肾血管性高血压(renovascular hypertension,RVH)是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄导致的高血压，约占所有高血压病例的1%-5%。

引起肾动脉狭窄的主要原因有：动脉粥样硬化、纤维肌性发育异常和多发性大动脉炎。在欧美国家，动脉粥样硬化很常见，约70%的肾血管性高血压与之有关；纤维肌性发育异常是第二位常见的病因，约占所有肾血管性高血压的1/4-1/3。而在我国多发性大动脉炎比纤维肌性发育异常更为常见。先天性肾动脉异常、急性肾梗死、肾动脉瘤、肾动-静脉痿、移植肾排异、放射性动脉炎等也可导致肾血管性高血压，但比较少见。

　　动脉粥样硬化多发于50岁以上男性，肾动脉粥样硬化是全身性动脉粥样硬化的一部分。动脉内膜的粥样斑块所致狭窄多位于肾动脉近端2cm处。病变可为单侧或双侧，并可累及第2和第3级肾血管；动脉内膜可见偏心性斑块，有的可见血管环状受累、管腔狭窄和内膜破损。纤维肌性发育异常好发于儿童或青年，病变为平滑肌和纤维组织真性增生。内膜纤维组织增生以内弹性层被胶原沉积为特征。中层及外膜下纤维增生常见于青年，以女性为多，中层纤维增生常累及双肾动脉，并可达远端2/3及其分支，呈串珠状，可有微小动脉瘤。外膜下纤维增生为外膜内致密胶原形成使血管狭窄。纤维肌性增生罕见，大量增生的平滑肌和纤维组织使肾动脉血管壁增厚。多发性大动脉炎多见于女青年，病变主要在主动脉，累及一侧或双侧肾动脉，位于肾动脉开口处。以动脉中层呈弥散性肉芽肿样增生、弹力纤维破坏或断裂为其主要病理变化。

　　以上原因引起的肾动脉狭窄均使肾供血不足，导致肾体积变小，显微镜下可见肾小管萎缩和间质纤维化、入球动脉和叶间动脉等发生硬化，小血管腔狭窄或闭塞，肾小球旁体结构增生或其细胞内颗粒增多。由于肾缺血可以刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑，促进肾素的合成和释放，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致血压增高。

常见症状有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等高血压表现。发病特点：①青年发病常<30岁，以女性为多；老年发病常>50岁，以男性为多。②长期高血压骤然加剧或高血压突然发作，病程短或发展快。③使用2~3种降压药后血压仍然难以控制。④腰背部及肋腹部可有疼痛，约半数以上病例可听到上腹部血管杂音。⑤多发性大动脉炎病人一般无高血压家族史。⑥吸烟是动脉粥样硬化的危险因素。

1.首先应了解有无肾外性疾病、肾实质性高血压和原发性高血压病史；其次，在体检时注意有无严重的高血压、上腹部杂音(包括收缩期和舒张期的双相杂音)、严重的高血压视网膜病(Ⅲ~Ⅳ级)和全身性动脉粥样硬化等情况。疑为肾血管性高血压的病人应进一步检查，确立诊断。

　　2.影像学检查

　　(1)多普勒超声检查：可显示患肾体积小于健肾，患肾血管狭窄段血流流道变细，血流高速，阻力指数较高。但是，在肾内小动脉则阻力指数往往降低；若发生闭锁，则患肾的肾内血流明显减少或消失。

　　(2)静脉尿路造影：采用快速注射连续静脉尿路造影法，注射造影剂后最初5分钟内以分钟间隔连续摄片，以后按常规摄片。肾动脉狭窄可显示四项主要变化：①患肾集合系统延迟显影(最重要表现);②两肾大小差异超过1.5cm(最常见表现);③患肾显像期延长；④病侧肾孟肾盏系统有侧支循环的血管压迹。

　　(3)放射性核素肾图：肾血管性高血压影响肾功能，肾图可出现异常，表现为功能减退或无功能，曲线的血管段、分泌段减低，排泄段延长。有时侧支循环形成，肾图可完全正常。此外，核素示踪双肾动态摄影显示患肾灌注相和放射性高峰延迟，放射性核素分布低于健肾

　　(4)腹主-肾动脉造影：是目前确诊肾血管性高血压的常规方法和手术治疗的必要依据。主要显示腹主动脉、肾动脉及其分支和实质期的影像形态。不同的病变性质，可有不同改变。如腹主动脉异常变化，累及一侧或双侧肾动脉开口，肾动脉及其分支呈狭窄或闭锁。肾动脉狭窄时，可观察狭窄的部位、范围、程度以及有无狭窄后扩张征象。在部分病例还需进行选择性或超选择性动脉造影。

　　(5)螺旋CT血管成像和磁共振血管成像：螺旋CT血管成像适用于肾动脉近端的狭窄。磁共振血管成像诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性均高；由于不用碘造影剂，对碘过敏者有特殊意义。

　　3.血液检查

　　(1)血浆肾素活性测定：外周血血浆肾素活性明显增高者约80%为肾血管性高血压。也可经皮穿刺股静脉插入导管，分别抽取两侧肾静脉及肾静脉开口上、下方的腔静脉血，患肾静脉血的肾素活性较健侧为高，并可测定两侧肾静脉血的肾素活性比值，评价手术后效果和预后。

　　(2)血管紧张素阻滞试验：口服血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利25mg,30分钟后血浆肾素活性增高，血压下降，可作为肾血管性高血压的佐证。

肾血管性高血压治疗目的在于控制或降低血压，恢复足够的肾血流量，改善肾功能。根据不同的病情选择不同的治疗方式，主要包括介入治疗和手术治疗，但有全身血管病变者疗效不佳。

　　1.介入治疗

　　(1)经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)：最适于纤维肌性发育异常。单侧肾动脉粥样硬化(非钙化、非闭塞性)的肾动脉狭窄、大动脉炎、PTA术后复发性狭窄以及手术后的吻合口狭窄均是其适应证。

　　(2)经皮血管内支架置放术。

　　2.手术治疗

　　(1)血管重建术：肾血管重建术的方法很多，各有特点，在治疗时应结合具体病情选用最合适的方法。常见的手术方式有肾动脉病变内膜剥除术、肾动脉狭窄段切除吻合术、血管壁成形术、搭桥(或旁路)手术。

　　(2)自体肾移植：主要适用于大动脉炎引起的腹主动脉-肾动脉开口处狭窄，但不适合腹主动脉有严重变异者。对肾动脉全程狭窄、萎缩或发育不全者应视为禁忌。

　　(3)肾切除术：患肾萎缩小于健肾1/2以上或功能严重丧失，而对侧肾大小正常，功能良好，可切除患肾。肾动脉狭窄可导致患肾功能受损，在严重高血压时可对两肾都有影响，切除患肾要慎重。