至今病因和发病机制尚未完全阐明。子痫前期是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病，无法以“一元论”来解释，这就是子痫前期病因的异质性，有学者提出子痫前期发病机制“两阶段”学说(图8-4)。第一阶段为临床前期，即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子；第二阶段胎盘因子进入母体血液循环，促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期-子痫多样化的临床表现。有关病因和发病机制的主要学说有以下几种：

　　1.子宫螺旋小动脉重铸不足    正常妊娠时，细胞滋养层细胞分化为绒毛滋养细胞和绒毛外滋养细胞(extravillous trophoblast，EVT)。EVT包括间质绒毛外滋养细胞(interstitial extravillous trophoblast，iEVT)和血管内绒毛外滋养层细胞(endovascular ex-travillous trophoblast，enEVT)。iEVT负责浸润子宫内膜基质直至子宫肌层的内1/3处，enEVT则进入子宫螺旋小动脉管腔并逐渐替代血管壁平滑肌细胞、内皮细胞，使动脉由高阻力低容量血管转变为低阻力高容量血管以提高胎盘的血流量、确保母胎之间物质交换正常进行和胎儿发育。但子痫前期绒毛外滋养细胞浸润能力受损，造成“胎盘浅着床”和子宫螺旋动脉重铸极其不足，仅蜕膜层血管重铸，子宫螺旋动脉的管腔径为正常妊娠的1/2，血管阻力增大，胎盘灌注减少，从而引发子痫前期的一系列症状。但造成子宫螺旋小动脉重铸不足的机制尚待研究。

　　2.炎症免疫过度    激活子痫前期患者无论是母胎界面局部还是全身均存在炎症免疫反应过度激活现象。现有证据显示，母胎界面局部处于主导地位的天然免疫系统在子痫前期发病中起重要作用，Toll样受体家族、蜕膜自然杀伤细胞(dNK)、巨噬细胞等的数量、表型和功能异常均可影响子宫螺旋小动脉重铸，造成胎盘浅着床。特异性免疫研究集中在T细胞，正常妊娠时母体Th1/Th2免疫状态向Th2漂移，但子痫前期患者蜕膜局部T淋巴细胞向Th1型漂移。近年发现，CD4⁺CD25⁺调节性T细胞(regulatory T cell，Treg细胞)参与Th1/Th2免疫状态的调控。当Treg细胞显著减少时，促进Th1占优势，使母体对胚胎免疫耐受降低，引发子痫前期。

　　3.血管内皮细胞受损    血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化之一，它使扩血管物质如一氧化氮(NO)、前列环素I₂合成减少，而缩血管物质如内皮素(ET)、血栓素A₂等合成增加，从而促进血管痉挛。此外血管内皮损伤还可激活血小板及凝血因子，加重子痫前期的高凝状态。引起子痫前期血管内皮损伤的因素很多，如炎性介质：肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等，还有氧化应激反应。

　　4.遗传因素    子痫前期具有家族倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，但遗传方式尚不明确。由于子痫前期的异质性，尤其是遗传和环境因素的交互作用产生了复杂的表型。在子痫前期遗传易感性研究中，尽管目前已定位了十几个子痫前期染色体易感区域，但在该区域内进一步寻找易感基因仍面临很大的挑战。

　　5.营养缺乏    已发现多种营养因素如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展可能有关，但是这些证据需要更多的临床研究进一步证实。

根据病史、临床表现及辅助检查即可作出诊断，由于该病临床表现的多样性，应注意评估有无多脏器损害。

　　1.病史    注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病等病史，有无妊娠期高血压疾病家族史，了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿、头痛、视力模糊、上腹疼痛、少尿、抽搐等症状出现的时间和严重程度。

　　2.高血压    同一手臂至少2次测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg定义为高血压。若血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但需严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。对于收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的严重高血压，为观察病情指导治疗，应密切观察血压。为确保测量准确性，应选择型号合适的袖带(袖带长度应该是上臂围的1.5倍)。

　　3.尿蛋白    高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白，尿蛋白检查应选中段尿，对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白的诊断标准有2个：①尿蛋白≥0.3g/24h;②尿蛋白定性≥(+)。随机尿蛋白定性不准确，只有定量方法不可用时才考虑使用。要注意避免阴道分泌物或羊水污染尿液。当泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产时，可导致蛋白尿。

　　4.辅助检查    应进行以下常规检查：①血常规；②尿常规；③肝功能；④肾功能、尿酸；⑤凝血功能；⑥心电图；⑦电子胎心监护；⑧超声检查胎儿、胎盘和羊水等。视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项目：①眼底检查；②超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；③电解质；④动脉血气分析；⑤心脏彩超及心功能检查；⑥脐动脉血流、子宫动脉等多普勒血流监测；⑦头颅CT或磁共振检查；⑧有条件的单位可检查自身免疫性疾病相关指标。

妊娠期高血压、子痫前期主要与慢性肾炎相鉴别，妊娠期发生急性肾炎者较少见。妊娠前已存在慢性肾炎病变者，妊娠期常可发现蛋白尿，重者可发现管型及肾功能损害，伴有持续性血压升高，眼底可有肾炎性视网膜病变。隐匿型肾炎较难鉴别，需仔细询问相关病史，应进一步做肾小球及肾小管功能检查。本病还应与妊娠合并慢性高血压相鉴别，后者在妊娠前已存在高血压疾病。

治疗目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。治疗原则主要为降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况；适时终止妊娠是最有效的处理措施。

　　1.评估和监测    子痫前期病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情变化。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要，以便了解病情进展情况，及时合理干预，避免不良临床结局发生。评估和监测的内容及频率需根据病情严重程度决定。评估和监测的内容包括：①症状：血压、有无头痛、眼花、胸闷、腹部疼痛、胎动、阴道流血、尿量、孕妇体重变化等；②辅助检查：血常规、尿常规、随机尿蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、电子胎心监护、产科超声检查、脐动脉血流、孕妇超声心动图检查等。

　　2.一般处理

　　(1)妊娠期高血压和子痫前期患者可门诊治疗，重度子痫前期患者应住院治疗。

　　(2)应注意适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。

　　(3)保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5~5mg。

　　3.降压    降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的严重高血压必须降压治疗；收缩压≥150mmHg和(或)舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议降压治疗；收缩压140～150mmHg和(或)舒张压90～100mmHg不建议治疗，但对并发脏器功能损伤者可考虑降压治疗。妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。

　　目标血压：未并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80~105mmHg；并发脏器功能损伤者，则收缩压应控制在130~139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg。

　　常用口服降压药物降压，若口服药物控制血压不理想，可静脉用药。为防止血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，妊娠期一般不使用利尿剂降压。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。常用的降压药物有：

　　(1)拉贝洛尔(labetalol)：为α、β能肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：50～150mg口服，3~4次/日。静脉注射：初始剂量20mg，10分钟后若无有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压控制，每日最大总剂量220mg。静脉滴注：50~100mg加入5%葡萄糖250~500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。

　　(2)硝苯地平(nifedipine)：为钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，一般不主张舌下含化。用法：口服10mg，3~4次/日，必要时可以加量，一般一日30~90mg，24小时总量不超过120mg。其副作用为心悸、头痛，使用时需监测血压变化，警惕血压太低而造成的严重并发症。因其与硫酸镁有协同作用，故不建议联合使用。

　　(3)尼莫地平(nimodipine)：为钙离子通道阻滞剂，其优点在于选择性的扩张脑血管。用法：20～60mg口服，2~3次/日；静脉滴注：20~40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每日总量不超过360mg，该药副作用为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。

　　(4)尼卡地平(nicardipine)：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20~40mg，3次/日。静脉滴注1mg/小时起，根据血压变化每10分钟调整剂量。

　　(5)酚妥拉明(phentolamine)：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10~20mg溶入5%葡萄糖100～200ml，以10μg/min静脉滴注。

　　(6)甲基多巴(methyldopa)：可兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg口服，3~4次/日。根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。

　　(7)硝酸甘油(nitroglycerin)：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10μg/min静脉滴注，每5~10分钟增加滴速至维持剂量20~50μg/min。

　　(8)硝普钠(sodiumnitroprusside)：强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5~0.8μg/(kg·min)静脉缓滴。妊娠期应用仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。用药期间，应严密监测血压及心率。

　　4.解痉    硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的关键药物。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用地西泮和苯妥英钠等用于子痫的预防或治疗。

　　(1)作用机制：镁离子可通过下列机制解痉：①抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；②刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；③通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；④提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。

　　(2)用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。硫酸镁不可作为降压药使用。

　　(3)用药原则：①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同；②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24~48小时；③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。

　　(4)用药方案：静脉用药：负荷剂量硫酸镁4~6g，溶于25%葡萄糖20ml静推(15~20分钟)，或者溶于5%葡萄糖100ml快速静滴(15~20分钟)，继而硫酸镁1~2g/h静滴维持。为了夜间更好的睡眠，可在睡眠前停用静脉给药，改为肌内注射一次，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射。硫酸镁24小时用药总量一般不超过25g，用药时限一般不超过5日。

　　(5)注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8~3.0mmol/L，超过3.5mmol/L可能出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5~10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

　　5.镇静    镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时，可使用镇静药物来预防并控制子痫。

　　(1)地西泮(diazepam)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。

　　用法：2.5~5mg口服，3次/日或睡前服用；10mg肌内注射或静脉缓慢推入(>2分钟)可用于预防子痫发作。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。

　　(2)冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。冬眠合剂由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖250ml内静脉缓慢滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，使肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。

　　(3)苯巴比妥钠：具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用，子痫发作时给予0.1g肌内注射，预防子痫发作时给予30mg/次口服，3次/日。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用。

　　6.利尿    不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。

　　甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹腔积液者，可补充白蛋白后再给予利尿剂。

　　7.促胎肺成熟    孕周<35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

　　8.分娩时机和方式    子痫前期患者经积极治疗母儿状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。

　　(1)终止妊娠时机：①妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。②重度子痫前期患者：妊娠<24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕24~28周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；孕28~34周，若病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救洽能力较强的医疗机构；妊娠≥34周患者应考虑终止妊娠。

　　(2)终止妊娠的方式：如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可放宽剖宫产指征。

　　(3)分娩期间注意事项：注意观察自觉症状变化，监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110mmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。

　　9.产后处理    妊娠期高血压可延续至产后，但也可在产后首次发生高血压、子痫前期甚至子痫。产后新发生的高血压称为产后高血压(postpartumhypertension)，虽然其未被归类为妊娠期高血压疾病，但仍需重视。当血压持续≥150/100mmHg时建议降压治疗，当出现重度子痫前期和子痫时，降压的同时应使用硫酸镁。

　　10.早发型重度子痫前期的处理    重度子痫前期发生于妊娠34周之前者称为早发型(earlyon-set)，发生于妊娠34周及之后者为晚发型(lateonset)。对于早发型重度子痫前期，建议住院治疗，解痉、降压治疗并给予糖皮质激素促胎肺成熟，严密监测母儿情况，充分评估病情以明确有无严重的脏器损害，从而决定是否终止妊娠。当出现以下情况时建议终止妊娠：①患者出现持续不适症状或严重高血压；②子痫、肺水肿、HELLP综合征；③发生严重肾功能不全或凝血功能障碍；④胎盘早剥；⑤孕周太小无法存活的胎儿；⑥胎儿窘迫。

子痫前期的预测对于早期预防和早期治疗，降低母婴死亡率有重要意义，但目前尚无特别有效、可靠和经济的预测方法。首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测，尤其要联合高危因素。

　　1.高危因素    流行病学调查发现孕妇年龄≥40岁、子痫前期病史、抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向、初次产检时BMI≥35kg/m²、子痫前期家族史(母亲或姐妹)、本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年以及早孕期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg等均与子痫前期密切相关。

　　2.生化指标    包括可溶性酪氨酸激酶-1(soluble Fms-like tyrosine kinase-1，gFlt-1)、胎盘生长因子(placental growth factor，PLGF)、胎盘蛋白13(placental protein 13，PP13)、可溶性内皮因子(soluble endoglin，sEng)等。生化指标联合高危因素，有一定预测价值。

　　3.子宫动脉多普勒血流检测    妊娠20~24周时进行，如子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痫前期的发生。

　　对低危人群目前尚无有效的预防方法。对预测发现的高危人群，可能有效的预防措施有：

　　1.适度锻炼    妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。

　　2.合理饮食    妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。

　　3.补钙低钙    摄入(摄入量<600mg/d)的孕妇建议补钙，每日口服1.5~2.0g。

　　4.阿司匹林    抗凝治疗主要针对有特定子痫前期高危因素者。用法：可从妊娠11～13⁺⁶周，最晚不超过妊娠20周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林100~150mg至36周，或者至终止妊娠前5~10日停用。