妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，发病有明显的地域和种族差异，智利、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。临床表现主要为皮肤瘙痒，生化检测血清总胆汁酸升高。ICP对孕妇是一种良性疾病，但对围产儿可能造成严重的不良影响。

目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传、免疫及环境等因素有关。

　　1.雌激素    ICP多发生在妊娠晚期、多胎妊娠、卵巢过度刺激病史及既往使用口服避孕药者，以上均为高雌激素水平状态。高雌激素水平可能与雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性有关。雌激素可使Na⁺-K⁺-ATP酶活性下降，导致胆汁酸代谢障碍；或使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，胆汁流出受阻；或作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。

　　2.遗传和环境因素    流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季。此外，ICP发病率也有显著的地域区别、家族聚集性和复发性，这些现象表明ICP可能与遗传和环境有一定关系。

1.瘙痒    无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状，70%以上的患者在妊娠晚期出现，少数在妊娠中期出现。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般始于手掌和脚掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，瘙痒症状常出现在实验室检查异常结果之前，多于分娩后24～48小时缓解。

　　2.黄疸    10%～15%患者出现轻度黄疸，多在瘙痒2~4周后出现，一般不随孕周的增加而加重，多数表现为轻度黄疸，于分娩后1~2周内消退。

　　3.皮肤抓痕    ICP不存在原发皮损，瘙痒皮肤出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。

　　4.其他    少数孕妇出现上腹不适，恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛及轻度脂肪痢，但症状一般不明显或较轻，精神状况良好。

根据典型临床症状和实验室检查，ICP诊断并不困难。但需排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。

　　1.临床表现    孕晚期出现皮肤瘙痒，少数人有黄疸等不适，分娩后瘙痒症状迅速消失。

　　2.实验室检查

　　(1)血清胆汁酸测定：血清总胆汁酸(totalbileacid，TBA)测定是诊断ICP的最主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。空腹血清TBA≥10μmol/L伴皮肤瘙痒是ICP诊断的主要依据。

　　(2)肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高，为正常水平的2~10倍，一般不超过1000U/L，ALT较AST更敏感；部分患者y谷氨酰转移酶(GGT)升高和胆红素水平升高，血清胆红素水平的升高以直接胆红素为主。分娩后肝功能多在4~6周恢复正常。

　　(3)病毒学检查：诊断ICP应排除病毒感染，需检查肝炎病毒、EB病毒及巨细胞病毒感染等。

　　(4)肝脏超声：ICP患者肝脏无特异性改变，但建议检查肝脏超声排除有无肝脏及胆囊的基础疾病。

　　3.ICP分度    对ICP的严重程度进行分度有助于临床管理，常用的指标包括血清总胆汁酸、肝酶水平、瘙痒程度以及是否合并其他异常。总胆汁酸水平与围产结局密切相关。

　　(1)轻度：①血清总胆汁酸10~39.9μmol/L；②主要症状为瘙痒，无其他明显症状

　　(2)重度：①血清总胆汁酸≥40μmol/L；②症状严重伴其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、既往有因ICP的死胎史或新生儿窒息死亡史等。满足以上任何一条即为重度。

ICP需与非胆汁淤积所引起的瘙痒性疾病，如皮肤病、妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒等鉴别。妊娠早期应与妊娠剧吐，妊娠晚期应与病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝、子痫前期和HELLP综合征等鉴别。

治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，延长孕周，改善妊娠结局。

　　1.一般处理    休息差者夜间可给予镇静药物。每1~2周复查肝功能及胆汁酸水平了解病情及治疗反应。

　　2.胎儿监测    建议通过胎动、电子胎心监护(EFM)及超声检查等密切监测胎儿情况。胎动是评估胎儿宫内状态最简便的方法，胎动减少、消失等是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。孕32周起可每周检查NST。测定胎儿脐动脉血流收缩期与舒张期比值(S/D值)对预测围产儿预后有一定意义。产科超声用于监测胎儿生长情况以及胎心监护不确定时的生物物理评分。

　　3.降胆酸治疗    能减轻孕妇症状、改善胆汁淤积的生化指标和围产儿预后。常用药物有：

　　(1)熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid，UDCA):为ICP治疗的一线用药。常用剂量为每日1g或15mg/(kg·d)分3~4次口服。瘙痒症状和生化指标多数可明显改善。治疗期间根据病情每1~2周检查一次肝功能，监测生化指标的改变。

　　(2)S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine，SAMe):为ICP临床二线用药或联合治疗药物，可口服或静脉用药，用量为每日1g。

　　4.辅助治疗

　　(1)促胎肺成熟：地塞米松可用于有早产风险的患者。

　　(2)改善瘙痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。

　　(3)预防产后出血：当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时，可补充维生素K，每日5~10mg，口服或肌内注射

　　5.产科处理    ICP孕妇会发生突发的不可预测的胎死宫内，因此选择最佳的分娩方式和时机，获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。关于ICP终止妊娠的时机需考虑孕周、病情严重程度及治疗效果等综合判断，遵循个体化评估的原则。

　　(1)病情严重程度：对于早期发病、病程较长的重度ICP，期待洽疗的时间不宜过久。产前孕妇血清总胆汁酸水平≥40μmol/L是预测不良围产儿结局的良好指标。

　　(2)终止妊娠的时机：轻度ICP患者终止妊娠的时机在孕38-39周左右；重度ICP患者在孕34~37周之间，但需结合患者的治疗效果、胎儿状况及是否有其他合并症等综合评估。

　　(3)终止妊娠的方式：①阴道分娩：轻度ICP、无产科和其他剖宫产指征、孕周<40周者，可考虑阴道试产。产程中密切监测宫缩及胎心情况，做好新生儿复苏准备，若可疑胎儿窘迫应适当放宽剖宫产指征。②剖宫产：重度ICP；既往有ICP病史并存在与之相关的死胎死产及新生儿窒息或死亡病史；高度怀疑胎儿窘迫或存在其他阴道分娩禁忌证者，应行剖宫产终止妊娠。