，3~7日痊愈，脱屑，无瘢痕；浅Ⅱ度烧伤若无感染，1~2周痊愈不留瘢痕；深Ⅱ度烧伤一般3~4周痊愈，常有瘢痕；Ⅲ度烧伤创面3~4周焦痂脱落，需要植皮后才能愈合，多遗留瘢痕或畸形。

　　2．注意事项　烧伤后的注意事项主要包括创面处理、饮食和治疗方面。严重烧伤简单处理过后要及时送到医院，由医师对创面进行清洗、消毒、包扎，　以便去除坏死组织，有效地避免感染、减小瘢痕。烧伤创面刚愈合时仍会有少量分泌物，易致细菌繁殖，加之表皮结构和屏障功能还不完善，容易发生感染、破溃。此时，可用中性清洁剂进行清洗，并使用抗瘢痕药物等。

　　在饮食上，如果伤势较重，伤后1~2日要少进食，第3日可逐渐正常进食，且以进清淡、易消化的食物为主；少吃辛辣刺激性食物，如姜、蒜、辣椒等；还应注意补充易吸收的优质蛋白，如鸡蛋、豆类及其制品等。

　　创面愈合后的3~6个月时间内，瘢痕未稳定者，其表皮结构和屏障功能不完善，一些不恰当的治疗可能会导致损伤。在应用抗瘢痕药物时，不宜过度用力或长时间按摩，否则会使表皮与纤维板层分离而致形成水疱或血疱；关节部位活动过度，同样会导致表皮松动而致分离形成水疱。