肛痿(anal fistula)是指肛管直肠周围的肉芽肿性管道，由内口、痿管、外口三部分组成。内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作为其特点。任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。复杂性肛痿是肛肠外科难治性疾病之一。

大部分肛痿由直肠肛管周围脓肿引起，脓肿自行破溃处或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，痿管常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃形成多个痿管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛痿。痿管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期部分管腔可上皮化。

　　结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛痿，但较为少见，约占肛瘘的10%左右。

肛痿外口持续或间断流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛痿，因痿管位于括约肌外，不受括约肌控制，可有粪便及气体从此排出。由于分泌物的刺激，使肛门部皮肤潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，痿管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状。脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是肛痿的临床特点。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对判断肛痿的复杂程度有一定的帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛痿越复杂。根据Goodsall规律(图37-32),在肛门中间划一横线，若外口在线后方，痿管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在此线前方，痿管常是直型，内口常在肛门相应的放射状方向的肛窦上。外口在肛缘附近，一般为括约肌间瘘；距离肛缘较远，则多为经括约肌痿。若痿管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘿管。

　　Goodsall规律对确定内口位置，明确肛痿复杂程度的判断有重要意义。肛门指诊时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及条索样痿管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛痿时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。

　　以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入亚甲蓝溶液1～2ml,观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油痿管造影也是临床有用检查方法。

　　MRI扫描多能清晰显示痿管位置及与括约肌之间的关系，部分病人可显示内口所在位置。建议肛痿在术前行MRI检查，以确定痿管内口位置及数目，了解痿管与括约肌的关系。

　　对于复杂、多次手术的、病因不明的肛痿病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。

肛痿极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿甚至癌变。治疗方法主要有两种。

　　1.堵塞法    0.5%甲硝唑、生理盐水冲洗痿管后，用生物蛋白胶自外口注入。该方法无创伤无痛苦，对单纯性肛痿可采用，但治愈率较低。最近亦有用动物源的生物栓填充在痿管内，疗效亦接近于生物蛋白胶封堵。

　　2.手术治疗    原则是将痿管切开或切除，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是明确痿管行程和内口位置，尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免痿的复发。

　　(1)痿管切开术(fistulotomy)：是将瘘管全程切开，显露管腔，靠肉芽组织生长使伤口二期愈合的方法。适用于低位肛痿，因痿管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，一般不会出现术后严重肛门失禁。

　　手术在骶管麻醉或局麻下进行，病人俯卧位或截石位，首先由外口注入亚甲蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入痿管内，了解痿管的走行情况及与括约肌的关系。在探针的引导下，切开探针上的表层组织，直到内口。刮去痿管内的肉芽组织及坏死组织，修剪皮缘，以保证创面由底向外生长。

　　(2)挂线疗法(seton therapy)：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛痿的方法。适用于距肛门3-5cm，有内外口的低位或高位单纯性肛痿，或作为复杂性肛痿切开、切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成严重肛门失禁。被结扎的肌组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连，肌肉断端不会回缩过多，且逐渐愈合，从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。挂线同时亦能引流痿管，排除痿管内的渗液。此法还具有操作简单、出血少、换药痛苦相对较小，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口假性愈合等优点。

　　手术在骶管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后，循痿管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个痿管(图37-33)，将内外口之间的皮肤及皮下组织切开后挂线。术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若挂线引流组织较多，在适当的时机应再次扎紧挂线。一般术后10~14天挂线组织自行切开断裂。

　　(3)肛痿切除术(fistulectomy)：切开痿管并将痿管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合；若创面较大，可部分缝合，部分敞开。适用于低位单纯性肛痿或高位肛痿结构中痿管成熟的较低部分或括约肌外侧部分。

　　(4)复杂性肛瘘的手术治疗要充分、慎重预评估手术后的肛门功能及复发的几率。若难以达到预期效果，痿管挂线引流，带痿生活也是一种安全的选择。复杂性肛痿的手术复杂，难度大，复发率高，易损伤肛门功能，请参阅相关的结直肠外科专业书籍。