幼年特发性关节炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA)是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害。是小儿时期残疾或失明的重要原因。该病命名繁多，如幼年类风湿性关节炎(juvenilerheumatoidarthritis,JRA)、Still病、幼年慢性关节炎(juvenilechronicarthritis,JCA)、幼年型关节炎(juvenilearthritis,JA)等。为了便于国际间协作组对这类疾病的遗传学、流行病学、转归和治疗方案实施等方面进行研究，2001国际风湿病学会联盟(ILAR)儿科常委专家会议，将“儿童时期(16岁以下)不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”,命名为幼年特发性关节炎(JIA)。各地分类的比较见表7-7。

　　病因至今尚不明确，可能与多种因素有关。

　　1.感染因素  目前报道多种细菌(链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等)、病毒(细小病毒B19、风疹和EB病毒等)、支原体和衣原体感染与本病发生有关，但尚未证实感染是本病发生的直接原因。

　　2.遗传因素  很多资料证实JIA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原(HLA),具有HLA-DR4(尤其是DR1*0401)、DR8(其中如DRB1*0801)和DR5(如DR1*1104)位点者是JIA的易发病人群。其他与JIA发病有关的HLA位点为HLA-DR6、HLA-A2等。也发现另外一些HLA位点与JIA发病有关。

　　3.免疫学因素  有许多证明证实JIA为自身免疫性疾病：①部分患儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子(RF)和抗核抗体(ANA)等自身抗体；②关节滑膜液中有IgG和吞噬细胞；③多数患儿的血清IgG、IgM和IgA上升；④外周血CD4⁺T细胞克隆扩增；⑤血清炎症性细胞因子明显增高。

　　综上所述，JIA的发病机制可能为：各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。尤其是某些细菌、病毒的特殊成分(如HSP)可作为超抗原，直接与具有特殊可变区β链(Vβ)结构的T细胞受体(TCR)结合而激活T细胞，激发免疫损伤。自身组织变性成分(内源性抗原),如变性IgG或变性的胶原蛋白，也可作为抗原引发针对自身组织成分的免疫反应，进一步加重免疫损伤。

　　幼年特发性关节炎分类及各型幼年特发性关节炎的定义、临床特点(1)全身型幼年特发性关节炎(systemicJIA):任何年龄皆可发病，但大部分起病于5岁以前：

　　定义：每次发热至少2周以上，伴有关节炎，同时伴随以下1)~4)项中的一项或更多症状。

　　1)短暂的、非固定的红斑样皮疹。

　　2)淋巴结肿大。

　　3)肝脾大。

　　4)浆膜炎：如胸膜炎及心包炎。

　　同时应排除下列情况：①银屑病患者；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶骼关节炎);④两次类风湿因子阳性，两次间隔时间至少为3个月。

　　本型的发热呈弛张高热，每天体温波动在37~40℃之间。其皮疹特点为随体温升降而出现或消退。关节症状主要是关节痛或关节炎，为多关节炎或少关节炎，伴四肢肌肉疼痛，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。部分有神经系统症状，应警惕并发巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndrome,MAS)。

　　(2)多关节型，类风湿因子阴性(polyarthritis,RFnegative):发病最初6个月有5个及以上关节受累，类风湿因子阴性。

　　应排除下列情况：①银屑病患者；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎);④两次类风湿因子阴性，两次间隔时间至少3个月；⑤全身型JIA。

　　本型任何年龄都可起病，但起病有两个高峰，即1~3岁和8～10岁。女孩多见。受累关节≥5个，多为对称性，大小关节均可受累。颞颌关节受累时可致张口困难，小颌畸形。约有10%～15%患者最终出现严重关节炎。

　　(3)多关节型，类风湿因子阳性(polyarthritis,RFpositive):发病最初6个月有5个及以上关节受累，类风湿因子阳性。

　　应排除下列情况：①银屑病患者；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎);④全身型JIA。

　　本型发病亦以女孩多见，多于儿童后期起病。本型临床表现基本上与成人RA相同。关节症状较类风湿因子阴性型为重，后期可侵犯髋关节，未经规范治疗，约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。本型除关节炎表现外，可出现类风湿结节。

　　(4)少关节型关节炎(oligoarthritis):发病最初6个月有1~4个关节受累。疾病又分两个亚型：①持续型少关节型JIA:整个疾病过程中关节受累均在4个以下；②扩展型少关节型JIA:在疾病发病后6个月发展成关节受累≥5个，约20%少关节型患儿发展成扩展型。

　　同时应排除下列情况：①银屑病患者；②6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎);④两次类风湿因子阳性，两次间隔时间至少3个月；⑤全身型JIA。

　　本型女孩多见，起病多在5岁以前。多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。关节炎反复发作，可导致双腿不等长。约20%～30%患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍，甚至失明。

　　(5)与附着点炎症相关的关节炎(enthesitis-relatedarthritis,ERA):关节炎合并附着点炎症或关节炎或附着点炎症，伴有以下情况中至少2项：①骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎；②HLA-B27阳性；③6岁以上的男性患儿；④家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎)。

　　应排除下列情况：①银屑病患者；②两次类风湿因子阳性，两次间隔时间为3个月；③全身型JIA。

　　本型以男孩多见，多于6岁以上起病。四肢关节炎常为首发症状，但以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累为多见，表现为肿、痛和活动受限。

　　骶髂关节病变可于病初发生，但多数于起病数月至数年后才出现。典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为持续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。直接按压骶髂关节时有压痛。随着病情发展，腰椎受累时可致腰部活动受限，严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。在儿童常只有骶骼关节炎的影像学早期改变，而无症状和体征。

　　患儿还可有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛，这是由于跟腱及足底筋膜与跟骨附着处炎症所致。本型HLA-B27阳性者占90%,多有家族史。

　　(6)银屑病性关节炎(psoriaticarthritis):1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任

　　何2项：①指(趾)炎；②指甲凹陷或指甲脱离；③家族史中一级亲属有银屑病。

　　应排除下列情况：①6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；②家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎);③两次类风湿因子阳性，两次间隔时间为3个月；④全身型JIA。

　　本型儿童时期罕见。发病以女性占多数。女与男之比为2.5:1。表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后。40%患者有银屑病家族史。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性。

　　(7)未分类的关节炎(undifferentiatedarthritisJIA):不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。

　　1.辅助诊断  实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其他疾病。

　　(1)炎症反应的证据：血沉明显加快，但少关节型患者的血沉结果多数正常。在多关节型和全身型患者中急性期反应物(C反应蛋白、IL-1和IL-6等)增高，有助于随访时了解疾病活动情况。

　　(2)自身抗体：

　　1)类风湿因子(RF):RF阳性提示严重关节病变。RF阴性中约75%患儿能检出隐匿型RF,对JIA患者的诊断有一定帮助。

　　2)抗核抗体(ANA):40%的患儿出现低中滴度的ANA。

　　(3)其他检查：

　　1)关节液分析和滑膜组织学检查：可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病、滑膜肿瘤等。

　　2)血常规：常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，全身型JIA可伴类白血病反应。

　　3)X线检查：早期(病程1年内)X线仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期可见到关节面骨破坏，以手腕关节多见。

　　4)其他影像学检查：骨关节彩超和MRI检查均有助于发现骨关节损害。

　　2.诊断依据  JIA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法。

　　(1)定义：16岁以下儿童不明原因关节肿胀，持续6周以上者，诊断为幼年特发性关节炎。必须除外下列鉴别诊断中的疾病。

　　(2)分类：参考上述各型幼年特发性关节炎的分类定义。

　　3.鉴别诊断

　　(1)以高热、皮疹等全身症状为主者应与以下疾病相鉴别：

　　1)全身感染：败血症、结核、病毒感染等。

　　2)肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤等。

　　(2)以外周关节受累为主者：应与风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎鉴别。

　　(3)与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：如SLE、MCTD、血管炎综合征(过敏性紫癜、川崎病)等。

　　(4)其他：JIA还需与以下疾病相鉴别：脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变以及溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特综合征(Reiter'ssyndrome)合并脊柱炎等。

治疗原则：控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀；预防感染和关节炎症的加重；预防关节功能不全和残疾；恢复关节功能及生活与劳动能力。

　　1.一般治疗  除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能像正常儿童一样生活。定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎。心理治疗也重要，应克服患儿因慢性疾病或残疾造成的自卑心理，鼓励参加正常活动和上学；取得家长配合，增强他们战胜疾病的信心，使患儿的身心健康成长。

　　2.药物治疗

　　(1)非甾体类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs):如萘普生(naproxen),推荐每天10～15mg/kg,分2次口服；或布洛芬(ibuprofen),每天50mg/kg,分2~3次口服，约1~2周内见效，病情缓解后逐渐减量，最后以最低临床有效剂量维持，可持续数月至数年。不良反应包括胃肠道反应，肝、肾功能损害，过敏反应等。近年由于发现长期口服阿司匹林(aspirin)的不良反应较多，已较少使用。其他NSAID如双氯芬酸钠、尼美舒利(nimesulide)等使用逐渐增多，为避免严重胃肠道反应，一般多种NSAIDs药物不联合使用。

　　(2)缓解病情抗风湿药(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs):因为应用这类药物后至出现临床疗效之间所需时间较长，故又称慢作用抗风湿药(slowactinganti-theumaticdiseasesdrugs,SAARDs)。近年来认为，在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏前及早使用本组药物，可以控制病情加重。

　　1)甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):剂量为7.5～10mg/m²,每周1次顿服。最大剂量为每周15mg/m²,服药3~12周即可起效。MTX不良反应较轻，有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。对多关节型安全有效。长期使用注意监测肿瘤发生的风险。

　　2)羟氯喹(hydroxychloroquine):剂量为5~6mg/(kg·d),不超过0.25g/d,分1~2次服用。疗程3个月至1年。不良反应可有视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害。建议定期(6～12月)眼科随访。

　　3)柳氮磺吡啶(sulfasalazine):剂量为50mg/(kg·d),服药1~2个月即可起效。副作用包括恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎和不育症。

　　4)其他：包括青霉胺(D-penicllamine)、金制剂(gold),如硫代苹果酸金钠(myochrysine),因副作用明显，现已少用。

　　(3)肾上腺皮质激素：虽可减轻JIA关节炎症状，但不能阻止关节破坏，长期使用不良反应大。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物，应严格掌握指征。临床应用适应证：

　　1)全身型：非甾体类抗炎药物或其他治疗无效的全身型JIA可加服泼尼松0.5～1mg/(kg·d)(总量≤60mg/d),一次顿服或分次服用。一旦体温得到控制逐渐减量至停药。如有多浆膜腔积液、风湿性肺病变，或并发巨噬细胞活化综合征(MAS)时，需静脉大剂量甲泼尼龙治疗。

　　2)多关节型：对NSAIDs和DMARDs未能控制的严重病儿，加用小剂量泼尼松顿服，可减轻关节症状，改善生活质量。

　　3)少关节型：不主张用肾上腺皮质激素全身治疗，可酌情在单个病变关节腔内抽液后，注入醋酸氢化可的松混悬剂局部治疗。

　　4)虹膜睫状体炎：轻者可用扩瞳剂及肾上腺皮质激素类眼药水点眼。对严重影响视力患者，除局部滴注肾上腺皮质激素眼药水外，需加用小剂量泼尼松口服。

　　对银屑病性关节炎不主张用肾上腺皮质激素。

　　(4)其他免疫抑制剂：可选择使用环孢素A、环磷酰胺(CTX)、来氟米特和硫唑嘌呤、雷公藤总苷。需根据JIA不同亚型选择使用，注意其有效性与安全性评价。

　　(5)生物制剂：抗肿瘤坏死因子(TNF)-α单克隆抗体对多关节型JIA有效，白细胞介素6(IL-6)受体单克隆抗体对难治性全身型JIA抗炎效果明显。

　　(6)其他药物治疗：大剂量IVIG治疗难治性全身型JIA的疗效尚未能得到确认。目前国内有报道中药提纯制剂白芍总苷治疗JIA有一定疗效。

　　3.理疗(physicaltherapy)  对保持关节活动、肌力强度是极为重要的。尽早开始保护关节活动及维持肌肉强度的锻炼，有利于预防关节残疾，改善关节功能。

JIA患儿总体预后较好，但不同亚型JIA的预后具有很强的异质性。并发症主要是关节功能丧失和虹膜睫状体炎所致的视力障碍。JIA病情极易反复，个别病例在历经数年缓解后到成人期偶尔也会出现复发。有研究认为抗环瓜氨酸肽抗体(ACCP)以及IgM型RF阳性滴度越高预后越差。另外，本病可能发生致死性并发症，即巨噬细胞活化综合征(MAS),其临床表现主要以发热、肝脾淋巴结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异常以及中枢神经系统表现为特征，重者甚至发生急性肺损伤及多脏器功能衰竭。实验室检查有血清铁蛋白增高，转氨酶及血脂增高，血沉降低，白蛋白及纤维蛋白原降低等。骨髓穿刺活检可见吞噬血细胞现象。该病急性发病，进展迅速，死亡率极高，是风湿科的危急重症之一。主要认为是由于T淋巴细胞和巨噬细胞的活化和不可遏制地增生，导致细胞因子过度产生所致。大多数MAS发生于JIA全身型，多关节及少关节型JIA也有少量报道。