化脓性关节炎(suppurativearthritis)为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右；其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。

　　细菌进入关节内的途径有：①血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内；②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或骼骨骨髓炎蔓延至髋关节；③开放性关节损伤发生感染；④医源性：关节手术后感染和关节内注射药物后发生感染。本章节只叙述血源性化脓性关节炎。

化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。

　　1.浆液性渗出期    细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出物中含有大量白细胞，关节软骨未破坏，如治疗及时，渗出物可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性。

　　2.浆液纤维素性渗出期    病变继续发展，渗出物变为混浊，数量增多，细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重，使血管的通透性明显增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中，纤维蛋白沉积在关节软骨上可以影响软骨的代谢，白细胞释放出大量溶酶体，可以协同破坏软骨基质，使之崩溃、断裂与塌陷。修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理已成为不可逆性。

　　3.脓性渗出期    炎症已侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至呈纤维性或骨性强直(图68-11),病变为不可逆性，遗留重度关节功能障碍。

原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无，一般都有外伤诱发病史。

　　起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位，使关节腔内的容量最大，关节囊较松弛以减少疼痛；深部的关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。病人因剧痛往往拒作任何检查，关节腔内积液在膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可为阳性，张力高时髌上囊甚为坚实，因疼痛与张力过高有时难以作浮髌试验。

　　因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透至软组织内，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为痿管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。

根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较晚，不能作为诊断依据。关节穿刺(图68-12)和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色来找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。

　　鉴别诊断方面，需与下列疾病作鉴别(表68-1)。

1.早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。

　　2.关节腔内注射抗生素    每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素，如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液性质转劣而变得更为混浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。

　　3.经关节镜治疗    对膝关节化脓性炎症或股骨下端慢性骨髓炎，采用关节镜下治疗，可引流脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗，完成后在关节腔内放置敏感的抗生素。比传统开放手术具有创伤小，术后关节粘连少，可多次手术的优势。

　　4.关节腔持续性灌洗    适用于表浅的大关节，如在膝关节的两侧穿刺，经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内。退出套管，用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘以防脱落，或在关节镜灌洗后在关节内置放两根管子。一根为灌注管，另一根为引流管。每日经灌注管滴入抗生素溶液2000~3000ml。待引流液转清，经培养无细菌生长后可停止灌洗，但引流管仍需继续吸引数天，如引流量逐渐减少至无引流液可吸出，且局部症状和体征都已消退，可以将管子拔出。

　　5.关节切开引流    适用于较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时作切开引流术。切开关节囊，放出关节内液体，用盐水冲洗后，在关节腔内留置2根管子后闭合切口，按上法行关节腔持续灌洗(图68-13)。

　　6.为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续性关节被动活动。在对病变关节进行局部治疗后即可将肢体置于下(上)肢功能锻炼器上作24小时持续性被动运动，开始时有疼痛感，很快便会适应。至急性炎症消退时，一般3周后即可鼓励病人作主动锻炼。没有下(上)肢功能锻炼器时应适当固定局部，石膏托固定及皮肤牵引以防止或纠正关节挛缩。3周后开始锻炼，但关节功能恢复往往不甚满意。

　　7.后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术，髋关节强直者可行全髋关节置换手术(图68-14)，关节融合术或截骨术已不常采用。为防止感染，术前、术中和术后都须使用抗生素。