泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI)是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾孟肾炎(pyelonephritis)、膀胱炎(cystitis)、尿道炎(urethritis)。肾盂肾炎又称上尿路感染；膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。由于儿童时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常不加区别，统称为泌尿道感染。可根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染(symptomaticurinarytractinfection)和无症状性菌尿(asymptomaticbacteriuria)。

　　据我国1982年全国调查显示，泌尿道感染占本系统疾病的8.5%;1987年全国21省市儿童尿过筛检查统计，泌尿道感染占儿童泌尿系疾病的12.5%。无论成人或儿童，女性泌尿道感染的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。

　　无症状性菌尿是儿童泌尿道感染的一个重要组成部分，见于各年龄、性别的儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。

任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰氏阴性杆菌，如大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。大肠埃希菌是泌尿道感染中最常见的致病菌，约占60%～80%。初次患泌尿道感染的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠埃希菌；而在1岁以上男孩主要致病菌多数是变形杆菌。对于10～16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见；克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿泌尿道感染。

　　细菌引起泌尿道感染的发病机制错综复杂，是宿主内在因素与细菌致病性相互作用的结果。

　　1.感染途径

　　(1)上行性感染：这是泌尿道感染最主要的感染途径。致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎。引起上行性感染的致病菌主要是大肠埃希菌，其次是变形杆菌或其他肠道杆菌。膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)常是细菌上行性感染的直接通道回。

　　(2)血源性感染：经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。

　　(3)淋巴感染和直接蔓延：结肠内和盆腔的细菌可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。

　　2.宿主内在因素

　　(1)尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。

　　(2)细菌黏附于尿路上皮细胞(定植)是其在泌尿道增殖引起泌尿道感染的先决条件。

　　(3)泌尿道感染患者分泌型IgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型IgA浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。

　　(4)先天性或获得性尿路畸形，增加泌尿道感染的危险性。

　　(5)新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。

　　(6)糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其泌尿道感染的发病率可增高。

　　3.细菌毒力  宿主无特殊易感染的内在因素，如泌尿系结构异常，则微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。

　　1.急性泌尿道感染  临床症状因患儿年龄组的不同存在着较大差异。

　　(1)新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴有黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿泌尿道感染常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30%的患儿血和尿培养出的致病菌一致。

　　(2)婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热最突出。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安、尿布有臭味和顽固性尿布疹等。

　　(3)年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛、肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液混浊，偶见肉眼血尿。

　　2.慢性泌尿道感染  是指病程迁延或反复发作，伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。

　　3.无症状性菌尿  在常规的尿过筛检查中，可以发现健康儿童中存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往有症状的尿路感染史。病原体多数是大肠埃希菌。

年长儿泌尿道感染症状与成人相似，尿路刺激症状明显，常是就诊的主诉。如能结合实验室检查，可立即得以确诊。但对于婴幼儿，特别是新生儿，由于排尿刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复进行尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行尿培养、菌落计数和药物敏感试验。凡具有真性菌尿者，即清洁中段尿定量培养菌落数≥10⁵/ml或球菌≥10³/ml,或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，即可确立诊断。

　　完整的泌尿道感染的诊断除了评定泌尿系被细菌感染外，还应包括以下内容：①本次感染系初染、复发或再感染；②确定致病菌的类型并进行药物敏感试验；③有无尿路畸形，如膀胱输尿管反流、尿路梗阻等，如有膀胱输尿管反流，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏瘢痕形成；④感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。

泌尿道感染需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。急性尿道综合征的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。

　　1.尿常规检查及尿细胞计数  ①尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/HP,即可怀疑为尿路感染。血尿也很常见。肾孟肾炎患者有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。②1小时尿白细胞排泄率测定：白细胞数>30×10⁴/h为阳性，可怀疑泌尿道感染；<20×10⁴/h为阴性，可排除泌尿道感染。

　　2.尿培养细菌学检查  尿细菌培养及菌落计数是诊断泌尿道感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数>10⁹/ml可确诊。10⁴～10⁵/ml为可疑，<10⁴/ml为污染，应结合患儿的性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。由于粪链球菌一个链含有32个细菌，一般认为菌落数在10³~10⁴/ml之间即可诊断。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。至于伴有严重尿路刺激症状的女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿细菌定量培养≥10²/ml,且致病菌为大肠埃希菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为泌尿道感染。临床高度怀疑泌尿道感染而尿普通细菌培养阴性的，应进行L型细菌和厌氧菌培养。

　　3.尿液直接涂片法找细菌  油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数>10⁵/ml。

　　4.亚硝酸盐试纸条试验(Griess试验)  大肠埃希菌、副大肠埃希菌和克雷伯杆菌呈阳性；产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌呈弱阳性；粪链球菌、结核分枝杆菌呈阴性。如采用晨尿，可提高其阳性率。

　　5.其他  如尿沉渣找闪光细胞(甲紫沙黄染色)2万～4万个/小时可确诊。新生儿上尿路感染血培养可阳性。

【影像学检查】

影像学检查的目的在于：①检查泌尿系有无发育畸形；②了解慢性肾损害或肾瘢痕发生和进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有B型超声检查、排泄性膀胱尿路造影(检查膀胱输尿管反流)、99^mTc-DMSA肾皮质显像(检查肾瘢痕形成及检测分肾功能)、核素肾动态显像等。

治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。

　　1.一般处理

　　(1)急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加排尿量，女孩还应注意外阴部的清洁卫生。

　　(2)鼓励患儿进食，供给足够的热能、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。

　　(3)对症治疗：对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液，以减轻尿路刺激症状。

　　2.抗菌药物治疗  选用抗生素的原则：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；②感染途径：如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类或头孢菌素类治疗；③根据尿培养及药物敏感试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；④选用对肾功能损害小的药物。

　　(1)症状性泌尿道感染的治疗：对下尿路感染，在进行尿细菌培养后，经验用药初治可选阿莫西林/克拉维酸钾，20～40mg/(kg·d),分3次；或复方磺胺甲噁唑(SMZCo)30～60mg/(kg·d),分2次。连用7~10天。

　　对上尿路感染或有尿路畸形的患儿，在进行尿细菌培养后，经验用药一般选用广谱或两种抗菌药物，如头孢曲松，75mg/(kg·d),每日1次；头孢噻肟，150mg/(kg·d),分次静脉滴注。疗程10～14天。治疗开始后应随访尿液检查，必要时随访尿细菌培养以指导和调整用药。

　　对婴幼儿要注意及时行超声检查，必要时行排泄性膀胱尿路造影和”"Tc-DMSA肾皮质核素显像，排除尿路畸形后方可停止用药。

　　(2)无症状性菌尿的治疗：单纯无症状性菌尿一般无须治疗。但若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性瘢痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。疗程7~14天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路畸形被矫治为止。

　　(3)再发泌尿道感染的治疗：再发泌尿道感染有两种类型，即复发和再感染。复发是指原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在治疗后1个月内发生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发泌尿道感染。再感染多见于女孩，多在停药后6个月内发生。再发泌尿道感染的治疗在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物，疗程以10～14天为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。

　　3.积极矫治尿路畸形。

　　4.泌尿道感染的局部治疗常采用膀胱内药液灌注治疗，主要治疗经全身给药治疗无效的顽固性慢性膀胱炎患者。

急性泌尿道感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈；但有近50%的患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要的因素。

泌尿道感染的预防包括：①注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵；②及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等；③及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。