炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)、克罗恩病(Crohn'sdisease,CD)和未定型结肠炎(inde-terminatecolitis,IC)。近年来，儿童炎症性肠病发病率有上升趋势，严重影响着本病患儿的生长发育和生活质量。IBD特别是克罗恩病多在青少年期起病，据统计约20%～30%IBD在儿童期就被诊断。儿童炎症性肠病患者的临床表现多以初发型为主，发病年龄越小，症状越严重。年龄<6岁的IBD是一特殊形式的IBD,其临床表型及基因与晚发型IBD均不同，被定义为极早发型IBD(veryearlyonsetIBD,VEO-IBD)。VEO-IBD疾病严重程度更重，更具有侵袭性，对既往传统治疗手段反应差，一般同时伴有原发性免疫缺陷病。

　　IBD病因与发病机制至今仍未完全明确，但公认系遗传、环境及免疫等多种因素综合作用的结果。目前认为其发病机制是由感染等诱发过度肠黏膜免疫反应，在具有遗传易感性的人群中导致肠黏膜损伤。

　　1.遗传因素  流行病学资料表明，本病发病呈明显种族差异和家族聚集性，不同种族人群中IBD发病率存在较大差异，其中白种人发病率最高，其次为美洲黑人，亚洲人种发病率最低。随着免疫学、遗传学、分子生物学的迅速发展，特别是全基因组关联研究(GWAS)、基因芯片等技术的应用，目前已经越来越多地发现与IBD发病易感性相关的基因位点。VEO-IBD患者多为单基因疾病或与免疫系统疾病相关的罕见突变多基因疾病。例如VEO-IBD中较多见IL-10RA和IL-10RB缺陷患者，肠道炎症即为免疫应答缺陷直接导致的。

　　2.环境因素  工业化国家儿童IBD的发病率高于非工业化国家，城市儿童的发病率高于农村和山区，迁居欧美的亚洲移民及其后代的IBD易感性明显增加，提示各种环境因素如感染、吸烟、饮食、肠道菌群、居住地气候等均可能参与了IBD的发病。

　　3.免疫因素  免疫失调在IBD的发病机制中发挥重要作用。肠黏膜上皮细胞、基质细胞、肥大细胞、内皮细胞等与免疫细胞间相互作用，调节肠黏膜免疫的动态平衡，维持肠黏膜结构的稳定。上述的相互作用失调，即可造成组织损伤和慢性炎症，导致IBD发生。中性粒细胞、巨噬细胞、T和B淋巴细胞等免疫细胞释放的抗体、细胞因子和炎症介质均可引起组织破坏和炎性病变。

　　溃疡性结肠炎主要累及结肠及直肠，偶尔累及回肠末端，亦可能累及阑尾，极少累及上消化道，病变呈弥漫性、连续性分布，多位于黏膜层，浆膜层无明显异常。镜下为非特异性炎症，多局限于黏膜层及黏膜下层，固有层内可见淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，急性期常伴有多量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。腺体破坏是该病的重要特征，肠黏膜隐窝处多见隐窝脓肿形成，腺体上皮细胞坏死、结构破坏，同时杯状细胞减少，潘氏细胞化生，腺上皮增生，核分裂增多。

　　克罗恩病可侵犯整个消化道，最常累及末端回肠，极少累及直肠，病变呈节段性分布。镜下可见单核细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等急、慢性炎症细胞浸润肠壁全层，有时形成裂隙样溃疡，上皮样细胞及多核巨细胞形成非干酪样坏死性肉芽肿，黏膜下层水肿，淋巴管、血管扩张，部分血管周围可见粗大、扭曲的神经纤维，神经节细胞增生，伴有纤维组织增生。

　　溃疡性结肠炎和克罗恩病共同临床特征有：多呈亚急性或慢性起病，近年也可见部分以急性暴发型起病者。均可表现有腹胀、腹痛、腹泻；大便呈黏液稀便、黏液脓便或脓血便，甚至血水样便以及可能有里急后重。可能出现有不同程度发热以及出现各种肠外表现，如关节炎、强直性脊柱炎、皮疹、虹膜睫状体炎等。病程较长或反复发作会对患儿营养和生长发育造成很大影响。两者都可能有肠出血、肠狭窄、肠梗阻、肠穿孔等并发症。

　　溃疡性结肠炎和克罗恩病的不同临床特点：克罗恩病患儿因常累及回盲部，腹痛多在右下腹，多表现为绞痛或痉挛性锐痛，呈阵发性发作，绞痛多发生在餐后。大便以黏液便或为水样便，也可表现便秘与腹泻交替现象。因为累及小肠的消化吸收功能，对生长发育影响更明显。早期病例容易误诊为阑尾炎，迁慢过程又容易误诊为肠结核。与成人不同，儿童克罗恩病患者因病程短，很少有腹部包块形成，但可有肛周病变，包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。溃疡性结肠炎患儿的肠道损害多先出现在远端结肠和乙状结肠，因此腹痛多在左下腹，以持续性隐痛或钝痛为主要特征，腹泻后腹痛可缓解。大便多呈黏液或脓血，甚至血水样便，伴里急后重多见，容易误诊为痢疾或感染性结肠炎。两者鉴别见表9-1。

　　对于腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上的患儿，应高度怀疑IBD,结合患儿的肠外表现，实验室、内镜检查、病理检查、影像学检查等做出诊断。由于本病治疗上的特殊性，需与下述疾病相鉴别。

　　1.肠结核  回盲部肠结核与克罗恩病鉴别相当困难。肠镜下两病无特征性区别，一般来说，纵行溃疡多见于克罗恩病，而横向溃疡多见于结核。肠结核不常见瘘管及肛周病变。对鉴别有困难者，建议先行诊断性抗结核治疗。

　　2.急性阑尾炎  起病急，病史短，腹泻少见，常有转移性右下腹痛，血象白细胞计数增高更为显著。

　　3.其他  如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、白塞病、肠道淋巴瘤等，在鉴别诊断中亦需考虑。

　　1.实验室检查  包括全血细胞计数、血沉、C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白等。活动期白细胞计数可升高，CRP可升高，血沉可加快。严重或病情持续病例血清白蛋白下降。粪便常规与培养对非IBD的肠道感染可起鉴别作用。血清标志物：抗中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA)和抗酿酒酵母抗体(ASCA)分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相对特异性抗体，有助于溃疡性结肠炎和克罗恩病的诊断和鉴别诊断。

　　2.胃肠道内镜检查  疑似IBD患儿就诊时均应完善全面的内镜检查及活检，包括食管胃十二指肠镜和结肠镜检查。小肠镜检查对发生在小肠的克罗恩病有独特的诊断价值。镜下改变及病理结果记见表9-2。胶囊内镜亦可用于年长儿观察小肠克罗恩病，但缺点是不能活体组织检查。

　　3.X线钡剂灌肠检查  胃肠钡剂造影和气钡双重造影可显示IBD病变以及肠管的狭窄、僵硬和内瘘。一些放射学征象可以提示克罗恩病处于活动期，如黏膜呈鹅卵石样改变、溃疡、小肠袢分离、病变呈跳跃性节段性分布。由于肠腔狭窄，结肠镜无法检查全部结肠时，钡剂灌肠是有用的检查方法，但是病情急重时不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

　　4.腹部CT扫描  可以发现节段性肠壁增厚(肠壁>3mm);肠壁强化显示为多层，或肠壁分为两层伴有显著黏膜强化和黏膜下低密度现象；肠系膜血管呈扭曲、扩张、增多的状态；肠系膜淋巴结肿大；肠外并发症：瘘管、窦道、脓肿、肠穿孔、狭窄等。

　　5.MRI或MRI双重造影  以气体和等渗液体扩张肠道，并静脉注射钆剂增强，使肠腔内、肠壁和肠腔外的结构得以显示，加上MRI具有极好的对比、多平面成像和无辐射的特点，在儿童克罗恩病的诊断中得到越来越多的应用。

儿童IBD治疗目标与成人一致：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患儿生存质量，并尽可能减少对患儿生长发育的不良影响。

　　1.营养支持  IBD患儿的发病高峰年龄是儿童生长发育的关键时期，除了生长发育对营养物质的需求量增加之外，IBD患儿常有食欲下降、营养物质吸收障碍和丢失增多等现象，营养治疗是IBD治疗的重要措施之一。在轻中度儿童克罗恩病的诱导缓解中，尤其强调营养治疗的重要性。可以给予全肠内营养，即停止经口摄食，给予多聚配方或要素配方经鼻胃管喂养。有研究显示全肠内营养甚至可以取代激素治疗用于克罗恩病的诱导缓解。

　　2.药物治疗

　　(1)氨基水杨酸类药物：5-氨基水杨酸(5-ASA)是临床治疗IBD并预防其复发的最常用药物，具有抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应等作用。5-ASA可用于溃疡性结肠炎的诱导缓解，可口服和(或)直肠给药，是目前轻中度溃疡性结肠炎患者诱导缓解以及维持治疗的一线药物。5-ASA用于克罗恩病患儿的诱导及缓解治疗尚存争议。目前认为，对于儿童轻度或轻中度回肠克罗恩病、回结肠克罗恩病及结肠克罗恩病的患者可选择5-ASA,剂量与溃疡性结肠炎患儿相同。

　　(2)糖皮质激素：可以通过降低毛细血管通透性，稳定细胞膜，减少白三烯、前列腺素及血栓素等炎症因子的释放，抑制炎症反应，从而缓解临床症状，有效控制急性活动性炎症。一般适用于IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时，通常不用于维持缓解治疗。儿童泼尼松口服从1~2mg/(kg·d)开始，症状改善后，逐渐减少用量，直到彻底停药。其他还可采用甲泼尼龙1～1.5mg/(kg·d)静脉给予。IBD患儿不宜长期接受糖皮质激素治疗。部分患儿对激素有依赖性，逐渐减量时，有些患儿的症状会复发，尤其是发病年龄早的患儿。

　　(3)免疫抑制剂：常用于氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者。临床常用：硫代嘌呤包括6-巯基嘌呤(6-MP),硫唑嘌呤(AZA),甲氨蝶呤，钙依赖磷酸酶抑制剂(环孢素用于溃疡性结肠炎，他克莫司用于克罗恩病)等。硫代嘌呤能减少克罗恩病患者术后临床和内镜检查复发，但起效较慢，不作为急性治疗用药，初次给药3个月左右见效。因此，中重度克罗恩病患儿治疗早期即应考虑该药的应用。硫代嘌呤和甲氨蝶呤适用于以下情况：①氨基水杨酸类难以维持缓解时；②氨基水杨酸及激素类药物治疗无效或效果不佳；③克罗恩病复发激素治疗后替代用药，用于激素依赖病例的维持缓解及激素撤药；④减轻或消除IBD激素依赖；⑤瘘管治疗首选。AZA剂量1.5~2.0mg/(kg·d),6-MP剂量为0.75～1.50mg/(kg·d)。常见的不良反应有骨髓抑制、肝功能损害和胰腺炎等。所以初次用药一般从1/3或半量开始，4周左右逐渐增加到足剂量，期间需监测血常规和肝功能。

　　(4)生物治疗：研究认为IBD患者TNF-α表达水平增高在疾病过程中起重要作用，故针对TNF-α表达过程的生物治疗，如英夫利昔单抗(infliximab,IFX)(肿瘤坏死因子单克隆抗体)应用于临床，其效果已获得大量临床研究证实，认为是目前诱导和维持缓解克罗恩病最有效的药物。IFX适用于：①常规糖皮质激素或免疫抑制药物治疗无效的中重度活动性克罗恩病或溃疡性结肠炎患者；②传统治疗如抗生素、外科引流和(或)免疫抑制药物治疗无效的瘘管型克罗恩病患者。本品用于IBD患儿的初始剂量为5mg/kg,在第0、2、6周给予作为诱导缓解；3剂无效者不再继续使用本品。有效者随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用IFX前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用。对IFX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率。目前尚无足够资料提出何时可以停用IFX,对IFX维持治疗达1年，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用IFX继以免疫抑制剂维持治疗。对停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效。IFX的不良反应为可增加感染、肿瘤和免疫反应的发生率。

　　(5)抗生素：甲硝唑和环丙沙星为克罗恩病治疗中最常用的抗生素。高热或实验室检查显示有严重感染者(并发有腹腔、盆腔脓肿),宜行超声或CT扫描以确定是否有脓肿，应给予广谱抗生素积极抗感染治疗。

　　(6)其他药物：还有将益生菌、沙利度胺等用于本病治疗的报道。沙利度胺(反应停)具有免疫抑制和免疫刺激的双重作用，能抑制单核细胞产生TNF-α及IL-12,改变黏附分子的水平，从而影响炎症组织的白细胞外渗并抑制炎性反应。此外，其还具有抗血管生成及抑制氧自由基等作用。

　　3.其他治疗  对于VEO-IBD,亦可行人血干细胞移植治疗，国内外均有治疗成功的报道。

　　4.手术治疗

　　(1)急诊手术：当IBD患儿出现危及生命的并发症，如肠穿孔、顽固性出血或中毒性巨结肠，而药物治疗无效者应及时手术。

　　(2)择期手术：内科治疗后症状顽固不缓解、长期药物治疗不能耐受者、出现难治性瘘管和窦道等情况时。

　　5.心理辅导

　　IBD患儿常伴有情绪低落、抑郁、自我评价降低等心理问题，进而影响其社会功能。长期疾病的困扰、激素治疗的副作用、生长发育迟缓及青春期延迟对儿童青少年心理均产生较大的影响。因此在积极治疗原发病的同时，应尽量减轻患儿的心理负担，必要时寻求心理科医生的帮助。

　　儿童IBD治疗需要一个专业的治疗团队协同完成，包括儿童消化科、儿外科、营养科、心理科、专业护理队伍以及成人消化科(后继治疗)等，在这个专业团队的共同努力下，才能确保IBD患儿的最佳预后。