肝内胆管结石又称肝胆管结石(hepatolithiasis),是我国常见而难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫(蛔虫、华支睾吸虫)、胆汁淤滞、胆管解剖变景、营养不良等 有关。结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，但也有多肝段、肝叶结石， 多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。肝内 胆管结石易进入胆总管，成为继发的肝外胆管结石。其病理改变有：①肝胆管梗阻：可由结石的阻塞 或反复胆管感染引起的炎症性狭窄造成，阻塞近端的胆管扩张、充满结石，长时间的梗阻导致梗阻以 上的肝段或肝叶纤维化或萎要缩，如大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门脉高压症。②肝内 胆管炎：结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发 生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。③肝内胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中 致癌物质的刺激，可发生癌变。

可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声 等影像检查而偶然发现。此病常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛，除合并肝外胆 管结石或双侧肝胆管结石外，局限于某肝段、肝叶者可无黄疸。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管 炎、全身脓毒血症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发的肝脓肿，如形成较大的脓肿可穿破膈肌和 肺形成胆管支气管痿，咳出胆砂或胆汁样痰；长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高 压和上消化道出血、肝衰竭。如果出现持续性腹痛，进行性消瘦，难以控制的感染，腹部出现肿物或腹 壁瘘管流出黏液样液，应考虑肝胆管癌的可能。体格检查肝区有压痛和叩击痛，少数病例可触及肿大 或不对称的肝。如有其他并发症，则出现相应的体征。

对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张范围可判断狭窄的部位，但需与肝内钙化灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、 ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MRI对肝硬化或癌变者有重要诊断价值。

急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常。 糖链抗原(CA19-9)或CEA明显升高应高度怀疑恶变。

无症状的胆管结石可不治疗，仅定期观察、随访即可。临床症状反复出现者应手术治 疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁 引流、防止结石的复发。手术方法包括：

　　1.胆管切开取石是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达2级 胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。

　　2.胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当Oddi括约肌仍有功能时， 应尽量避免行胆肠吻合手术。手术多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。适应证为：①胆管狭窄充分切 开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者；②0ddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩 张、无狭窄者；③为建立皮下空肠盲襟，术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者；对胆肠吻合后可 能出现吻合口狭窄者，应在吻合口置放支架管支撑引流，支架管可采用经肠腔或肝面引出；或采用U 管，其两端分别经肠腔和肝面引出，为防止拔管后再狭窄，支撑时间应维持1年。

　　3.肝切除术肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病 变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝 段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石的积极的方法。适应证：①肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、 脓肿、胆痿；②难以取净的肝段、肝叶结石并胆管扩张；③不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结 石；④局限性的结石合并胆管出血；⑤结石合并胆管癌变。

　　4.术中的辅助措施术中胆道造影、超声等检查可帮助确定结石的数量和部位。胆道镜可用于 术中诊断、碎石和取石。

　　5.残留结石的处理肝胆管结石手术后结石残留较常见，约有20%-40%。因此，后续治疗对结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石；激光、超声、等离子碎看等。