新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC)是新生儿期常见的严重胃肠道疾病，多见于早产儿，临床以腹胀、呕吐、便血为主要表现，腹部X线检查以肠壁囊样积气为特征，NEC的总体发病率约(0.5~5)/1000活产婴儿，90%～95%发生于胎龄<36周的早产儿。近年来，随着低出生体重儿存活率的明显提高，NEC的发病率也逐年上升，在出生体重500～1500g早产婴儿中，其发生率为7%,病死率为20%～30%,后遗症发生率约为25%。

　　该病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚未完全清楚，多数认为是多因素共同作用所致。

　　1.早产  由于肠道屏障功能不成熟，胃酸分泌少，胃肠道动力差，消化酶活力低，消化道黏膜通透性高，当喂养不当、罹患感染和肠壁缺血时易导致肠黏膜损伤。此外，肠道免疫功能不成熟，产生分泌SIgA能力低下，也有利于细菌侵入肠壁繁殖。

　　2.肠黏膜缺氧缺血  凡导致缺氧缺血的疾病，如围生期窒息、严重呼吸暂停、严重心肺疾病、休克、双胎输血综合征、红细胞增多症、母亲孕期滥用可卡因等，可能导致肠壁缺氧缺血引起肠黏膜损伤。

　　3.感染  多数认为是NEC的最主要病因。败血症、肠炎或其他严重感染时，病原微生物或其毒素可直接损伤黏膜，或通过激活免疫细胞产生细胞因子，参与NEC的发病过程。此外，肠道内细菌的繁殖造成的肠管过度胀气也可导致肠黏膜损伤。常见的致病菌有肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、梭状芽胞杆菌、链球菌、乳酸杆菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。

　　4.肠道微生态环境的失调  早产儿或患病新生儿由于开奶延迟、长时间暴露于广谱抗生素等原因，肠道内正常菌群不能建立，病原菌在肠道内定植或优势菌种形成并大量繁殖，侵袭肠道，引起肠黏膜损伤。

　　5.其他  摄入配方奶的渗透压高(>400mmol/L)和某些渗透压较高的药物，如维生素E、氨茶碱、吲哚美辛，也与NEC发生有关，有报道大剂量静脉免疫球蛋白输注、浓缩红细胞的输注可能会增加NEC的发生风险。

肠道病变轻重悬殊，轻者病变范围仅数厘米，重者甚至累及整个肠道。最常受累的是回肠末端和近端结肠。肠腔充气，黏膜呈斑片状或大片坏死，肠壁有不同程度的积气、出血及坏死。严重时整个肠壁全层坏死并伴肠穿孔。

　　多见于早产儿，发生时间和胎龄相关，胎龄越小，发病时间越晚。足月儿可在生后1周内发病，而早产儿主要在生后2~3周发病，极低出生体重儿可迟至2个月。

　　本病的典型表现为腹胀、呕吐和血便，多数初起表现为胃潴留增加、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状，以及呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等全身症状。随后出现大便性状改变、血便。严重者最后发展为呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡。查体可见肠型、腹壁发红，部分患儿右下腹肌紧张、压痛，肠鸣音减弱或消失。重者发生腹膜炎和肠穿孔。

典型病例，如腹胀、呕吐和血便，加之腹部X线改变等，不难诊断，但对于起病隐匿，临床表现出非特异体征，应注意与其他疾病相鉴别。目前临床多采用修正Bel-NEC分级标准，见表6-8。

　　1.实验室检查  血象WBC增高或降低，核左移，可见血小板减少；降钙素原及C-反应蛋白升高(早期可能正常);血糖异常(低血糖或高血糖)、代谢性酸中毒、离子紊乱及凝血功能异常等；血细菌培养阳性更有助于诊断。

　　某些生物学标志物，如脂肪酸结合蛋白、肠三叶因子、β-葡萄糖苷酶、粪钙卫蛋白等，可以反映肠道炎症反应及肠上皮损伤程度，但未被广泛应用于临床，尚需进一步研究和证实。

　　2.腹部X线平片  对本病诊断有重要意义。主要表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁积气、门静脉充气征、部分肠袢固定(表明该段肠管病变严重)、腹水和气腹。肠壁积气和门静脉充气征为本病的特征性表现(图6-14、图6-15),可与一般麻痹性肠梗阻相鉴别。

　　3.腹部超声  近年来，由于超声分辨率的提高，特别是高频超声的广泛应用，可以动态观察肠壁厚度、肠壁积气、肠蠕动、肠壁血运情况，以及有无肠粘连包块。有报道，与腹部X线平片相比，超声诊断门静脉积气、肠壁积气的敏感性更高。

　　1.禁食  需绝对禁食及胃肠减压，I期72小时，Ⅱ期7~10天，Ⅲ期14天或更长。待临床情况好转，大便潜血转阴，X片异常征象消失后可逐渐恢复经口喂养。

　　2.抗感染  一般可选氨苄西林、哌拉西林或第3代头孢菌素，如血培养阳性，参考其药敏选择抗生素。如为厌氧菌首选甲硝唑，肠球菌考虑选用万古霉素。抗生素疗程视病情轻重而异，一般需7~10天，重症14天或更长。

　　3.支持疗法  维持水电解质平衡，每日供给液体量120～150ml/kg,根据胃肠道丢失再作增减；由于禁食时间较长，给予胃肠外营养，保证每日378～462kJ(90～110kcal/kg)的能量供给；有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆，严重血小板减少可输注血小板；出现休克时给予抗休克治疗。

　　4.外科治疗  约20%～40%的患儿需要外科手术治疗。肠穿孔是NEC手术治疗的绝对指征，但通过内科积极的保守治疗，临床表现持续恶化，出现腹壁红斑、酸中毒、低血压等也意味着需要手术治疗。手术治疗方法包括：腹腔引流、剖腹探查术、坏死或穿孔部分肠切除肠吻合术及肠造瘘术。

I期和Ⅱ期的NEC患儿远期预后良好；经手术治疗的患儿，约有25%留有胃肠道的远期后遗症，如短肠综合征、肠狭窄，另有部分患儿可发生吸收不良、胆汁淤积、慢性腹泻、电解质紊乱等远期并发症。

母乳喂养是预防本病的重要措施之一，故应作为早产儿的首选饮食方案，在亲母母乳不足时捐赠母乳喂养也是较好的选择。此外，虽然益生菌使用对降低早产儿NEC发生有一定益处，但有关益生菌种类的选择、剂量、使用起始时间及疗程，特别是超低出生体重儿的安全性等问题，均有待进一步研究。