当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠（ectopicpregnancy），习称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。

异位妊娠的危险因素包括炎症、手术后的输卵管损伤、吸烟、辅助生育技术等，然而大部分的异位妊娠并没有明确的危险因素。

　　1．延迟或阻止受精卵进入子宫腔

　　（1）慢性输卵管炎症：输卵管妊娠的主要病因。输卵管黏膜炎使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床。

　　（2）输卵管周围粘连：输卵管周围炎性病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。

　　（3）盆腔结核：可使输卵管周围粘连，输卵管扭曲、僵直及伞端闭锁，导致输卵管腔狭窄或部分堵塞或蠕动异常。

　　（4）输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可以造成输卵管妊娠。

　　（5）盆腔肿瘤：盆腔肿物的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或管腔狭窄或部分阻塞。

　　（6）输卵管妊娠史或手术史：曾有过输卵管妊娠史，保守治疗或保守手术后，再次妊娠复发的几率达10%。输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10~20%。输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重新粘连或手术部位瘢痕狭窄，均可以延迟或阻止受精卵进入宫腔，从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。

　　2．胚胎发育不良

可延迟受精卵进入宫腔，从而发生输卵管妊娠。

　　3．受精卵的游走

卵子在一侧输卵管受精，经宫腔进入对侧输卵管后种植（受精卵内游走）；或游走于腹腔内，被对侧输卵管拾捡（受精卵外游走），由于游走时间长，受精卵发育增大，故种植在对侧输卵管而造成输卵管妊娠。

　　4．内分泌及精神因素

可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵，而发生输卵管妊娠。

　　5．辅助生育技术

近年由于辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，少见的异位妊娠如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。

　　6．避孕失败

包括宫内节育器失败、口服紧急避孕药失败，发生异位妊娠的机会较大。

一、诊断

　　（一）症状

　　典型症状为停经后腹痛与阴道流血。

　　1．停经多有6~8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%~30%患者没有停经史，把异位妊娠的不规则出血误以为月经，或月经过期仅数日而不认为是停经。

　　2．腹痛输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，出现肛门坠胀感。盆腔血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

　　3．阴道流血占60%-80%。常有不规则出血，色暗红或深褐色，量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。

　　4．晕厥与休克腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

　　5．腹部包块输卵管流产或破裂时形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块。

　　（二）体征

　　1．一般情况当腹腔内出血不多时，血压可代偿性升高；腹腔内出血较多时，呈贫血貌、面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。

　　2．腹部检查下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块。

　　3．盆腔检查阴道内有少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫略大较软，可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显。腹腔内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。宫颈妊娠时宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。

　　（三）实验室检查和其他辅助检查

　　1．实验室检查

　　（1）hCG测定：①尿妊娠试验：阳性。②血hCG测定：血β-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。连续测定血hCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。

　　（2）孕酮测定：输卵管妊娠时，血清孕酮水平较低，大多在10~25ng/ml之间。如果血清孕酮值>25ng/ml，宫内孕可能性极大；如果血清孕酮值<5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。

　　2．辅助检查

B型超声检查：阴道超声较腹部超声检查准确率高。异位妊娠的声像特点：宫腔内未见妊娠囊，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），易被误诊为宫内妊娠，需仔细鉴别。血hCG>2000IU/L，阴道超声未见宫内妊娠囊时，基本可以诊断异位妊娠。

　　3．其他特殊检查

　　（1）阴道后穹窿穿刺：是一种简单可靠的诊断方法。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。当盆腔内无出血或出血很少，血肿位置高或子宫直肠陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因此后穹窿穿刺阴性不能排除异位妊娠。

　　（2）腹腔镜检查：同时可以手术治疗。

　　（3）诊断性刮宫：适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。

　　二、鉴别诊断

　　应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等疾病鉴别。

表4-7-1异位妊娠的鉴别诊断

1．药物治疗

主要采取化学药物治疗，适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。

　　（1）适应证：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径≤4cm；④血hCG<2000IU/L；⑤无明显内出血。

　　（2）禁忌证：①生命体征不稳定；②异位妊娠破裂；③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。

　　（3）用法：一般采用全身用药，也可局部用药。常用甲氨蝶呤（MTX），方案很多，常用为0.4mg/（kg·d），肌内注射5天；或单次剂量肌内注射，50mg/m2体表面积计算。局部用药可采用超声引导下穿刺或腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注射入输卵管的妊娠囊内。

　　（4）随访：治疗第4日和第7日测血清hCG，治疗后4~7日血hCG下降<15%，应重复剂量治疗。每周监测血hCG直至正常。治疗期间，监测超声、血hCG及肝功。用药期间病情无改善，甚至发生急腹症，应急诊手术。

　　2．中医治疗

以活血化瘀、破血消癓为治则。可以选用少腹逐瘀汤、桂枝茯苓丸、桃红四物汤加减等。中医治疗应严格掌握指征，要结合病情的不同阶段和患者的特殊表现辨证用药。依据症状体征，异位妊娠可分为休克型、稳定型和包块型。中药保守治疗成功的关键在于早期诊断和严格选择患者。凡输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医治疗而应尽早手术。

　　3．手术治疗

适用于生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血hCG>3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；无随访条件；药物治疗有禁忌证或无效者。

　　（1）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择手术方式，伞端妊娠可行挤压术；壶腹部妊娠可行开窗取胎术；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合术。

　　（2）根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。在纠正休克同时，迅速进腹止血，待血压上升后，切除患侧输卵管。

　　输卵管妊娠手术现在大多采取腹腔镜手术，当生命体征不稳定，需要快速进腹止血并完成手术时，采取开腹手术。腹腔镜手术时间短、恢复快，术后输卵管通畅性、宫内妊娠率及再次发生异位妊娠率与开腹手术相比，无明显差异。

年轻女性注意性生活卫生，严格避孕，避免人工流产，减少输卵管炎症的发生。对于有盆腔炎性疾病病史的患者，停经后若出现阴道出血、下腹痛等症状，应立即到医院进行检查，除外异位妊娠。社区建立育龄女性的健康档案，指导避孕及孕前检查。有过异位妊娠病史的妇女，在社区健康档案登记，再次怀孕时应尽早到医院进行检查，除外再次异位妊娠的可能。

1．加强妇女保健工作，积极预防生殖系统感染，及时治疗生殖系统疾病。

　　2．减少吸烟、禁止吸毒。

　　3．对于既往有异位妊娠病史、辅助生育技术助孕、宫内节育器避孕或口服紧急避孕药失败、子宫肌瘤、盆腔肿物、子宫内膜异位症等因素的患者，一旦发现妊娠，及时就诊，早期诊断异位妊娠，早期治疗。

　　4．有效避孕，减少人工流产及药物流产。

　　5．盆腔手术尽量减少腹腔，尤其是盆腔粘连的发生。