白血病(leukemia)是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。据调查，我国<10岁小儿白血病的发生率为3/10万~4/10万，男性发病率高于女性。急性白血病占90%～95%,慢性白血病仅占3%～5%。

　　【病因】

　　病因尚未完全明了，可能与下列因素有关。

　　1.病毒感染  多年研究已证明属于RNA病毒的反转录病毒(retrovirus),又称人类T细胞白血病病毒(HTLV),可引起人类T淋巴细胞白血病。

　　2.理化因素  在曾经放射治疗胸腺肥大的儿童中，白血病发生率较正常儿童高10倍；妊娠妇女照射腹部后，其新生儿的白血病发病率比未经照射者高17.4倍。苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉和细胞毒药物等均可诱发急性白血病。

　　3.遗传素质 在某些患遗传性疾病的患儿中，如唐氏综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形(Fanconi贫血)、先天性远端毛细血管扩张性红斑症(Bloom综合征)以及严重联合免疫缺陷病等，其白血病的发病率比一般儿童明显增高。此外，同卵孪生儿中一个患急性白血病，另一个患白血病的几率为20%,比双卵孪生儿的发病率高12倍。以上现象均提示白血病的发生与遗传素质有关。

【发病机制】

发病机制尚未完全明了，下列机制可能在白血病的发病中起重要作用。

　　1.原癌基因的转化  人类和许多哺乳动物的染色体基因组中存在原癌基因(又称细胞癌基因),在正常情况时，其主要功能是参与调控细胞的增殖、分化和衰老、死亡。机体在致癌因素的作用下，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生。

　　2.抑癌基因畸变  正常人体内存在抑癌基因，如RB、P53、P16、WTI等，当这些基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。

　　3.细胞凋亡受抑  细胞凋亡是在基因调控下的一种细胞主动自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。当细胞凋亡受到抑制或阻断时，细胞没有正常凋亡而继续增殖导致突变。研究发现，急性白血病时抑制凋亡的基因(如Bcl-2、Bcl-XL等)常高表达，而促进凋亡的基因(如P53、Fas、Bax等)表达降低或出现突变；此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞凋亡(如M3中的PML/RARa融合基因)。由此可见，细胞凋亡受抑在白血病发病中起重要作用。

　　4.“二次打击”学说  即患儿具有两个明显的间隔或大或小的短暂接触窗，一个在子宫内(白血病可有染色体重排);另一个在出生后，以致产生第二个遗传学改变，从而导致白血病的发生。

急性白血病的分类和分型对于诊断、治疗和提示预后都有意义。根据增生的白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性非淋巴细胞白血病(ANLL)两大类，前者约占小儿白血病的70%～85%。目前，常采用形态学(M)、免疫学(I)、细胞遗传学(C)和分子生物学(M),即MICM综合分型，以指导治疗和提示预后。

　　1.急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)

　　(1)形态学分型(FAB分型):根据淋巴母细胞形态学的不同，分为3种类型：①L1型9:以小细胞为主，其平均直径为6.6μm,核染色质均匀，核形规则；核仁很小，一个或无；胞质少，胞质空泡不明显。②L2型：以大细胞为主，大小不一，其平均直径为8.7μm,核染色质不均匀，核形不规则；核仁一个或数个，较大；胞质量中等，胞质空泡不定。③L3型：以大细胞为主，细胞大小一致，核染色质呈细点状，均匀；核形规则，核仁一个或多个；胞质量中等，胞质空泡明显。上述3型中以L1型多见，占80%以上；L3型最少，占4%以下。

　　(2)免疫学分型：应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，一般可将急性淋巴细胞白血病分为T、B两大系列。

　　1)T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL):约占小儿ALL的10%～15%。具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD3、CD5、CD8和TdT(末端脱氧核糖核酸转换酶)阳性。

　　2)B系急性淋巴细胞白血病(B-ALL):约占小儿ALL的80%～90%。此型又分为3种亚型：

　　①早期前B细胞型(earlypreB-ALL):HLA-DR、CD79a、CD19和(或)CyCD22(胞质CD22)阳性；Smlg、Cylg阴性。②前B细胞型(preB-ALL):Cylg阳性；Smlg阴性；其他B系标志及HLA-DR阳性。③成熟B细胞型(B-ALL):Smlg阳性；CyIg阴性；其他B系标记及HLA-DR阳性。

　　3)伴有髓系标志的ALL(My⁺-ALL):本型具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原为主，但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，如CD13、CD33、CD14等阳性。

　　(3)细胞遗传学改变：主要有：①染色体数目异常：如≤45条的低二倍体，或≥47条的高二倍体；

　　②染色体核型异常：如12号和21号染色体易位，即t(12;21)/AMLI-TEL(ETV6-CBFA2)融合基因；9号和22号染色体易位，即t(9;22)/BCR-ABL融合基因；或t(4;11)/MLL-AF4融合基因等。

　　(4)分子生物学改变：主要有：①免疫球蛋白(Ig)重链(IgH)基因重排；②T淋巴细胞受体基因(TCR)片段重排；③ALL表达相关的融合基因。在ALL的发病过程中，一些遗传改变使造血干细胞定向分化阶段失控，例如：BCR/ABL融合基因；E2A-PBX融合基因。当发生嵌合性转录因子后，该因子干扰了正常造血干细胞的自我更新和增殖，例如TEL-AMLI融合基因；MLL基因易位等。染色体重排未必足以发生白血病，但若这些变异与以下一些突变一起发生，则发生疾病，包括FIT-3受体，肿瘤抑制因子P53、P16等。

　　(5)临床分型：国内外一般按临床特点将儿童ALL分为3型，但不同地区的具体分型标准略有差别。近年来，国际上多个大型“协作组”的总体趋势是更关注化疗第15～19天的治疗反应和第29～45天微小残留病(MRD)水平。

　　现综合德国柏林-法兰克福-蒙斯特(Berlin-Frankfurt-Munster,BFM)和美国儿童肿瘤治疗协作组(COG)的临床分型标准。

　　1)低危型急性淋巴细胞白血病(LR-ALL):①泼尼松7天反应佳，第8天外周血幼稚细胞<1.0×10⁹/L;②年龄≥1岁，<10岁；③WBC<50×109/L;④诱导化疗第15天骨髓M1(原淋+幼淋<5%)或MRD<0.1%;⑤诱导化疗第33天骨髓MRD<10-4。

　　2)中危型急性淋巴细胞白血病(IR-ALL):①泼尼松反应佳，第8天外周血幼稚细胞<1.0×10°/L;②年龄<1岁，≥10岁；③WBC≥50×10°/L;④诱导化疗后+15天骨髓M1或M2(MRD为0.1%～10%);⑤诱导化疗后+33天骨髓MRD10-⁴～10-²;⑥T-ALL;⑦t(1;19)(E2A-PBXI);⑧CNSL或(和)睾丸白血病。

　　3)高危型急性淋巴细胞白血病(HR-ALL):至少符合以下一点：①诱导化疗后+15天骨髓M3或MRD≥10%;②泼尼松反应差，+8天外周血幼稚细胞≥1.0×10⁹/L;③+33天骨髓未缓解/虽然缓解但MRD为≥10-²;④t(4;11)(MLL/AF4)或其他MLL基因重排(MLLr)异常；⑤低二倍体(染色体≤44);⑥iAMP21。

　　2.急性非淋巴细胞白血病(acutenon-lymphocyticleukemia,ANLL)

　　(1)形态学分型(FAB分型)

　　1)原粒细胞微分化型(MO):骨髓中原始细胞≥90%,无Auer小体。

　　2)原粒细胞白血病未分化型(M1):骨髓中原粒细胞≥90%,早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下各阶段细胞极少见，可见Auer小体。

　　3)原粒细胞白血病部分分化型(M2):骨髓中原粒和早幼粒细胞共占50%以上，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见Auer小体；M2b型骨髓中有较多的核质发育不平衡的中幼粒细胞。

　　4)颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)：骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占30%以上，胞质多少不一，胞质中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类，据此又可分为两型，即粗颗粒型(M3a)和细颗粒型(M3b)。

　　5)粒-单核细胞白血病(M4):骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生，原始及幼稚粒细胞>20%;原始、幼稚单核细胞和单核细胞≥20%;或原始、幼稚和成熟单核细胞>30%,原粒和早幼粒细胞>10%。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸性粒细胞增多。

　　6)单核细胞白血病(M5):骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主。可分为两型：①未分化型：原始单核细胞为主，>80%;②部分分化型：骨髓中原始及幼稚单核细胞>30%,原始单核细胞<80%。

　　7)红白血病(M6):骨髓中有核红细胞>50%,以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒细胞>30%。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒细胞中可见Auer小体。

　　8)急性巨核细胞白血病(M7):骨髓中原始巨核细胞>30%;外周血有原始巨核细胞。

　　(2)免疫学分型：急性非淋巴细胞M1～M5型可有CD33、CD13、CD14、CD15、MPO(抗髓过氧化物酶)等髓系标志中的一项或多项阳性，也可有CD34阳性。其中CD14多见于单核细胞系，M6可见血型糖蛋白A阳性，M7可见血小板膜抗原Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)阳性和(或)CD41、CD68阳性。

　　(3)细胞遗传学改变：①染色体数目异常：以亚二倍体为主，超二倍体较少；②常见的核型改变有t(9;11)/MLL-AF9融合基因(常见于M5);t(11;19)/ENL-MLL融合基因；t(8;21)/AML-ETO融合基因(M2b的特异标记);t(15;17)/PML-RARa融合基因(M3的特异标记);inv16(多见于M4Eo)等。

　　(4)临床分型：国际多个协作组只分非高危和高危。非高危：FAB分型的M3、M4Eo、带Auer小体的M1或M2,同时以标准化疗方案诱导第15天骨髓原始细胞≤5%(M3除外),其余归入高危。有下列预后良好核型者为非高危：t(8;21)(q22;q22)ANLLI/ETO,t(15;17)(q22;ql1～21)PML/RARa,t(9;11)(p22;q23)MLL/AF9,inv16(p₁3;q22)/t(16;16)(pl3;q22)CBFβ/MYH11。

各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。

　　1.起病  大多较急，少数缓慢。早期症状有面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻出血或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。

　　2.发热  多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。

　　3.贫血  出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。

　　4.出血  以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：①骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制，使血小板的生成减少和功能不足；②白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和因子V等生成不足；③感染和白血病细胞浸润，使毛细血管受损，血管通透性增加；④并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。

　　5.白血病细胞浸润引起的症状和体征

　　(1)肝、脾、淋巴结肿大：白血病细胞浸润多发生于肝、脾而造成其肿大，这在急性淋巴细胞白血病尤其显著。肿大的肝、脾质软，表面光滑，可有压痛。全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处，其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著。有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。

　　(2)骨和关节浸润：小儿骨髓多为红髓，易被白血病细胞侵犯，故患儿骨、关节疼痛较为常见。约25%的患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。骨和关节痛多见于急性淋巴细胞白血病。骨痛的原因主要与骨髓腔内白血病细胞大量增生、压迫和破坏邻近骨质以及骨膜浸润有关。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。

　　(3)中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质和(或)脑膜时即引起中枢神经系统白血病(centralnervoussystemleukemia,CNSL)。由于近年联合化疗的进展，使患者的寿命得以延长，但因多数化疗药物不能透过血-脑屏障，故中枢神经系统便成为白血病细胞的“庇护所”,使CNSL的发生率增高，这在急性淋巴细胞白血病尤其多见。浸润可发生于病程的任何阶段，但多见于化疗后缓解期。它是导致急性白血病复发的主要原因。

　　常见症状为颅内压增高，出现头痛、呕吐、嗜睡、视盘水肿等；浸润脑膜时可出现脑膜刺激征；浸润脑神经核或神经根时可引起脑神经麻痹；脊髓浸润可引起横贯性损害而致截瘫。此外，也可有惊厥、昏迷。检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊，压力增高；细胞数>10×10⁶/L,蛋白>0.45g/L;将脑脊液离心沉淀进行涂片检查可发现白血病细胞。

　　(4)睾丸浸润：白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病(testisleukemia,TL),表现为睾丸局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进入睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。

　　(5)绿色瘤：是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，以急性单核细胞白血病多见。白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。

　　(6)其他器官浸润：少数患儿有皮肤浸润，表现为丘疹、斑疹、结节或肿块；心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心力衰竭等；消化系统浸润可引起食欲缺乏、腹痛、腹泻、出血等；肾脏浸润可引起肾肿大、蛋白尿、血尿、管型尿等；齿龈和口腔黏膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡，这在急性单核细胞白血病较为常见。

　　典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可作出诊断。发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。须与以下疾病鉴别。

　　1.再生障碍性贫血  本病血象呈全血细胞减少；肝、脾、淋巴结不肿大；骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生。

　　2.传染性单核细胞增多症  本病肝、脾、淋巴结常肿大；白细胞数增高并出现异型淋巴细胞，易与急性淋巴细胞白血病混淆。但本病病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常；血清嗜异性凝集反应阳性；骨髓无白血病改变。

　　3.类白血病反应  为造血系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应，以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。此外，根据血小板数多正常；白细胞中有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成；中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高等可与白血病区别。

　　4.风湿性关节炎  有发热、关节疼痛症状者易与风湿性关节炎混淆，须注意鉴别。

　　1.外周血象  红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血。网织红细胞数大多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者约占50%以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小板减少。

　　2.骨髓象  骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓象表现为增生低下，其预后和治疗均有特殊之处。

　　3.组织化学染色  常用以下组织化学染色以协助鉴别细胞类型。

　　(1)过氧化物酶：在早幼阶段以后的粒细胞为阳性；幼稚及成熟单核细胞为弱阳性；淋巴细胞和浆细胞均为阴性。各类型分化较低的原始细胞均为阴性

　　(2)酸性磷酸酶：原始粒细胞大多为阴性，早幼粒以后各阶段粒细胞为阳性；原始淋巴细胞弱阳性，T细胞强阳性，B细胞阴性；原始和幼稚单核细胞强阳性。

　　(3)碱性磷酸酶：成熟粒细胞中此酶的活性在急性粒细胞白血病时明显降低，积分极低或为0;在急性淋巴细胞白血病时积分增加；在急性单核细胞白血病时积分大多正常。

　　(4)苏丹黑：此染色结果与过氧化物酶染色的结果相似：原始及早幼粒细胞阳性；淋巴母细胞阴性；原单核细胞弱阳性。

　　(5)糖原：原始粒细胞为阴性，早幼粒细胞以后各阶段粒细胞为阳性；原始及幼稚淋巴细胞约半数为强阳性，余为阳性；原始及幼稚单核细胞多为阳性。

　　(6)非特异性酯酶(萘酚酯，NASDA):这是单核细胞的标记酶，幼稚单核细胞强阳性，原始粒细胞和早幼粒细胞以下各阶段细胞为阳性或弱阳性，原始淋巴细胞阴性或弱阳性。

　　4.溶菌酶检查  血清中的溶菌酶主要来源于破碎的单核细胞和中性粒细胞，测定血清与尿液中溶菌酶的含量可以协助鉴别白血病的细胞类型。正常人血清含量为4～20mg/L;尿液中不含此酶。在急性单核细胞白血病时，其血清及尿液的溶菌酶浓度明显增高；急性粒细胞白血病时中度增高；急性淋巴细胞白血病时则减少或正常。

急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病的类型，按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量；采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，给予支持疗法。

　　(一)支持疗法

　　1.防治感染  在化疗阶段，保护性环境隔离降低院内交叉感染具有较好效果。并发细菌性感染时，应首选强力的抗生素以控制病情，并根据药物敏感试验结果调整抗生素。并发真菌感染者，可选用抗真菌药物，如两性霉素B或伏立康唑等治疗；并发病毒感染者可选用抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦等治疗；怀疑并发卡氏肺囊虫肺炎者，应选用复方磺胺甲唑。

　　2.成分输血  明显贫血者可输红细胞；因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注免疫球蛋白。

　　3.集落刺激因子  化疗休息期间如骨髓抑制明显，可予G-CSF等集落刺激因子。

　　4.高尿酸血症的防治在化疗早期，由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾衰竭，故应注意补充水分。为预防高尿酸血症，可口服别嘌呤醇(allopurinol)。

　　5.其他  在治疗过程中，要增加营养。有发热、出血时应卧床休息。要注意口腔卫生，防止感染和黏膜糜烂。并发弥散性血管内凝血时，可用肝素治疗。

(二)ALL的化学药物治疗(化疗)

　　目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解并巩固治疗效果，减少耐药而治愈。

　　ALL的化疗：儿童ALL均需经历下列阶段的治疗：

　　1.诱导治疗  诱导缓解治疗是患者能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大限度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解。基本方案如下：长春新碱(VCR)1.5mg/m²,静脉注射，每周1次，共4次，于化疗的第8、15、22、29天使用；柔红霉素(DNR)30mg/m²,静脉滴注，于第8～10天或第8天起每周1次共2~4次；门冬酰胺酶(L-ASP)6000～10000U/m²,静脉滴注或肌内注射，于第11天起隔天或隔2天1次，共8次，或脂质体门冬酰胺酶(peg-L-ASP)2500U/m²,间隔2周1次，共1~2次；泼尼松(Pred)第1~28天为60mg/(m²·d),分次口服，第29天起减量，至第36天停用；或以地塞米松(Dex)取代泼尼松，第1~28天为6~10mg/(m²·d),分次口服，减量方法同泼尼松。

　　2.巩固治疗  儿童ALL达到完全缓解(CR)时，体内仍残存约达10⁸个白血病细胞，这种状态称为微小残留病变(minimalresidualdisease,MRD)。因此，需要巩固治疗。常用CAM方案：环磷酰胺(CTX),阿糖胞苷(Ara-C),6-硫基嘌呤(6-MP)。

　　3.预防髓外白血病  由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，CNSL在3年化疗期间的发生率可高达50%左右；TL的发生率在男孩中亦可有5%～30%。CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，因此，有效的髓外白血病的预防是白血病，特别是急性淋巴细胞白血病患儿获得长期生存的关键措施之一。

　　预防性治疗的常用方法：

　　(1)三联鞘内注射法(IT):常用MTX、Ara-C、Dex3种药物联合鞘内注射。

　　(2)大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸钙(HDMTX-CF)疗法：每14天为1个疗程。每个疗程MTX剂量为2~5g/m²,共用4个疗程。其中1/10～1/6量(<500mg)作为突击量，在30分钟内快速静脉滴入，余量于12~24小时内匀速滴入；突击量MTX滴入后0.5~2小时内行三联鞘内注射1次；开始滴注MTX36小时后用CF解救，剂量为每次15mg/m²,首剂静脉注射，以后每6小时口服或肌内注射，共6~8次。HDMTX治疗前后3天需要“水化，碱化”,使尿pH>7.0,保证足够尿量。不同协作组对各亚型ALL所采用的MTX剂量不同，为2~5g/m²;而且，高危组常联合多药“强化疗”。由于MTX5g/m²毒副作用较大，应常规监测血药浓度，并根据监测结果调整CF的解救剂量和次数。

　　(3)颅脑放射治疗：仅限于某些类型如T-ALL且初诊时WBC>100×109/L的2岁以上患者、CNSL或因种种原因不宜行HDMTX-CF治疗的患者。在CR后6个月时进行，放射总剂量为12Gy,分15次于3周内完成。近年来，颅脑放疗后的远期副作用已引起临床医师的高度关注，因此，国际上采用该方法者越来越少。

　　(4)早期强化治疗或再诱导治疗：目的仍然是治疗MRD,常用VDLDex方案，剂量和用法基本同诱导治疗。休息1~2周按CAM治疗。

　　(5)维持治疗：为了巩固疗效，达到长期缓解以及治愈的目的，必须在上述疗程后进行维持治疗：一般主张用6-巯基嘌呤(6-MP)+MTX维持治疗，总疗程2~3年。

　　(6)中枢神经系统白血病(CNSL)的治疗：初诊时已发生CNSL者，照常进行诱导治疗，同时给予三联鞘内注射，一般在鞘内注射化疗2~3次后常转为阴性。在完成诱导缓解、巩固、髓外白血病防治和早期强化后，经评估达缓解则继续方案，特殊类型(见上)进行颅脑放射治疗。颅脑放疗后不再用HDMTX-CF治疗，但三联鞘内注射必须每8周1次，直到治疗终止。完全缓解后在维持巩固期发生CNSL者，BFM协作组改用“复发方案”重新诱导治疗。

　　(7)睾丸白血病(TL)治疗：初诊时已发生TL者，先诱导治疗至第33天，评价证实TL仍存在者，按“高危”方案治疗，双侧TL者进行双侧睾丸放射治疗，总剂量为24～30Gy,分6~8天完成；单侧者可行切除术，亦可行睾丸放射治疗；与此同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。在缓解维持治疗期发生TL者，BFM协作组改用“复发方案”重新诱导治疗。

　　(三)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)的治疗

　　与ALL相比，ANLL的化疗难度更大，并发症较多，每个患者都必须经过严重的骨髓抑制期才有可完全缓解；而且，国际上多个协作组的化疗方案中都把造血干细胞移植推荐为“高危型ANLL”的治疗技术之一。即使这样其总体疗效仍逊于ALL。

　　1.诱导治疗

　　(1)除M3外，各型ANNL的诱导治疗常用的基本方案如下：

　　①DA方案：DNR每日30~40mg/m²静脉滴注，于第1~3天，每日1次；Ara-C每日150～200mg/m²,于第1~7天，静脉滴注或肌内注射，分2次(q12h)。

　　②DEA方案：DNR和Ara-C同上；VP16(或VM26)每日100～150mg/m²,于第5~7天，静脉滴注，每日1次。

　　(2)M3者，任选以下方案：

　　①全反式维A酸(ATRA)25~30mg/(m²·d),于第1~60天，口服；DNR40mg/(m²·d),d8～d10,静脉滴注30分钟；Ara-C100mg/(m²·d),于第8~14天，分2次，每12小时静脉滴注1次，皮下注射。②ATRA25～30mg/(m²·d),于第1～30天，口服；三氧化二砷(As₂O₃)0.3~0.5mg/(kg·d),于第1~20天，静脉滴注。

　　2.缓解后治疗  ①巩固治疗：采用原有效的诱导方案治疗1~2个疗程；②根治性强化治疗：采用含中大剂量Ara-C的化疗方案治疗，或造血干细胞移植。

　　(四)分子靶向治疗

　　在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。如应用伊马替尼治疗BCR/ABL阳性的急性白血病，维A酸和砷剂治疗PML/RARA基因阳性M3白血病等。目前还有临床试验的其他新型药物包括FLT3抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、γ-分泌酶抑制剂和针对表观遗传学改变的靶向药物。分子靶向的出现使以往部分“高危”型白血病的危险分度得到了改观，是今后的发展热点。

　　(五)造血干细胞移植(hematologicalstemcelltransplantation,HSCT)

　　造血干细胞移植联合化疗是目前根治大多数ALL和部分ANLL的首选方法。HSCT的适应证：①高危型(HR)ALL第1次完全缓解(CR1),中危型(IR)ALL或标危型(SR)ALL化疗期间CR2;②HR-ANLLCR1;复发ANLLCR2;③M3治疗1年后融合基因仍持续阳性者。

近十年来由于化疗的不断改进，急性淋巴细胞白血病已不再被认为是致死性疾病，5年无病生存率达70%～85%;急性非淋巴细胞白血病化疗联合Allo-HSCT的5年无病生存率可达60%～65%。