急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severetype，ACST)。本病的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。急性胆管炎时，如胆道梗阻未解除，胆管内细菌引起的感染没有得到控制，逐渐发展至AOSC 并威胁病人生命。

在我国，最常见的病因是肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。在欧美等发达国家常见的原因是恶性肿瘤、胆道良性病变引起的狭窄。近年随着手术及介人治疗的增加，由胆肠 吻合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多。

实验证明，当胆道因梗阻压力>15cmH₂O时，放射性核素标记的细菌即可在外周血中出现；而胆汁及淋巴液培养在胆道压力<20cmH₂O时为阴性，但>25cmH₂O时则迅速变为阳性。在梗阻的情况下经胆汁进入肝内的细菌大部分被单核-吞噬细胞系统吞噬，约10%的细菌可逆行人血，形成菌血症。

　　门静脉血及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁也可直接反流进入血液，称为胆血反流。其 途径包括经毛细胆管-肝窦痿进入肝静脉，胆源性肝脓肿穿破到血管，经胆小管黏膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支，经肝内淋巴管等。细菌或感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素 引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。

男女发病比例接近，青壮年多见。多数病人有反复胆道感染病史和(或)胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。

　　本病发病急骤，病情进展迅速。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种，肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疸均较明显，肝内梗阻主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疸较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神 经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表现为烦躁不安、谵妄等。 体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39~40℃以上，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发绀，指甲床青 紫，全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压 痛和叩击痛。胆总管梗阻者胆囊肿大。

　　实验室检查：白细胞计数升高，可超过20×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，胞浆内可出现中毒颗粒。 肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有PaO₂下降、饱和度降低。常见有 代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。

　　影像学检查：应根据病情选择简单、实用、方便的检查方法。超声可在床边进行，能及时了解胆道 梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT戢MRCP检登。 对需要同时行经皮经肝胆管引流(percutaneous transhepatic cholangio-drainage，PTCD)或经内镜鼻胆管 引流术(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)减压者可行PTC或ERCP检查。

原则是立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后，病人情况常能暂时改善，有利于争取时间继续进一步治疗。

　　1.非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用晶体液扩容外，应加入胶体液；②联合应用足量抗生素，经验治疗证明，应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间；③纠正水、电 解质紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒；④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗；⑤如经短时间治疗后病人仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激 素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态；⑥经以上治疗病情仍未 改善，应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。

　　2.紧急胆管减压引流 只有使胆道压力降低，才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流，阻断病情的恶化。胆道减压主要为抢救病人生命，方法力求简单有效，包括：①胆总管切开减压、T管引流。 紧急减压后，病情有可能立即趋于稳定，但对较高位置的肝内胆管梗阻，胆总管切开往往不能有效减 压。如手术中发现有较大的脓肿，可一并处理；如为多发小脓肿，则只能行胆管引流。胆囊造口术常难以达到有效的引流，一般不宜采用。②ENBD：此手术创伤小，能有效的减低胆道内压，并能根据需 要放置2周或更长时间。但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。③PTCD：操作简单，能 及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好，但引流管容易脱落和被结石堵塞，且需注意凝血功能。

　　3.后续治疗急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因，如不作后续治疗，可能会反复发作。 如病人一般情况恢复，宜在1~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。