直肠癌(carcinoma of the rectum)以腹膜返折为界分为上段直肠癌和下段直肠癌，也可分为低位直肠癌(距肛缘5cm以内)、中位直肠癌(距肛缘5~10cm)和高位直肠癌(距肛缘10cm以上),以肿瘤下缘确定位置。中国人直肠癌与西方人比较，有两个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发生率高，大约占60%;最近的资料显示结肠癌和直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1:1,主要是结肠癌发生率增高所致；②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60%～70%,绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及。上段直肠癌的细胞生物学行为与结肠癌相似，根治性切除术后5年总生存率与结肠癌也相近，中低位直肠癌在50%左右。

直肠癌早期无明显症状，癌肿影响排便或破溃出血时才出现症状。

　　1.直肠刺激症状    便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。

　　2.癌肿破溃出血症状    大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。

　　3.肠腔狭窄症状    癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便进行性变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。

　　4.癌肿侵犯周围组织或转移远处器官引起相应症状    侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯阴道，可出现阴道异常分泌物。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。

　　局部症状出现的频率依次为：便血80%~90%、便频60%～70%、便细40%、黏液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。

直肠癌根据病史、体检、内镜和影像学检查不难作出临床诊断。

1.实验室检查    与结肠癌类似，直肠癌没有敏感而且特异的实验室检查。

　　大便潜血：由于其经济性可作为结、直肠癌的初筛手段，阳性者再作进一步检查。

　　肿瘤标记物：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)缺乏对早期结、直肠癌的诊断价值，仅45%的结、直肠癌病人初诊时升高。大量研究表明结、直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V期的血清CEA阳性率分别约为25%、45%、75%和85%，因此CEA主要用于评估肿瘤负荷和监测术后复发。CA19-9的临床意义与CEA相似。

　　2.内镜检查    根据检查范围不同分为肛门镜、乙状结肠镜和结肠镜。门诊常规检查时可用肛门镜检查，操作方便、不需肠道准备，乙状结肠镜在中国使用较少。结肠镜在肠道准备充分的情况下可以观察自肛门至回盲部的全部大肠，并可早期处理癌前病变(如腺瘤)和定期筛查结直肠癌，大约使肠癌的发病率降低56%，死亡率降低66%，这种保护作用至少持续17~22年。由于多数肠癌在50岁以后发生，推荐50岁接受第一次结肠镜，有肠癌家族史的提前到40岁。

　　结肠镜通过活检取得病理学诊断，是制订治疗方案的依据。已诊断的直肠癌在手术治疗前也必须行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%~10%为多发癌。术前梗阻无法行结肠镜的，术后6个月内应检查梗阻近端以排除多源癌。

　　3.影像学检查    直肠癌获得病理诊断以后需要进一步评估临床分期，用于评估预后和制订治疗方案。

　　(1)直肠腔内超声：通过将超声探头置人直肠，可以清晰分辨五层回声信号。对5000多例直肠癌的荟萃分析显示，腔内超声对T分期的敏感性为81%~96%，特异性为91%~98%。

　　(2)盆腔增强MRI：不但能评估肿瘤浸润肠壁深度、淋巴结是否转移，更重要的是能准确分辨直肠系膜筋膜是否受累。

　　(3)胸腹盆增强CT：主要用于评估多发于肝、肺的远处转移。肝、肺多数大于1cm的病变可以通过CT准确判定是否转移。盆腔CT对软组织的分辨能力不如MRI。

　　(4)全身PET-CT：主要被推荐用于2种情况：①已有淋巴结转移的结直肠癌；②术后检查怀疑复发转移。

直肠癌主要治疗手段包括手术、放疗和化疗。高位直肠癌的治疗与结肠癌基本相同。手术是直肠癌的主要治愈方法。术前(新辅助)和术后(辅助)的放疗和化疗可一定程度上提高治愈机会。肿瘤分期指导治疗方案：I期不建议新辅助或辅助治疗；Ⅱ~IV期中低位直肠癌建议新辅助放化疗；Ⅲ~IV期直肠癌建议辅助化疗，高危Ⅱ期也可获益。姑息治疗适用于无法进行治愈性手术的晚m期直肠癌，原则是尽量解除痛苦、改善生活质量、延长生命。

　　1.手术    通过精细的手术操作锐性切除肿瘤，是效果最确切的局部治疗。手术方式根据肿瘤位置、分期、细胞分级、体型以及控便能力等因素综合选择。大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有2%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是选择手术方式的重要依据。

　　(1)局部切除术：适用于T₁以内的直肠癌，并保证至少3mm切缘。手术方式主要有：①经肛局部切除术(图37-19)；②骶后人路局部切除术。

　　(2)根治性切除术：整块切除癌肿和足够的切缘、区域淋巴结和伴行血管以及完整的直肠系膜。主要手术方式包括Miles手术、Dixon手术及其衍生术式和Hartmann手术。施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱(女性)切除时，称为全盆腔清扫。如伴发能切除的肝、肺或腹股沟淋巴结转移，可同时切除及清扫。腹腔镜下的直肠癌根治术具有创伤小、恢复快的优点。

　　1)腹会阴切除术(Miles手术):Miles于1908年提出的直肠癌根治术，同时经腹部、会阴两个入路进行整块肿瘤切除和淋巴结清扫。会阴部需切除部分肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌(图37-20)，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。

　　2)低位前切除术(Dixon手术):Dixon在1948年提出的直肠癌保肛手术，切除肿瘤后一期吻合、恢复肠管连续性，是目前应用最多的直肠癌根治术(图37-21)。根治原则要求肿瘤远端距切缘至少2cm；低位直肠癌至少1cm。只要肛门外括约肌和肛提肌未受累，保证环周切缘阴性的前提下，均可行结肠-直肠低位吻合(Dixon手术)或结肠-肛管超低位吻合[如Parks手术或括约肌间切除术(inter-sphincteric resection，ISR)]，其长期生存率和无复发生存率不劣于腹会阴切除。

　　低位直肠癌术后吻合口漏的发生率较高，推荐低位吻合、超低位吻合后行临时性回肠造口。

　　3)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术):Hartmann早在1879年提出的直肠癌术式，切除肿瘤后近端结肠造口，远端残腔封闭。由于避免了肛门部操作，手术时间缩短，适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人(图37-22)。

　　(3)姑息手术：晚期直肠癌的姑息手术以解除痛苦和处理并发症为主要目的。例如：排便困难或肠梗阻可行乙状结肠双腔造口；肿瘤出血无法控制可行肿瘤姑息性切除。应充分评估手术获益和风险。

　　2.放疗    通过放射线的聚焦杀灭照射野的肿瘤细胞，属于局部治疗。围术期的放疗可提高治愈的机会；姑息放疗可缓解症状。

　　(1)术前放疗：大规模随机临床试验显示，若影像学评估存在肿瘤浸润较深、直肠系膜筋膜受累等高危因素，术前新辅助放疗可缩小肿瘤并降低分期，提高手术切除率和降低局部复发率。

　　(2)术后放疗：效果不如术前放疗，仅适用术前未经放疗，且术后病理提示局部复发风险高的情况，如环周切缘阳性、盆侧壁淋巴结转移等情况。

　　(3)姑息放疗：对于无法根治的晚期或复发病人，放疗可用于缓解局部症状。

　　3.化疗    利用肿瘤细胞对化学药品的高敏感性，选择性杀灭肿瘤。给药途径有全身静脉给药、术后腹腔热灌注化疗等。结直肠癌的化疗均以氟尿嘧啶为基础用药，以全身静脉化疗为主。

　　(1)辅助化疗：大规模随机临床研究显示，根治术后全身(辅助)化疗能提高Ⅲ期和部分Ⅱ期结、直肠癌的5年生存率。目前辅助化疗主要有两个方案，持续3~6个月：①FOLFOX方案：奥沙利铂、亚叶酸钙于首日静脉滴注，随后氟尿嘧啶持续48小时滴注，每两周重复。②CAPEOX方案：奥沙利铂于首日静脉滴注，随后连续口服两周氟尿嘧啶的前体卡培他滨，每三周重复，疗效与FOLFOX方案类似。

　　(2)新辅助化疗：如前所述，目前直肠癌标准的新辅助方案是氟尿嘧啶单药增敏的放疗。最近研究显示，新辅助化疗也可使肿瘤降期，提高手术切除率，尽管远期生存数据有限。对目前尚无条件行放射治疗的地区，可审慎使用。方案为FOLFOX或CAPEOX。

　　(3)姑息化疗：对于晚期无法行根治的直肠癌，姑息化疗可控制肿瘤进展和延长生存时间。

　　(4)局部化疗：尽管没有高级别证据支持，腹腔化疗药物植入、腹腔热灌注化疗和经肝动脉化疗等局部化疗已在临床开展，有待临床研究明确其在直肠癌治疗中的地位。

　　4.其他治疗直肠癌形成梗阻且不能手术者，可采用烧灼、激光或冷冻等局部疗法，或放置金属支架或肠梗阻导管以减轻梗阻。手术无法切除的多发肝转移，可采用超声或CT引导的介入消融尽量减少病灶。晚期病人应注意支持治疗，以改善生活质量为原则。