肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素类结石。其形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、 缝线线结等。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇类结石或黑色素 结石。少数可能来源于肝内胆管结石。结石停留于胆管内主要导致：①急性和慢性胆管炎；结石引起胆汁淤滞，容易引起感染，感染造成胆管壁黏膜充血、水肿，加重胆管梗阻；反复的胆管炎症使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张。②全身感染：胆管梗阻后，胆道内压增加，感染胆汁可逆向经毛细胆管进入血液循环，引起毒血症甚至脓毒症。③肝损害：梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害可导致胆汁性肝硬化。④胆源性胰腺炎：结石嵌顿于壶腹部时可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症。

一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸；如 继发胆管炎，可出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。

　　1.腹痛     发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向 右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi 括约肌痉挛所致。若由于胆管扩张或平滑肌松弛而导致结石上浮，嵌顿解除，腹痛等症状缓解。

　　2.寒战高热    胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管壁炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌 及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身感染。约2/3的病人可在病程中出 现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可高达39~40℃。

　　3.黄疸    胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和 有无并发感染。胆管部分梗阻者，黄疸程度较轻；胆管完全梗阻者，黄疸较深；结石嵌顿在Oddi括 肌部位常导致胆管完全梗阻，黄疸呈进行性加深。合并胆管炎时，胆管黏膜与结石的间隙由于水肿面 缩小甚至消失，黄疸逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疸呈间歇性和波动性。出现黄疸时常伴有 尿色加深，粪色变浅，完全梗阻时大便呈陶土样，病人可出现皮肤瘙痒。

　　体格检查：平日无发作时无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎时，可有不 同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹。如有广泛渗出或穿孔，也可出现弥漫性腹膜炎体征。胆囊或可 触及，有触痛。

　　实验室检查：血清总胆红素及结合胆红素升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高， 尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。当合并胆管炎时，外周血白细胞及中性粒细胞升高。

　　影像学检查：除含钙的结石外，X线平片难以观察到结石。超声可作为首选的检查方法，能发现 结石并明确大小和部位，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，但胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰 而观察不清。内镜超声(EUS)检查可不受影响，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。PTC及ERCF 为有创性检查，能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。 ERCP有时需作Oddi括约肌切开，会损伤括约肌功能。CT扫描能发现胆管扩张和结石的部位，但由 于CT图像中胆道为负影，影响不含钙结石的观察。MRCP是无损伤的检查方法，尽管观察结石不一 定满意，但可以发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。

根据临床表现及影像学检查，一般不难诊断。腹痛应与下列疾病鉴别：①右肾绞痛：始发于右腰或胁腹部，可向右股内侧或外生殖器放射，伴肉眼或镜下血尿，无发热，腹软；光腹 膜刺激征，右肾区叩击痛或脐旁输尿管行程压痛。腹部平片可显示肾、输尿管区结石。②肠绞痛：以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴恶心、呕吐，腹胀，无肛门排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音亢进， 或可闻气过水声；可有不同程度和范围的腹部压痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片显示有肠胀气和 气液平面。③壶腹癌或胰头癌；黄疸者需作鉴别，该病起病缓慢，黄疸呈进行性加深；可无腹痛或 腹痛较轻、或仅有上腹不适，一般不伴寒战高热。体检时腹软、无腹膜刺激征，肝大、常可触及肿大胆囊；晚期有腹水或恶病质表现。ERCP或MRCP和CT检查有助于诊断。EUS检查对鉴别诊断有较大帮助。

肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁 引流通畅。近年对单发或少发(2~3枚)且直径小于15mm的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜 取石，获得良好的治疗效果，但需要严格掌握治疗的适应证，对取石过程中行Oddi括约肌切开(EST 的利弊仍有争议。

　　1.非手术治疗    也可作为术前准备。治疗措施包括：①应用抗生素应根据敏感细菌选择用药， 经验治疗可选用在胆汁中浓度较高的，主要针对革兰阴性细菌的抗生素；②解痉；③利胆，包括一些中 药或中成药；④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；⑤加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外 营养；⑥护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。

　　2.手术治疗    方法主要有：

　　(1)胆总管切开取石、T管引流术：可采用腹腔镜或开腹手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上 下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，应同时行胆囊切除术。为防止和减少结 石遗留，术中应做胆道镜、胆道造影或超声检查。术中应尽量取尽结石，如条件不允许，也可在胆管内 留置橡胶T管(不提倡应用硅胶管)，术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和 妥善固定T管，防止T管扭曲、松脱、受压。放置T管后应注意：①观察胆汁引流的量和性状，术后T 管引流胆汁约200~300ml/d，较澄清，如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲；如胆汁过多， 应检查T管下端有无梗阻；如胆汁浑浊，应注意有无结石遗留或胆管炎症未控制。②术后10-14天 可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上，再试行闭 管。如病人无明显不适，即可关闭T管。③如胆道通畅无结 石和其他病变，开腹手术可予手术后4周左右拔管，腹腔镜 手术可适当延长拔管时间。推荐在拔管前行胆道镜检查，确 认无结石残留。④如造影发现有结石遗留，应在手术4~8 周后待纤维窦道形成再施行胆道镜检查和取石。

　　(2)胆肠吻合术：亦称胆汁内引流术。适应证为：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；②胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管；③胆管因病变而部分切除无法再吻合。常用的吻合方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合(图40-9)，为防止胆道逆行感染，Y形吻合的引流襻应超过40cm。胆管十二指肠吻合虽手术较简单，但食物容易进入胆管，吻合口远端胆道可形成“盲袋综合征”，现已废用。胆肠吻合术后，①胆囊已不能发挥其功能，故应同时将 其切除；②吻合口无类似Oddi括约肌的功能，因此应严格把握手术适应证。嵌顿在胆总管开口的结 石不能取出时，可通过内镜或手术行Oddi括约肌切开取石。