正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜功能层皱缩坏死而脱落出血。正常月经的周期、持续时间和血量，表现为明显的规律性和自限性。当机体受内部和外界各种因素，如精神紧张、营养不良、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物等影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶器官效应异常而导致月经失调。

　　无排卵性AUB常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可发生。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，下丘脑和垂体与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH峰形成，卵巢虽有卵泡生长，但卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡，无排卵发生；在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡往往对垂体促性腺激素的反应性低下，故雌激素分泌量锐减，以致促性腺激素水平升高，FSH常比LH更高，不形成排卵期前LH高峰，故不排卵。生育期妇女有时因应激、肥胖、或PCOs等因素影响，也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕酮对抗，从而引起雌激素突破性出血。雌激素突破性出血有两种类型：①雌激素缓慢累积维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间长；②雌激素累积维持在较高水平，子宫内膜持续增厚，但因无孕激素作用，脆弱脱落而局部修复困难，临床表现为少量出血淋漓不断或一段时间闭经后的大量出血。无排卵性AUB的另一出血机制是雌激素撤退性出血，即在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜持续增生。此时，若有一批卵泡闭锁，或由于大量雌激素对FSH的负反馈作用，使雌激素水平突然下降，内膜因失去雌激素支持而剥脱，其表现与外源性雌激素撤药所引起的出血相似。

　　另外，无排卵性AUB还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为：①组织脆性增加：在单纯雌激素的作用下，子宫内膜间质缺乏孕激素作用反应不足，致使子宫内膜组织脆弱，容易自发破溃出血；②子宫内膜脱落不完全：由于雌激素波动子宫内膜脱落不规则和不完整，子宫内膜某一区域在雌激素作用下修复，而另一区域发生脱落和出血，这种持续性增生子宫内膜的局灶性脱落缺乏足够的组织丢失量，使内膜的再生和修复困难；③血管结构与功能异常：单一雌激素的持续作用，子宫内膜破裂的毛细血管密度增加，小血管多处断裂，加之缺乏螺旋化，收缩不力造成流血时间延长，流血量增多。多次组织破损活化纤溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，子宫内膜纤溶亢进。另外增殖期子宫内膜前列腺素E₂(PGE₂)含量高于PGF_2α。，过度增生的子宫内膜组织中PGE₂含量和敏感性更高，血管易于扩张，出血增加。

少数无排卵妇女可有规律的月经周期，临床上称“无排卵月经”,但多数不排卵女性表现为月经紊乱，即失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经；出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血或休克。出血的类型取决于血雌激素水平及其下降速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及子宫内膜的厚度。

诊断前必须首先除外生殖道或全身器质性病变所致。

　　1.病史    应注意患者年龄、月经史、婚育史及避孕措施；排除妊娠；是否存在引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖器肿瘤、感染、血液系统及肝、肾、甲状腺疾病等，了解疾病经过和诊疗情况；近期有无服用干扰排卵的药物等。通过详细询问病史，确认其特异的出血模式。

　　2.体格检查    包括妇科检查和全身检查，及时发现相关体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫结构异常和器质性病变，确定出血来源。

　　3.辅助检查    主要目的是鉴别诊断和确定病情的严重程度及是否有合并症。

　　(1)全血细胞计数、凝血功能检查。

　　(2)尿妊娠试验或血hCG检测：除外妊娠相关疾病。

　　(3)超声检查：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等

　　(4)基础体温测定(BBT)：是诊断无排卵性AUB最常用的手段，无排卵性基础体温呈单相型(图29-1)。

　　(5)生殖内分泌测定：通过测定下次月经前5-9日(相当于黄体中期)血孕酮水平估计有无排卵，孕酮浓度<3ng/ml提示无排卵。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E₂)、睾酮(T)、促甲状腺素(TSH)水平，以了解无排卵的病因。

　　(6)刮宫(dilation and curettage，D&C)或子宫内膜活组织检查：以明确子宫内膜病理诊断，而刮宫兼有诊断和止血双重作用。适用于年龄>35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者。为确定有无排卵或黄体功能，应在月经来潮月经前1~2日或月经来潮6小时内刮宫；为尽快减少大量出血、除外器质性疾病，可随时刮宫；为确定是否子宫内膜不规则脱落，需在月经第5~7日刮宫。

　　(7)宫腔镜检查：可直接观察到宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，直视下活检的诊断准确率显著高于盲取。

　　(8)宫颈黏液结晶检查：根据羊齿植物叶状结晶的出现与否判断有无排卵，月经前仍可见羊齿状结晶表示无排卵。目前已较少应用。

1.全身性疾病    如血液病、肝功能损害、甲状腺功能亢进或减退等。通过检查血常规、肝功能和甲状腺激素等得以鉴别。

　　2.异常妊娠或妊娠    并发症如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留等。

　　3.生殖器感染    如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。

　　4.生殖器肿瘤    如子宫内膜癌、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、滋养细胞肿瘤等。

　　5.生殖道损伤    如阴道裂伤出血、阴道异物等。

　　6.性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的异常子宫出血。

治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。青春期少女以止血、调整月经周期为主；生育期妇女以止血、调整月经周期和促排卵为主；绝经过渡期妇女则以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变为主。常用性激素药物止血和调整月经周期。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。必要时手术治疗。

　　1.止血

　　(1)性激素为首选药物，尽量使用最低有效剂量，为尽快止血而药量较大时应及时合理调整剂量，治疗过程严密观察，以免因性激素应用不当而引起医源性出血。

　　1)孕激素：止血机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落较完全，故又称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的患者。适用于血红蛋白大于80g/L、生命体征稳定的患者。因停药后短期内必然会引起撤药性出血，故不适用于严重贫血者。具体用法：地屈孕酮片：10mg，口服，每日2次，共10日；微粒化孕酮200-300mg，口服，每日1次，共10日；黄体酮20~40mg，肌内注射，每日1次，共3~5日；醋酸甲羟孕酮(MPA)：6-10mg，口服，每日1次，共10日。

　　2)雌激素：也称“子宫内膜修复法”。应用大剂量雌激素可迅速提高血雌激素水平，促使子官内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于血红蛋白低于80g/L的青春期患者。止血有效剂量与患者内源性雌激素水平有关，具体用量按出血量多少决定。首选口服药物，根据出血量和患者状态决定初治用药间隔和用药剂量。如戊酸雌二醇：2mg/次，口服，每6~8小时一次；结合雌激素：1.25~2.5mg次，口服，每6-8小时一次。不能耐受口服药物者可用苯甲酸雌二醇3～4mg/d，分2~3次肌内注射，若出血量明显减少，维持剂量，若出血量未见减少则加量，每日最大量不超过12mg。对大量出血患者，应该在性激素治疗的6小时内见效，24~48小时内出血基本停止。若96小时仍不止血，应考虑有器质性病变存在的可能。经上述用药，患者止血后每3日递减1/3量，直至维持量，如戊酸雌二醇1~2mg/d，或结合雌激素0.625～1.25mg/次，维持至血止后的第20日以上。在此期间，应给予补血药物，或适当输血，使患者血红蛋白尽快上升。所有雌激素疗法在患者血红蛋白增加至80~90g/L以上后均必须加用孕激素，使子宫内膜转化，并在与雌孕激素同时撤退后同步脱落。

　　3)复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血。目前应用的是第3代短效口服避孕药，如去氧孕烯-炔雌醇、孕二烯酮-炔雌醇或复方醋酸环丙孕酮，用法为1~2片/次，每6~8小时一次，血止后每3日逐渐减1/3量至1片/日，维持至血止后的21日停药。严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。

　　4)孕激素内膜萎缩法：高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮治疗出血量较多时，首剂量为5mg，每8小时一次，血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量为2.5~5.0mg/d；持续用至血止后21日停药，停药后3~7日发生撤药性出血。也可用左炔诺孕酮1.5~2.25mg/d，血止后按同样原则减量。

　　5)雄激素：雄激素有拮抗雌激素的作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量，可给丙酸睾酮25~50mg/d，肌内注射，用1~3日。但大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其立即修复，单独应用止血效果不佳。

　　6)GnRH-a：也可用于止血的目的。但如应用GnRH-a治疗大于3个月，推荐应用雌激素反向添加治疗。

　　(2)刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或需要子宫内膜组织学检查的患者。可了解内膜病理，除外恶性病变，对于绝经过渡期及病程长的生育期患者应首先考虑刮宫术，对无性生活史青少年除非要除外子宫内膜癌，否则不行刮宫术。对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下活检，以提高诊断率。

　　2.调节周期    对于AUB-0的患者，止血只是治疗的第一步，几乎所有患者都需要调整周期。调整月经周期是治疗的根本，也是巩固疗效、避免复发的关键。调整周期的方法根据患者的年龄、激素水平、生育要求等而有所不同。

　　(1)孕激素：使用范围相对广泛，适用于体内有一定雌激素水平的各年龄段的患者。可于撤退性出血第15日起，口服地屈孕酮10~20mg/d，用药10日；或微粒化孕酮200-300mg/d，用药10日；或甲羟孕酮4~12mg/d，每日分2~3次口服，连用10~14日。酌情应用3-6个周期。

　　(2)口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。生育期、有长期避孕需求、无避孕药禁忌证者可长期应用。

　　(3)雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否为内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序贯法，常用于青春期患者(图29-2)。

　　(4)左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)：宫腔内局部释放左炔诺孕酮20μg/d，抑制子宫内膜生长。多种药物治疗失败且无生育要求者，选择LNG-IUS常有效。适用于生育期或围绝经期、无生育需求的患者。

　　3.促排卵    用于生育期、有生育需求者，尤其是不孕患者。青春期患者不应采用促排卵药物来控制月经周期。

　　(1)氧米芬：月经期第5日起，每晚服50mg，连续5日。一般在停药7~9日排卵。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100~150mg/d。若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素，一般连用3个月。

　　(2)人绒毛膜促性腺素(hCG)：有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。超声监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌内注射hCG5000~10000U以诱发排卵。

　　(3)尿促性素(hMG)：每支含FSH及LH各75U。月经期第5日每日肌注hMG1~2支，直至卵泡成熟，停用hMG，加用hCG5000～10000U，肌内注射，以提高排卵率，此法称hMG-hCG促排卵法。应警惕用hMG时并发卵巢过度刺激综合征，故仅适用于对氯米芬效果不佳、要求生育、尤其是不孕患者。

　　4.手术治疗    适用于药物治疗无效、不愿或不适合子宫切除术、无生育要求而药物治疗的患者，尤其是不易随访的年龄较大者，应考虑手术治疗。若刮宫诊断为癌前病变或癌变者，按相关疾病处理。

　　(1)子宫内膜去除术(endometrial ablation)：利用宫腔镜下电切割或激光切除子宫内膜、或采用滚动球电凝或热疗等方法，直接破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经。术前需排除癌或癌前病变。术前1个月口服达那唑600mg，每日1次；或孕三烯酮2.5mg，2次/周，4~12周；或用GnRH-a3.75mg，每28日1次，1~3次，可使子宫内膜萎缩，子宫体积缩小，减少血管再生，使手术时间缩短，出血减少，易于施术，增加手术安全性，且可在月经周期任何时期进行。治疗优点是微创、有效，可减少月经量80%～90%，部分患者可达到闭经。但术前必须有明确的病理学诊断，以避免误诊和误切。

　　(2)子宫切除术：患者经各种治疗效果不佳，并了解所有药物治疗的可行方法后，由患者和家属知情选择后接受子宫切除。

青春期无排卵性AUB患者最终能否建立正常月经周期，与病程长短有关。发病4年内建立正常周期者占63.2%，病程长于4年者较难自然痊愈(如多囊卵巢综合征)。生育期患者应用促排卵药后妊娠可能性很大，但产后仅部分患者能有规律排卵或稀发排卵，多数仍为无排卵，月经可不规则。绝经过渡期患者病程可长可短，但能以绝经告终，仅个别发生癌变。