风湿热(rheumaticfever,RF)是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后发生的急性或慢性的风湿性疾病，可反复发作，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著,形成慢性风湿性心脏病或风湿性心瓣膜病。发病可见于任何年龄，最常见为5～15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极为少见。一年四季均可发病，以冬春多见；无性别差异。

　　目前风湿热的发病率已明显下降，病情也明显减轻，但在发展中国家，风湿热和风湿性心脏病仍常见和严重。我国各地发病情况不一，风湿热总发病率约为22/10万，虽低于其他发展中国家，仍明显高于西方发达国家。我国农村和边远地区发病率仍然很高，且近年来风湿热发病率有回升趋势，值得重视。

　　1.病因  风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。在该菌引起的咽峡炎患儿中，大约0.3%～3%于1~4周后发生风湿热。皮肤及其他部位A组乙型溶血性链球菌感染不会引起风湿热。影响本病发生的因素有：①链球菌在咽峡部存在时间愈长，发病的机会愈大；②特殊的致风湿热A组溶血性链球菌株，如M血清型(甲组1~48型)和黏液样菌株；③患儿的遗传学背景，一些人群具有明显的易感性。

　　2.发病机制

　　(1)分子模拟：A组乙型溶血性链球菌的抗原性复杂，各种抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性，机体的抗链球菌免疫反应可与人体组织产生免疫交叉反应，导致器官损害，是风湿热发病的主要机制。这些交叉抗原包括：

　　1)荚膜由透明质酸组成，与人体关节、滑膜存在共同抗原。

　　2)细胞壁外层蛋白质中M蛋白和M相关蛋白、中层多糖中N-乙酰葡糖胺和鼠李糖均与人体心肌和心瓣膜存在共同抗原。

　　3)细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间存在共同抗原。

　　(2)自身免疫反应：人体组织与链球菌的分子模拟导致的自身免疫反应包括：

　　1)免疫复合物病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与抗链球菌抗体可形成循环免疫复合物沉积于人体关节滑膜、心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变。

　　2)细胞免疫反应异常：①外周血淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强，患儿T淋巴细胞具有针对心肌细胞的细胞毒作用；②患者外周血对链球菌抗原诱导的白细胞移动抑制试验增强，淋巴细胞母细胞化，增殖反应降低，自然杀伤细胞功能增加；③单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。

　　(3)遗传背景：有报道HLA-B35、HLA-DR2、HLA-DR4和淋巴细胞表面标记D8/17+等与风湿热发病有关，但本病是否为多基因遗传病，以及是否存在相关的致病基因，尚待进一步多中心研究证实。

　　(4)毒素：A组链球菌还可产生多种外毒素和酶类，可能对人体心肌和关节产生毒性作用，但并未得到确认。

　　1.急性渗出期  受累部位如心脏、关节、皮肤等结缔组织变性和水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。本期持续约1个月。

　　2.增生期  主要发生于心肌和心内膜(包括心瓣膜),特点为形成风湿小体(Aschoff小体),小体中央为胶原纤维素样坏死物质，外周有淋巴细胞、浆细胞和巨大的多核细胞(风湿细胞)。风湿细胞呈圆形或椭圆形，含有丰富的嗜碱性胞质，胞核有明显的核仁。此外，风湿小体还可分布于肌肉及结缔组织，好发部位为关节处皮下组织和腱鞘，形成皮下小结，是诊断风湿热的病理依据，提示风湿活动。本期持续约3~4个月。

　　3.硬化期  风湿小体中央变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少，纤维组织增生和瘢痕形成。心瓣膜边缘可有嗜伊红性疣状物，瓣膜增厚，形成瘢痕。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，很少累及三尖瓣。此期约持续2~3个月。

　　此外，大脑皮质、小脑、基底核可见散在非特异性细胞变性和小血管透明变性。

　　急性风湿热发生前1~6周常有链球菌感染后咽峡炎病史。如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。风湿热多呈急性起病，亦可为隐匿性进程。风湿热有5个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病，这些表现可以单独或合并出现。发热和关节炎是最常见的主诉，皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。

　　1.一般表现  急性起病者发热在38～40℃间，热型不规则，1~2周后转为低热。隐匿起病者仅为低热或无发热。其他表现有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗、关节痛和腹痛等，个别有胸膜炎和肺炎。如未经治疗，一次急性风湿热发作一般不超过6个月；未进行预防性治疗的患者可反复发作。

　　2.心脏炎  约40%～50%的风湿热患者累及心脏，是风湿热唯一的持续性器官损害。首次风湿热发作时，一般于起病1~2周内出现心脏炎的症状。初次发作时以心肌炎和心内膜炎最多见，同时累及心肌、心内膜和心包膜者，称为全心炎。

　　(1)心肌炎：轻者可无症状，重者可伴不同程度的心力衰竭；安静时心动过速，与体温升高不成比例；心脏扩大，心尖搏动弥散；心音低钝，可闻奔马律；心尖部可闻及轻度收缩期吹风样杂音，75%的初发患儿主动脉瓣区可闻舒张中期杂音。X线检查呈心脏扩大，搏动减弱；心电图示P-R间期延长，伴有T波低平和ST段异常，或有心律失常。

　　(2)心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和(或)主动脉瓣，造成关闭不全。二尖瓣关闭不全表现为心尖部Ⅱ～Ⅲ/VI级吹风样全收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻二尖瓣相对狭窄所致舒张中期杂音；主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第三肋间可闻舒张期叹气样杂音。急性期瓣膜损害多为充血水肿，恢复期可渐消失。多次复发可造成心瓣膜永久性瘢痕形成，导致风湿性心瓣膜病。超声心动图检查能更敏感地发现临床听诊无异常的隐匿性心瓣膜炎。

　　(3)心包炎：可有心前区疼痛，有时于心底部听到心包摩擦音，可伴有颈静脉怒张、肝大等心包填塞表现。心包积液量很少时，临床上难以发现；积液量多时心前区搏动消失，心音遥远。X线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形；心电图示低电压，早期ST段拾高，随后ST段回到等电线，并出现T波改变；超声心动图可确诊少量心包积液。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。

　　风湿性心脏炎初次发作约有5%～10%患儿发生充血性心力衰竭，再发时发生率更高。风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者，提示有活动性心脏炎存在。

　　3.关节炎  约占急性风湿热总数的50%～60%,典型病例为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。表现为关节红、肿、热、痛，活动受限，每个受累关节持续数日后自行消退，愈后不留畸形，但此起彼伏，可延续3~4周。

　　4.舞蹈病  占风湿热患儿的3%～10%,也称Sydenham舞蹈病。表现为全身或部分肌肉的不自主快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍、书写困难、细微动作不协调等，兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。患儿常伴肌无力和情绪不稳定。舞蹈病常在其他症状出现后数周至数月出现；如风湿热其他症状较轻，舞蹈病可能为首发症状。舞蹈病病程1~3个月，个别病例在1~2年内反复发作。少数患儿遗留不同程度神经精神后遗症，如性格改变、偏头痛、细微运动不协调等。

　　5.皮肤症状

　　(1)环形红斑：出现率6%～25%。环形或半环形边界明显的淡色红斑，大小不等，中心苍白，出现在躯干和四肢近端，呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周。

　　(2)皮下小结：见于2%～16%的风湿热患儿，常伴有严重心脏炎，呈坚硬无痛结节，与皮肤不粘连，直径0.1～1cm,出现于肘、膝、腕、踝等关节伸面，或枕部、前额头皮以及胸、腰椎脊突的突起部位，约经2~4周消失。

1.Jones诊断标准   风湿热的诊断有赖于临床表现和实验室检查的综合分析。1992年修改的Jones诊断标准包括3个部分：①主要指标；②次要指标；③链球菌感染的证据。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可作出诊断(表7-6)。由于近年风湿热不典型和轻症病例增多，如果强行执行Jones标准，易造成诊断失误。因此，对比1992年修订的Jones标准，2002—2003年WHO标准对风湿热作出了分类诊断，并作如下改变：①对伴有风湿性心脏病的复发性风湿热的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；②对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病诊断放宽，不需要有其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断；③对多关节炎、多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。

　　确诊风湿热后，应尽可能明确发病类型，特别应了解是否存在心脏损害。以往有风湿热病史者，应明确是否有风湿热活动。

　　2.鉴别诊断  风湿热需与下列疾病进行鉴别：

　　(1)与风湿性关节炎的鉴别：

　　1)幼年特发性关节炎：常侵犯指(趾)小关节，关节炎无游走性特点。反复发作后遗留关节畸形，X线骨关节摄片可见关节面破坏、关节间隙变窄和邻近骨骼骨质疏松。

　　2)急性化脓性关节炎：多为全身脓毒血症的局部表现，中毒症状重，好累及大关节，血培养阳性，常为金黄色葡萄球菌感染。

　　3)急性白血病：除发热、骨关节疼痛外，多数伴有贫血、出血倾向，肝、脾及淋巴结肿大。周围血片可见幼稚白细胞，骨髓检查可予鉴别。

　　4)生长痛：疼痛多发生于下肢，夜间或入睡尤甚，喜按摩，局部无红肿。

　　(2)与风湿性心脏炎的鉴别诊断：

　　1)感染性心内膜炎：先天性心脏病或风湿性心脏病合并感染性心内膜炎时，易与风湿性心脏病伴风湿活动相混淆，贫血、脾大、皮肤瘀斑或其他栓塞症状有助诊断，血培养可获阳性结果，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。

　　2)病毒性心肌炎：单纯风湿性心肌炎病例与病毒性心肌炎难以区别。一般而言，病毒性心肌炎杂音不明显，较少发生心内膜炎，较多出现过早搏动等心律失常，实验室检查可发现病毒感染证据。

　　1.链球菌感染证据  20%～25%患儿咽拭子培养可发现A组乙型溶血性链球菌，链球菌感染1周后血清抗链球菌溶血素0(ASO)滴度开始上升，2个月后逐渐下降。50%～80%风湿热患儿ASO升高，如同时测定抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNaseB)、抗链球菌激酶(ASK)、抗透明质酸酶(AH),阳性率可提高到95%。

　　2.风湿热活动指标  包括外周血白细胞计数和中性粒细胞增高、血沉增快、C-反应蛋白阳性、α2球蛋白和黏蛋白增高等，但仅能反映疾病的活动情况，对诊断本病并无特异性。

　　风湿热的治疗目标是：清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。

　　1.休息  卧床休息的期限取决于心脏受累程度和心功能状态。急性期无心脏炎患儿建议卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，于2周后达正常活动水平；心脏炎无心力衰竭患儿建议卧床休息4周，随后于4周内逐渐恢复活动；心脏炎伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少8周，在以后2~3个月内逐渐增加活动量。

　　2.清除链球菌感染  应用青霉素80万单位肌注，每日2次，持续2周，以彻底清除链球菌感染。青霉素过敏者可改用其他有效抗生素，如红霉素等。

　　3.抗风湿热治疗  心脏炎时宜早期使用糖皮质激素，泼尼松每日2mg/kg,最大量≤60mg/d,分次口服，2~4周后减量，总疗程8～12周。无心脏炎的患儿可用非甾体抗炎药，如阿司匹林，每日100mg/kg,最大量≤3g/d,分次服用，2周后逐渐减量，疗程4~8周。

　　4.其他治疗  有充血性心力衰竭时应视为心脏炎复发，及时给予大剂量静脉注射糖皮质激素，如甲泼尼龙每日1次，剂量为10～30mg/kg,共1~3次。多数情况在用药后2~3天即可控制心力衰竭。应慎用或不用洋地黄制剂，以免发生洋地黄中毒。予以低盐饮食，必要时氧气吸入、给予利尿剂和血管扩张剂。舞蹈病时可用苯巴比妥、地西泮等镇静剂。关节肿痛时应予制动。

　　风湿热预后主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。心脏炎者易于复发，预后较差，尤以严重心脏炎伴充血性心力衰竭患儿为甚。

　　建议每3~4周肌内注射苄星青霉素(长效青霉素，benzathinepenicilline)120万单位，预防注射期限至少5年，最好持续至25岁；有风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。对青霉素过敏者可改用红霉素类药物口服，每月口服6~7天，持续时间同前。

　　风湿热或风湿性心脏病患儿，当拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素以预防感染性心内膜炎。