病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组全身性传染病。按病原学分类，确定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊五型。各型病毒性肝炎临床症状基本相似，主要表现为疲乏无力、食欲减退、厌油腻、腹胀、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。甲型和戊型肝炎主要表现为急性感染，经粪-口途径传播；乙型、丙型和丁型肝炎多呈慢性感染，部分病例可进展为肝硬化和肝细胞癌，主要通过血液、体液等途径传播。

　　1．甲型肝炎及戊型肝炎病前是否在肝炎流行区，有无进食未煮熟的海产品如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水。

　　2．乙型肝炎和丁型肝炎输血、不洁注射史、与HBV感染者接触史，有无HBV感染家族史。

　　3．丙型肝炎输血、不洁注射史、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、文身等。

　　不同型的病毒性肝炎临床表现相似，但病程有所不同，病程在6个月之内的为急性肝炎，病程超过6个月者为慢性肝炎。其中，甲型、戊型病毒性肝炎只表现为急性肝炎；而乙型、丙型、丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表现，并有发展为肝硬化和肝细胞癌的可能。由于病毒感染的潜隐性，对于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6个月以上的病史，也不能排除慢性肝炎的可能。

　　1．急性肝炎　患者在近期内出现、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。化验发现血清ALT升高，血清病原学检测阳性。若不伴有胆红素的升高，为急性无黄疸型肝炎；若伴有胆红素升高则为急性黄疸型肝炎。

　　2．慢性肝炎　急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。

　　慢性肝炎临床上可分为：

　　（1）轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。

　　（2）中度：介于轻度和重度之间。

　　（3）重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压者。实验室检查血清ALT和／或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高）。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%~40%，胆碱酯酶<2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

　　3．肝炎肝硬化　是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。

　　（1）代偿性肝硬化：是指早期肝硬化，虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。可有门静脉高压，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

　　（2）失代偿性肝硬化：是指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L,ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压引起的食管胃底静脉明显曲张或破裂出血。

　　4．淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌内注射后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

　　5．肝衰竭（重型肝炎） 按照我国2012年肝衰竭诊治指南，根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）、亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）、慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）。

　　（1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。

　　（2）亚急性肝衰竭：起病较急，2~26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者。

　　（3）在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群。表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③出血倾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。

　　（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清TBil明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

　　一、诊断

　　1．结合流行病史、临床诊断、病原学诊断进行综合诊断。

　　2．病毒性肝炎完整的诊断包括临床诊断与病原学诊断，如有肝组织病理学检查，将结果附后。

　　3．慢性HBV感染依据2015年慢性乙型肝炎防治指南，分为以下几种类型。

　　（1）慢性乙型肝炎

　　①HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性、HBVDNA阳性，血清ALT持续或反复升高，或有肝组织学病变。

　　②HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阴性、HBVDNA阳性，血清ALT持续或反复异常，或有肝组织学病变。

　　（2）乙型肝炎肝硬化

　　①组织学或临床提示存在肝硬化的证据。

　　②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等。

　　（3）携带者

　　①慢性HBV携带者：多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBVDNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微。

　　②非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA低于检测值下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查结果显示：组织学活动指数（HAI）评分<4分或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

　　（4）隐匿性慢性乙型肝炎

　　血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有CHB的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗HBe和（或）抗HBc阳性，但约20%隐匿性CHB患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测，尤其对抗HBc持续阳性者。

　　4．慢性丙型肝炎依据2015年丙型肝炎防治指南，HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或发病日期不明。抗HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

　　二、化验检查

　　1．血常规 急性肝炎时白细胞稍低或正常。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血色素下降。肝硬化伴脾功能亢进时，可出现红细胞、白细胞、血小板减少。

　　2．尿常规 肝细胞性黄疸时，尿胆红素和尿胆原均阳性。

　　3．肝功能检查

　　（1）血清酶测定

　　①ALT：肝细胞受损释放入血，反映肝细胞功能的常用指标。

　　②AST：在心肌含量最高，依次为心肌、肝、骨骼肌、肾脏等。慢性肝炎、肝硬化时，AST/ALT常>1，比值越高，则预后越差。

　　③GGT：肝炎和肝癌患者可升高，胆管炎症、阻塞时GGT可明显升高。

　　④ALP：胆汁排泄受阻时明显升高。

　　⑤CHE：由肝细胞合成，其值越低，提示病情越重。

　　（2）血清蛋白：血清蛋白主要有白蛋白（A）、α1、α2、β和γ球蛋白（G）组成。前4种主要由肝细胞合成，γ球蛋白主要由浆细胞合成。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时白蛋白下降，γ球蛋白升高，A/G比例下降，甚至倒置。

　　（3）胆红素：反映肝细胞损伤的重要指标。直接胆红素占总胆红素的比例反映胆汁淤积的程度。

　　（4）凝血酶原活动度（PTA）：<40%是诊断重型肝炎的重要依据。

　　（5）血氨：肝衰竭时肝脏清除氨的能力减退，导致血氨升高。血氨升高常见于重型肝炎，提示存在肝性脑病。

　　（6）血糖：重型肝炎患者常伴血糖降低。

　　（7）血浆胆固醇：肝细胞严重受损时，血浆胆固醇明显下降。

　　（8）甲胎蛋白：是筛选和早期诊断肝细胞癌的常规方法，甲胎蛋白异质体检测有助于鉴别肝癌。

　　4．病原学检查

　　（1）甲型肝炎：抗HAV-IgM是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志；抗HAV-IgG持续多年或终身，属保护性抗体。

　　（2）乙型肝炎：病原学检测指标及其意义见（表6-3-1）。

　　表6-3-1乙型肝炎的病原学检测指标及其意义

　　（3）丙型肝炎：病原学检测指标及其意义见表6-3-2。

　　表6-3-2丙型肝炎病原学检测指标及其意义

　　（4）丁型肝炎：血清抗HDV-IgM阳性，抗HDV阳性，HDVAg阳性，血清HDVRNA阳性，或肝组织内HDVAg阳性，以上均为丁型肝病毒感染，可与HBV同时或重叠感染。

　　（5）戊型肝炎：急性期血清抗HEV-IgM阳性、急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒，或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。

　　5．影像学检查　B超对诊断肝硬化有重要意义，同时可鉴别梗阻性黄疸，脂肪肝及肝内占位性病变。腹部CT、腹部磁共振分辨率更高，对肝癌诊断意义重大。

　　6．肝组织病理检查　对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。

（一）急性黄疸型肝炎与其他原因引起的黄疸鉴别

　　1．溶血性黄疸常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高，尿胆红素不升高，而尿胆原明显升高。

　　2．肝外梗阻性黄疸常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌等。有原发病症状、体征，肝功能损害较轻，以直接胆红素增高为主。粪便呈浅灰色或白陶土色，尿胆红素升高，尿胆原减少或缺如。肝内外胆管扩张。

　　（二）无黄疸型肝炎及慢性肝炎

　　1．其他病毒所致的肝炎如巨细胞病毒、EB病毒感染等，应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。

　　2．酒精性肝病有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。

　　3．药物性肝损害有肝毒性药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。

　　4．自身免疫性肝炎主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。

　　5．脂肪肝多见于身体肥胖者，血中甘油三酯多增高，B超检查有助于鉴别。

　　6．肝豆状核变性血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可发现凯-弗环（Kayser-Fleischerring）。

　　（三）肝衰竭

　　应与其他原因引起的严重肝损害，如药物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等进行鉴别。急性肝衰竭临床黄疸尚不明显时，应注意与其他原因引起的消化道大出血、昏迷、神经精神症状相鉴别。

病毒性肝炎主要采用综合疗法，以充足的休息、合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮酒、过劳和使用损害肝脏药物。

　　（一）急性肝炎

　　以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离。急性乙型肝炎无需抗病毒治疗，但急性丙型肝炎因易转为慢性，故早期抗病毒治疗可降低慢性化率。

　　（二）慢性肝炎

　　1．抗病毒治疗。

　　2．改善和恢复肝功能护肝药、降酶药、退黄药。

　　3．免疫调节如胸腺肽。

　　4．抗肝纤维化。

　　（三）重型肝炎

　　1．一般疗法和支持疗法绝对卧床休息，重症监护，预防感染，尽量减少蛋白质供应，维持水、电解质、酸碱平衡，禁用对肝、肾有损害的药物。

　　2．促进肝细胞再生如肝细胞生长因子。

　　3．防治并发症。

　　4．肝移植。

　　（四）慢性乙型肝炎抗病毒治疗

　　1．抗病毒治疗的意义最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。

　　2．抗病毒治疗的适应证据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。

　　3．抗病毒药物的选择

　　（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎

　　①对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或Peg-IFN；对于已经开始服用LAM或LdT的患者，如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗；对于已经开始服用ADV的患者，如果治疗24周后病毒定量较基线下降<2logIU/ml，改用ETV或TDF。

　　②IFNα和PegIFNα的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20000IU/ml，建议停止治疗，改用NAs治疗。

　　③NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测值下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。

　　（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎

　　①对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或Peg-IFN；对于已经开始服用LAM或LdT的患者，如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗；对于已经开始服用ADV的患者，如果治疗24周后病毒定量较基线下降<2logIU/ml，改用ETV或TDF。

　　②IFNα和PegIFNα的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降<2log10IU/ml，建议停用IFN，改用NAs治疗。

　　③NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。

　　（3）代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化：对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。对初治患者优先推荐选用ETV或TDF。IFN仅有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用。

　　（五）HBV携带者的管理

　　1．慢性HBV携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗，但对于年龄超过35岁、有HCC家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。必须注意相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV携带者应每3~6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B型超声和无创肝纤维化等检查，必要时行肝活组织检查，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。

　　2．非活动性HBsAg携带者也不推荐抗病毒治疗，但此类患者有发展成HBeAg阴性CHB的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险。因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B型超声和无创肝纤维化等检查。若符合抗病毒治疗指征，也应及时启动治疗。

　　（六）丙型肝炎抗病毒治疗

　　1．抗病毒治疗目标清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，提高患者的长期生存率与生活质量，预防HCV传播。

　　2．抗病毒治疗人群所有HCVRNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。

　　3．抗病毒治疗药物的选择目前我国主要治疗方案为PR方案和DAAs方案。

　　（1）PR方案

　　①可应用于所有基因型HCV现症感染，同时无治疗禁忌证的患者。患者具有绝对禁忌证，应考虑使用以DAAs为基础的方案。

　　②抗病毒治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估。

　　③PegIFNα联合RBV治疗过程中应根据治疗中病毒学应答进行RGT，治疗前及治疗4、12、24周应采用高灵敏度实时定量PCR方法监测HCVRNA以评估病毒学应答来指导治疗。

　　④在治疗过程中应定期监测血液学、生物化学指标、HCVRNA水平，以及不良反应等。

　　（2）DAAs（直接口服抗病毒药物）方案

　　①以DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAAs联合RBV，以及不同DAAs联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。

　　②不同HCV基因型患者，采用的DAAs治疗方案和疗程不同。因此，患者用DAA抗病毒治疗前，要检测HCV基因型，甚至针对基因1型患者，需要区分是1a型还是1b型。

　　③经典不同DAAs联合治疗包括Sofosbuvir+Ledipasvir（SOF+LDV）（吉二代）；Sofosbuvir+Daclatasvir（SOF+DCV），此组合几乎可以覆盖所有基因型；Sofosbuvir+Velpasvir（SOF+VEI）（吉三代）是目前最新的泛基因型抗HCV药物，无需查基因型，其SVR可达98%~100%。

　　④患者治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测。疗效监测主要是检测HCVRNA水平，应采用灵敏度高的实时定量PCR试剂（检测下限<15IU/ml），在治疗的基线、第4周与12周、治疗结束时、治疗结束后12或24周应检测HCVRNA。

　　⑤使用DAA治疗，特别应了解药品说明书中指出的具有相互作用的其他药物，如果可能的话，HCV治疗期间应停止有相互作用的合并用药，或者转换为具有较少相互作用的合并用药。

　　（七）中医治疗

　　中医理论认为病毒性肝炎主要病灶在脾胃，累及肝胆。病毒性肝炎发病主要由于体内湿热郁结，又外感病邪，发生肝胆湿热阻滞、胆液运行紊乱，渗入血液引起皮肤黄疸；又因热毒蕴结、阳气失运、气血受阻，导致患者气滞血虚，中医治疗以祛湿利尿治疗为主。

1．家属做好家庭消毒隔离，HAV、HEV患者做好消化道隔离；家中应实行分餐制，餐具、茶具等各生活用具严格分开，其排泄物应予消毒；注意个人卫生及手卫生；HBV、HCV、HDV患者做好生活接触隔离，食具、剃须刀、洗漱用品应单独使用，防止分泌物污染环境。

　　2．建议宜清淡、低脂肪，避免过于油腻或刺激性食物，避免消化道不适症状的发生。慢性肝炎患者应给予优质蛋白饮食，病情反复加重者、怀疑有肝性脑病的患者应限制蛋白质摄入，宜低脂、低盐、高糖类、高维生素、易消化的食物。各型肝炎均应禁酒。

　　1．控制传染源　急性患者应隔离至病毒消失。慢性患者及病毒携带者根据病毒复制评估传染性大小。凡现症感染者不得从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。对献血员严格筛查，不合格者不得献血。

　　2．切断传播途径

　　（1）甲型、戊型肝炎：搞好环境卫生，加强粪便及水源管理，做好食品卫生及消毒工作，防止病从口入。

　　（2）乙型、丙型、丁型肝炎：使用一次性注射用具，对带血及体液污染物应严格消毒处理。

　　3．保护易感人群

　　（1）甲型肝炎：甲型肝炎疫苗分为减毒活疫苗及灭活疫苗。

　　（2）乙型肝炎：乙型肝炎疫苗是我国预防及控制乙型肝炎流行的最关键措施，现普遍采用0、1、6月接种程序，每次注射10~20μg（基因工程疫苗）。乙型肝炎免疫球蛋白主要用于HBV感染母亲的新生儿及暴露于HBV的易感者。