急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年，以骨质吸收、破坏为主。最常见的发生部位为胫骨近端和股骨远端，其次为肱骨与髂骨，脊柱或其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。

溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，其他的细菌有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。

　　本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或黏膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎等。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降、营养不良、疲劳等情况下，细菌易进入血液循环，发生菌血症或诱发脓毒症。菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内，原因是该处血流缓慢，容易使细菌停滞。儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管禅，该处血流丰富而流动缓慢，细菌更易沉积，因此儿童长骨干骺端为好发部位(图68-1)。发病前往往有外伤史，局部外伤后组织创伤、出血，可能是本病诱因。

本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。

　　大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑形成小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。脓肿不断扩大并与邻近脓肿合为更大的脓肿。扩大的脓肿向不同方向蔓延。

　　1.脓肿向长骨两端蔓延    由于小儿骨骺板抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，从而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈弗斯管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。

　　2.脓液突破干骺端的皮质骨    高压的脓液可以沿着哈弗斯管蔓延至骨膜下间隙将骨膜掀起形成骨膜下脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外，成为窦道。骨质浸泡在脓液中失去血供，导致大片死骨形成。在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成“骨性包壳”,包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性死腔。小片死骨可以被肉芽组织吸收，或被吞噬细胞清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，至窦道经久不愈合进入慢性阶段(图68-2)。

　　3.穿入关节    小儿骨骺板对感染抵抗力较强，具有屏障作用，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但小儿股骨头骺板位于髋关节囊内，骨髓炎可以直接穿破干骺端骨密质而进入关节引起化脓性关节炎。成人骺板已经融合，脓肿可直接进入关节腔形成髋关节化脓性关节炎(图68-3)。

最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。

　　起病急，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的脓毒症症状。儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。

　　早期患区剧痛，患肢半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。

　　自然病程可以维持3~4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。

　　部分病例因致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，表现很不典型，缺乏高热与中毒性症状，体征也较轻，诊断比较困难。

在诊断方面应解决两个问题，即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X线表现甚迟，不能以X线检查结果作为早期诊断依据。凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能：①全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体，局部深压痛；②白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性；③分层穿刺见脓液和炎性分泌物；④X线平片征象，两周左右方有变化；⑤MRI检查具有早期诊断价值。

　　与下列疾病鉴别诊断：

　　1.蜂窝织炎和深部脓肿    早期急性血源性骨髓炎与蜂窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可以从下列几方面进行鉴别：①全身症状不同：急性骨髓炎脓毒症症状重；②部位不一致：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处；③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性反应明显，如果鉴别困难，可进一步行MRI检查。

　　2.风湿病与化脓性关节炎    特别是儿童类风湿关节炎，也可出现高热。儿童类凤湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大。

　　3.骨肉瘤和尤因肉瘤部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不急骤，部位以骨干居多"数，特别是尤因肉瘤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面血管曲张并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。

以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。但由于诊断不及时，急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎，故早期诊断与治疗是关键。

　　1.抗生素治疗    对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素，一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药物菌株日渐增多，因此选择合适的手术时机很有必要。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。

　　(1)在X线平片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成前炎症已经控制。

　　(2)在出现X线平片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但仍宜连续应用抗生素3~6周。

　　(3)全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。

　　(4)全身症状和局部症状均不消退，说明：①致病菌对所用抗生素具有耐药性；②有骨脓肿形成；

　　③产生迁徙性脓肿，为保全生命切开引流很有必要。

　　2.手术治疗    手术的目的：①引流脓液，减少脓毒症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时。延迟手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。手术包括钻孔引流术(图68-4)或开窗减压(图68-5)。在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，排出骨膜下脓肿内高压脓液。如无脓液，向两端各剥离骨膜2cm，范围不宜太大，在干骺端钻孔数个，或将各钻孔连成一片，用骨刀去除一部分骨密质，称为骨“开窗”。一般避免用刮匙刮髓腔。

　　伤口的处理：

　　(1)闭式灌洗引流：在骨腔内放置两根引流管作连续冲洗与吸引，关闭切口。置于高处的引流管以1500～2000ml抗生素溶液作连续24小时滴注；置于低位的引流管接负压吸收瓶(图68-6)。引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。

　　(2)单纯闭式引流：脓液不多者可放置单根引流管接负压吸引瓶，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液

　　(3)伤口不做缝合处理，填充碘伏纱条，5~10天后再作延迟缝合。

　　3.全身辅助治疗    高热时降温，补液，补充热量。化脓性感染时病人往往会有贫血，可隔1-2天输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。

　　4.局部辅助治疗    患肢行石膏托固定，具有：①止痛；②防止关节挛缩畸形；③防止病理性骨折的作用。如果包壳不够坚固，可用管型石膏2~3个月，并在窦道所在的石膏上开洞换药。