结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的一种慢性感染性疾病，几乎可以累及人体所有组织器官。结核病是全世界十大死因之一。据世界卫生组织（WHO）的报告，2016年，全球1040万人患有结核病，170万人因该病死亡（包括40万艾滋病病毒感染者）。超过95%的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家。

　　肺结核的传播方式主要是通过传染期的肺结核患者咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传播给他人。传染期肺结核患者口鼻里喷出的飞沫中带有结核菌，健康人吸入这样的飞沫就有可能感染肺结核。

分类

我国于2017年制订发布的中华人民共和国卫生行业标准《结核病分类（WS196-2017）》，将结核病分为：结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病和非活动性结核病。

　　其中活动性结核病按照不同的分类方法有不同的分类。

　　（一）按病变部位分类

　　分为肺结核和肺外结核。

　　1．肺结核　指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。分为以下5种类型。

　　（1）原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）。

　　（2）血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。

　　（3）继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等。

　　（4）气管、支气管结核：包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病。

　　（5）结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。

　　2．肺外结核　指结核病变发生在肺以外的器官和部位。如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名。

　　（二）按病原学检查结果分类

　　1．涂片阳性肺结核　涂片抗酸染色阳性。

　　2．涂片阴性肺结核　涂片抗酸染色阴性。

　　3．培养阳性肺结核　分枝杆菌培养阳性。

　　4．培养阴性肺结核　分枝杆菌培养阴性。

　　5．分子生物学阳性肺结核　结核分枝杆菌核酸检测阳性。

　　6．未痰检肺结核　患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查。

　　肺外结核的病原学分类参照执行。

　　（三）按耐药状况分类

　　1．非耐药结核病　结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药。

　　2．耐药结核病　结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型。

　　（1）单耐药结核病：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药。

　　（2）多耐药结核病：结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利福平同时耐药。

　　（3）耐多药结核病（MDR-TB）：结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药。

　　（4）广泛耐药结核病（XDR-TB）：结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药，以及三种注射药物（如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药。

　　（5）利福平耐药结核病：结核分枝杆菌对利福平耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药。

　　（四）按治疗史分类

　　1．初治结核病　初治患者指符合下列情况之一者：

　　（1）从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者。

　　（2）正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者。

　　（3）不规则化疗未满1个月的患者。

　　2．复治结核病　复治患者指符合下列情况之一者：

　　（1）因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1个月的患者。

　　（2）初治失败和复发患者。

（一）临床症状

　　咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。

　　病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括结节性红斑、疱疹性结膜炎／角膜炎等。

　　儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。

　　当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。

　　（二）体征

　　早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。

　　病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。

　　病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。

　　原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。

　　（三）肺结核的胸部影像学检查

　　1．原发性肺结核　主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。

　　2．血行播散性肺结核　急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。

　　3．继发性肺结核　胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。

　　4．气管、支气管结核　主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。

　　5．结核性胸膜炎　分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

（一）诊断原则

　　肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。

　　儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。

　　（二）诊断

　　1．疑似病例　凡符合下列项目之一者：

　　（1）有肺结核胸部影像学结果任一条者。

　　（2）5岁以下儿童具备结核病相应临床表现，同时具备肺结核患者接触史以及结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性和γ-干扰素释放试验阳性中任一条。

　　2．临床诊断病例　经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：

　　（1）具备胸部影像学检查中任一条及结核病相应临床表现。

　　（2）具备胸部影像学检查中任一条及结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性。

　　（3）具备胸部影像学检查中任一条及γ-干扰素释放试验阳性。

　　（4）具备胸部影像学检查中任一条及结核分枝杆菌抗体阳性。

　　（5）具备胸部影像学检查中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变。

　　（6）具备气管及支气管结核主要表现：气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等，通过支气管镜检查直接观察气管和支气管病变，也可以通过抽吸分泌物、刷检及活检诊断为气管、支气管结核。

　　（7）具备结核性胸膜炎的影像学表现和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备免疫学检查结果中任一条者，可诊断为结核性胸膜炎。

　　（8）儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下2条：①具备胸部影像学检查中任一条及结核病相应临床表现；②具备结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性和γ-干扰素释放试验阳性中任一条。

　　3．确诊病例

　　（1）痰涂片阳性肺结核的诊断：凡符合下列项目之一者：

　　①2份痰标本涂片抗酸杆菌显微镜检查阳性。

　　②1份痰标本涂片抗酸杆菌显微镜检查阳性，同时具备胸部影像学检查中任一条。

　　③1份痰标本涂片抗酸杆菌显微镜检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。

　　（2）仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核的诊断：符合具备胸部影像学检查中任一条，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群者。

　　（3）分子生物学检查阳性肺结核的诊断：符合具备胸部影像学检查中任一条及结核分枝杆菌核酸检测阳性者。

　　（4）肺组织病理学检查阳性肺结核的诊断：符合结核病组织病理改变者。

　　（5）气管、支气管结核诊断：凡符合下列项目之一者：

　　①具备支气管镜检查结果及气管、支气管病理学检查符合结核病组织病理改变。

　　②具备支气管镜检查及气管、支气管分泌物病原学检查，涂片显微镜检查阳性或分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群或结核分枝杆菌核酸检测阳性。

　　（6）结核性胸膜炎诊断：凡符合下列项目之一者：

　　①具备胸部影像学检查结果及胸水或胸膜病理学检查符合结核病组织病理改变者。

　　②具备胸部影像学检查结果及胸水病原学检查，涂片显微镜检查阳性或分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群或结核分枝杆菌核酸检测阳性。

（三）实验室检查

　　1．细菌学检查

　　（1）涂片显微镜检查阳性。

　　（2）分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。

　　2．分子生物学检查　结核分枝杆菌核酸检测阳性。

　　3．结核病病理学检查　结核病组织病理改变符合结核表现。

　　4．免疫学检查

　　（1）结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性。

　　（2）γ-干扰素释放试验阳性。

　　（3）结核分枝杆菌抗体阳性。

　　5．支气管镜检查　可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。

肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似。在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相鉴别，如影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别，肺结核球与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别，血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别，支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别，肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。同时还需与非结核分枝杆菌肺病鉴别，经鉴定符合非结核分枝杆菌者按非结核分枝杆菌肺病处理。

1．抗结核治疗

　　（1）治疗原则：为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。

　　多数肺结核患者采用不住院治疗，同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗（directlyobservedtreatmentshort-course，简称DOTS），确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。

　　（2）初治肺结核的治疗：至少包括异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）在内的2个月强化治疗，随后包括至少异烟肼、利福平在内的4个月的巩固治疗。

　　初治方案：强化期2个月／巩固期4个月。

　　药名前数字表示用药月数，药名右方数字表示每周用药次数。常用方案：2S（E）HRZ/4HR;2S（E）HRZ/4H3R3；2S，（E3）H3R,Z，/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH（RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁）。

　　初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变（巩固期缩短1个月）。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6~9个月，总疗程为9~12个月。

　　菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。

　　（3）复治肺结核的治疗：复治方案：强化期3个月／巩固期5个月。

　　常用方案：2SHRzE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。

　　复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案，并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分枝杆菌感染的可能性。

　　（4）耐多药肺结核的治疗：对至少包括INH和RFP≥2种药物产生耐药的结核病为MDR-TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。

　　耐多药肺结核化疗方案：要根据药敏结果、治疗应个体化。世界卫生组织（WHO）推荐，MDR结核的初始治疗在诱导期应包括4个敏感的药物（包括吡嗪酰胺），持续治疗至少6~8个月。WHO推荐MDR结核的疗程至少20个月（包括诱导期）。

　　2．全身支持和对症治疗　合理营养，适当休息。

　　3．胸腔积液患者，应积极胸腔穿刺抽液，减轻结核中毒症状，防止胸膜粘连增厚，影响呼吸功能。

　　4．腹腔积液患者，应积极行腹腔穿刺放腹水，既可减轻结核中毒症状，又可防止腹膜粘连。

　　5．并发症及处理　如咯血、自发性气胸、肺部继发感染等。

　　6．手术治疗　必要时手术治疗。

　　7．治疗注意事项

　　（1）必须及时查痰和X线胸片来判断其疗效。

　　（2）注意监测抗结核药的肝毒性、胃肠道紊乱、过敏反应和骨关节痛等不良反应。

　　（3）治疗必须持续，不能中断，以免耐药的发生，加重病情。