卵巢肿瘤（ovariantumor）在妇科肿瘤中较为常见，可发生于任何年龄，以20~50岁最多。其组织学上有良性与恶性之分，其中良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75%。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器最常见的三大恶性肿瘤之一，由于卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，缺乏有效的早期诊断方法，晚期病例也缺乏有效的治疗手段，因此卵巢恶性肿瘤致死率居于妇科恶性肿瘤首位，70%~80%患者发现时即为晚期，治愈率较低，5年生存率低于20%，是严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤。

　　一、组织学分类及分级

　　1．卵巢肿瘤组织学分类

卵巢组织成分复杂，是全身各脏器中原发肿瘤类型最多的器官。分类方法很多，最常用的是世界卫生组织（WHO）2003年制订的分类法。

　　（1）上皮性肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%~70%，占卵巢恶性肿瘤的85%~90%，多见于中老年妇女。主要来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能，可形成浆液性肿瘤、黏液性肿瘤及子宫内膜样肿瘤等。根据组织学特性，分为良胜、交界性和恶性。

　　（2）卵巢生殖细胞肿瘤：占卵巢原发性肿瘤的20%~40%，好发于儿童及青少年。来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，其有发生多种组织的潜能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化形成畸胎瘤，向胚外结构分化则形成内胚窦瘤、绒毛膜癌。

　　（3）卵巢性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%。来源于原始性腺的性索组织或间叶组织。向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。因常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。

　　（4）卵巢转移性肿瘤：占卵巢肿瘤的5%~10%，原发部位多为胃肠道、乳腺及其他生殖器官。

　　2．卵巢肿瘤组织学分级

Ⅰ级为高分化；Ⅱ级为中分化；Ⅲ级为低分化。

　　四、病理特点

　　1．卵巢上皮性肿瘤

是最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤的50%~70%。发病年龄大多在30~60岁，青春期前罕见，绝经后妇女的卵巢肿瘤80%以上为上皮性。上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。

　　（1）浆液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的25%。肿瘤多为单侧性，双侧占15%。肿瘤表面光滑，大小不等，囊内充满淡黄色清澈浆液。分为单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑，后者多为多房，内可见乳头。

　　（2）浆液性囊腺癌：为所有恶性卵巢肿瘤中最常见者，约占40%~50%。1/3~1/2为双侧。肿瘤常为囊实性，体积较大，表面光滑，灰白色或有乳头生长，切面常为多房性，腔内有乳头生长，囊液混浊，有时为血性。

　　（3）黏液性囊腺瘤：较常见，占卵巢良性肿瘤的20%左右。95%为单侧性，体积较大或巨大，表面光滑。切面常为多房，囊腔大小不一，内含黏液性液体，囊壁可有乳头生长。镜下囊腔被覆单层柱状上皮，能分泌黏液，与子宫颈管上皮相似。恶变率为5%~10%。约2%~5%因肿瘤破裂，瘤细胞广泛种植于腹膜表面，分泌大量黏液，形成腹膜黏液瘤。

　　（4）黏液性囊腺癌：约占卵巢恶性肿瘤的10%。单侧居多，瘤体较大，呈囊实性，表面多无乳头。切面为多房，有实性区域或乳头，组织极脆，囊液混浊或为血性。

　　（5）交界性肿瘤：占卵巢上皮性恶性肿瘤的15%，主要是浆液性和黏液性交界性肿瘤，其它类型交界性肿瘤少见，是一种低度潜在恶性肿瘤，在外观上与良性或恶性肿瘤不易区别。

　　2．卵巢生殖细胞肿瘤

占卵巢肿瘤的20%，发病率仅次于上皮性肿瘤。卵巢生殖细胞肿瘤可见于任何年龄，但以年轻妇女多见。儿童和青春期女性，60%的卵巢肿瘤为生殖细胞来源，其中1/3为恶性。

　　（1）成熟性畸胎瘤：为良性肿瘤，是最常见的卵巢肿瘤之一。其中95%以上为囊性，实性罕见。囊性成熟畸胎瘤又称皮样囊肿，占生殖细胞肿瘤的85%~97%，好发于生育年龄，约12%为双侧性。肿瘤通常为中等大小，表面光滑，或呈结节状，灰白色，壁薄质韧。切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨质。囊壁常有实质性突起如乳头，此处常含有多种组织成分。

　　（2）未成熟畸胎瘤：多发生于青少年，几乎都是单侧性的实性肿瘤，体积较大，表面呈结节状。一般将未成熟组织按细胞分化程度、成熟组织与未成熟组织的比例等分为3级，分级越高，恶性程度越高。但未成熟畸胎瘤有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。

　　3．卵巢性索间质肿瘤

来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤的4.3%~6%。性索间质可向多方向分化，性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称卵巢功能性肿瘤。

　　（1）颗粒细胞-间质细胞瘤：由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分，如成纤维细胞及卵泡膜细胞组成。①颗粒细胞瘤：在病理上分为成人型和幼年型。其中，成人型占95%，为低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为45～55岁。肿瘤能分泌雌激素，因此可引起青春期前患者出现性早熟，生育年龄女性出现月经紊乱，绝经后患者则出现不规则阴道出血，常合并子宫内膜增生，甚至发展为子宫内膜癌。肿瘤多为单侧，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下可见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列、中心含嗜伊红物质及核碎片（Call-Exner小体）。预后较好，5年生存率大于80%，但有晚期复发倾向；幼年型罕见，恶性度极高。主要发生在青少年，98%为单侧，镜下呈卵泡样，缺乏核纵沟，胞质丰富，核分裂更活跃，极少含Call-Exner小体。②卵泡膜细胞瘤：常与颗粒细胞瘤同时存在。多为良性肿瘤，单侧，圆形、卵圆形或分叶状，表面被覆薄而有光泽的纤维包膜，切面为实性、灰白色。肿瘤可分泌雌激素，常合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌。恶性较少见。③纤维瘤：占卵巢肿瘤的2%~5%，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，实性、坚硬，表面光滑或结节状，切面灰白色。纤维瘤偶伴有腹腔积液和胸腔积液者，称梅格斯综合征（Meigssyndrome）。胸腔积液多发生于右侧。手术切除后腹腔积液和胸腔积液自行消失。

　　（2）支持细胞-间质细胞瘤：又称为睾丸母细胞瘤，罕见，多发生在40岁以下妇女。单侧居多，通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区。肿瘤可分泌少量雄激素，若大量分泌可表现为男性化。高分化者为良性。中低分化为恶性，占10%~30%，具有男性化作用，少数无内分泌功能呈雌激素升高，5年生存率为70%~90%。

　　4．卵巢转移性肿瘤

卵巢是恶性肿瘤常见的转移部位，约5%~10%的卵巢肿瘤是转移性的。最常见的是来自消化道、乳腺和生殖道的转移癌。转移癌常侵犯双侧卵巢，侵犯单侧卵巢者仅占10%。库肯勃瘤（krukenbergtumor）是一种特殊类型的卵巢转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大小，一般保持卵巢原状。肿瘤转移途径主要是直接蔓延至周围脏器以及大网膜和腹腔各脏器表面的种植转移。淋巴道也是重要的转移途径，最初为盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，晚期可累及左锁骨上淋巴结。血行转移少见。卵巢癌转移的特点是扩散早且广泛。往往外观局限的肿瘤，已有腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等的转移。

卵巢肿瘤的发病原因尚不清楚。但流行病学调查及研究认为卵巢肿瘤是由遗传、环境、社会心理等因素相互作用而产生。其中卵巢肿瘤的危险因素包括家族遗传史、不孕、人工流产次数增多、月经期缩短、初潮年龄早、绝经延迟、子宫内膜异位症、负性社会心理因素、激素替代治疗、高脂饮食等，卵巢肿瘤的保护因素包括妊娠、口服避孕药、哺乳等。

　　1．遗传因素

卵巢癌家族史是卵巢癌发病最重要的危险因素之一。上皮性卵巢癌的发生与遗传因素有密切的关系。其中5%~10%的患者具有遗传异常。上皮性卵巢癌的发生与三个遗传性癌综合征有关，即遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBOC）、遗传性位点特异性卵巢癌综合征（HSSOC）和遗传性非息肉性结直肠癌综合征（HNPCC）。具有卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌、结直肠癌家族史者，多数存在遗传性乳腺癌和卵巢癌易感基因1（BRCAl）和卵巢癌易感基因2（BRCA2）的突变，卵巢癌的发病率明显升高。因此对有这些癌家族史者除常规体检外，更应提高警惕，密切监测。

　　2．生育因素

目前有关卵巢肿瘤的病因学说，普遍比较认同的是"持续性排卵"可导致卵巢上皮损伤，由此而致的有丝分裂对卵巢上皮刺激，诱导上皮细胞恶性转化。流行病学调查发现不孕、未产等因素由于持续排卵而增加卵巢癌的风险；相反由于妊娠期卵巢长期无排卵，为卵巢癌保护性因素。

　　3．环境及其他因素

流行病学证据表明，工业的各种物理或化学产物可能与卵巢肿瘤的发病相关。卵巢肿瘤的发病是否与饮食习惯或成分（胆固醇含量高）相关。目前还无定论。

　　4．心理因素

近年来，心理因素与疾病的关系日益受到人们关注。已有报道证实负性社会心理因素（如应激、抑郁等）是卵巢癌发病的危险因素。国内外多项研究表明，心理因素通过自主神经系统，下丘脑-垂体-肾上腺轴及免疫系统影响恶性肿瘤的发生，负性生活事件改变了人体皮质醇白天的变化节奏，并使夜间皮质醇水平显著增高，从而增加卵巢癌发病风险。

一、临床表现

　　1．卵巢良性肿瘤

　　（1）症状：早期多无症状，往往于妇科检查或盆腔B超检查时偶然发现。肿块较大时，感腹胀或可扪及下腹包块。肿瘤增大占据盆腔时，可引起尿频、排尿困难、排便困难等压迫症状。突发腹痛考虑卵巢肿瘤蒂扭转或肿瘤破裂的可能。

　　（2）体征：检查见腹部膨隆，包块活动度差。双合诊或三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，边界清楚，可活动。

　　2．卵巢恶性肿瘤

　　（1）症状：早期多无症状，或伴有食欲不振，腹胀等消化道症状，常被忽视。晚期出现腹部增大，腹胀痛及腹部肿物，或原有的卵巢囊肿迅速增大，伴腹水、不规则阴道流血及消瘦、贫血等恶病质。肿瘤向周围组织浸润或压迫，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛。压迫盆腔静脉可出现下肢水肿。

　　（2）体征：三合诊检查可在阴道后穹窿触及盆腔内质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。

　　3．卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别

　　表4-4-1卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别

二、实验室检查和辅助检查

　　1．实验室检查

主要包括血、尿常规；肝肾功能；细胞学检查（腹水找癌细胞）；肿瘤标志物（CA125、CA199、AFP、hCG、性激素等）。

　　（1）肿瘤标志物测定：有些卵巢肿瘤病人，血中肿瘤标志物可以升高，进行肿瘤标志物测定对肿瘤的诊断及良性与恶性的鉴别有意义。CA125是卵巢上皮性癌的理想标志物，其阳性检测率在浆液性癌可达70%~90%。卵巢黏液性囊腺癌患者50%左右血清中癌胚抗原（CEA）阳性。甲胎蛋白（AFP）在几乎所有的内胚窦瘤均明显升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黄囊成分的其它生殖细胞肿瘤也有升高。卵巢绒癌hCG可升高。颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可分泌雌激素，睾丸母细胞瘤可分泌性激素，激素水平检查可发现升高。

　　（2）细胞学检查：腹腔或后穹窿穿刺以及术中取腹水或腹腔洗液细胞学检查有助于卵巢恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断和分期。腹水细胞学检查的阳性率为60%~70%。经阴道或腹部细针穿刺包块吸取细胞检查对卵巢肿瘤诊断的准确率可达90%~95%，但有引起囊液外溢及癌细胞扩散的可能，一般在诊断困难且不具备手术条件时作为最后的诊断手段。一般囊性包块不宜做穿刺检查。

　　2．辅助检查

　　（1）超声检查：B超可明确肿瘤的大小、位置、形态、内部结构、来源等，其诊断符合率可达90%，阴道彩色血流多普勒超声的应用使诊断的准确率进一步提高。B超下卵巢良性肿瘤为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰；恶性肿瘤表现为液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清。

　　（2）影像学检查：①腹部平片检查对卵巢成熟性畸胎瘤可显示牙齿及骨质。如发现盆腔孤立钙化灶，提示曾有盆腔淋巴结结核，可作为卵巢癌与结核进一步鉴别诊断的依据。消化道造影及胃镜、肠镜检查可了解盆腔肿物是否为消化道转移癌。淋巴造影可判断有无淋巴结转移。②计算机体层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）能清楚显示肿物的图像及各脏器、盆腔淋巴结有无转移，对卵巢肿瘤的诊断、协助分期、随访时观察残余瘤的变化和肿瘤有无复发起一定作用。③正电子发射断层扫描（positronemissiontomography,PET）对肿瘤良恶性的鉴别及复发癌的诊断有帮助，PET-CT具有计算机体层扫描和正电子发射断层扫描的双重作用，其应用正越来越广泛，但因费用昂贵，尚不能常规采用。

　　（3）腹腔镜检查：必要时行腹腔镜检查，可直接窥视盆腹腔脏器，明确有无肿瘤及肿瘤的具体情况，有无转移及转移部位，结合活检组织病理检查具有确诊价值，并可临床分期。

　　三、鉴别诊断

　　1．卵巢良性肿瘤鉴别诊断

　　（1）卵巢瘤样病变：如滤泡囊肿和黄体囊肿，多为单侧，壁薄，直径<5cm。可暂行观察2~3个月，若持续存在或增大，卵巢肿瘤可能性大。

　　（2）输卵管卵巢脓肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。

　　（3）子宫肌瘤：常为多发，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助诊断。

　　（4）妊娠子宫：有停经史，血β-hCG阳性，B型超声可协助诊断。

　　2．卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

　　（1）子宫内膜异位症：有进行性痛经、经量过多、不规则阴道流血等症状，B型超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。

　　（2）结核性腹膜炎：常有肺结核史，多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。

　　（3）转移性卵巢肿瘤：以消化道肿瘤转移最常见。多为双侧、中等大、肾形、活动的实性肿块。

1．卵巢良性肿瘤

一经确诊，应及早手术治疗。囊肿直径小于5cm者，可观察2~3个月，如继续增大，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。手术范围依据患者年龄、有无生育要求及双侧卵巢情况而定。生育期年龄的单侧肿瘤患者，应尽可能行卵巢肿瘤剥除术。绝经期前后妇女一般行全子宫及双附件切除术。术中应尽量避免肿瘤破裂，仔细区分肿瘤性质，除外恶性可能，必要时送冰冻切片病理检查。手术可开腹或经腹腔镜，现对良性肿瘤以腹腔镜手术为主。对巨大肿瘤，腹腔镜下取出肿瘤较困难者以开腹为宜。

　　2．交界性肿瘤及恶性肿瘤

以手术治疗为主，辅以化学治疗、放射治疗、免疫治疗等。

　　此外，卵巢肿瘤还可辅以中医保守治疗。西医在应用放疗、化疗时或前后，常引起消化道反应或骨髓抑制副反应。因此，配合中药治疗可减少毒副反应，增强免疫力，提高疗效，如三联平衡疗法。

随着医疗技术的发展，卵巢肿瘤早期筛查手段不断完善，卵巢恶性肿瘤的生存率已得到明显提高，患者生存时间延长，对生活质量的要求也不断提高。但患者对卵巢恶性肿瘤的负面心理因素、对手术的恐惧、焦虑及手术的应激创伤等均会影响其康复与生活质量。

　　1．康复护理　对卵巢恶性肿瘤患者进行康复护理时，应在对患者生理特点重视的基础上给予早期、有效的健康教育，使患者及家属能够对疾病的危险性及积极早期治疗的重要性有正确认知，并将健康教育意识贯穿于患者诊治及康复的全过程中，即从患者开始接受治疗前至治疗后随访，随时进行健康教育，这样可以极大地提高患者治疗的依从性，提高妇女对卵巢肿瘤及其高危因素的认知程度，降低其发病率和病死率。

　　2．心理护理　医护人员要评估患者焦虑抑郁的程度以及应对压力的技巧，耐心向患者讲解病情，解答患者疑问，调整患者的心理状态和适应方式，多了解和关心患者，鼓励患者表达对疾病和手术的顾虑与担心，以缓解患者相关的负性心理，缓解患者抑郁、焦虑等不良情绪，摆脱消极观念，提高心理适应能力，减轻或消除患者引起疼痛的各种紧张因素、消极情绪。对已婚患者，应同时对其丈夫进行心理辅导，鼓励夫妻双方坦诚相待，取得丈夫的理解、关心和支持，并能接受妻子手术后身体生理上的改变，指导患者调整心态，积极配合后续治疗并做好定期随访。

（1）提倡高蛋白、高维生素A、维生素C、维生素E饮食，避免高胆固醇饮食。卵巢肿瘤多发生在未产妇或未生育妇女，妊娠对卵巢肿瘤似有对抗作用。高危妇女避孕宜用口服避孕药。

　　（2）定期行妇科普查，尤其是有家族史的高危人群。30岁以上妇女每年进行一次妇科检查，高危人群普查时间为每半年一次，可做B超监测，常规检测甲胎蛋白和血清CA125。

　　（3）严密随访高危人群，如乳腺癌、胃肠癌治疗后的患者。

　　根据已知的卵巢肿瘤高危因素，加强对高危人群的监测及定期筛查可早期诊断，从而提高生存率。目前认为比较有效的措施有以下几种：

　　1．饮食的多样化，避免摄入过多饱和脂肪酸，适量增加水果与蔬菜纤维摄入，避免或阻断一些引发卵巢癌的高危因素。

　　2．30岁以上的女性应每年进行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检查，CA125、AFP检测等则更好。

　　3．卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者，应及时手术切除。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳腺癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期进行妇科检查。

　　4．妊娠、哺乳及口服避孕药是卵巢癌的保护因素，个性化选择有预防卵巢肿瘤发生的作用。

　　5．结合遗传史及BRCA基因检测结果来决定是否施行预防性卵巢切除。因其他疾病施行盆腹腔手术者，结合BRCA基因检测结果选择预防性卵巢切除可预防一部分卵巢癌的发生。