癫痫(epilepsy)是一种以具有持久性的产生癫痫发作的倾向为特征的慢性脑疾病，可由遗传、代谢、结构、免疫等不同病因所导致。癫痫发作(epilepticseizure)是指脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和(或)体征，其表现取决于同步化放电神经元的放电部位、强度和扩散途径。癫痫发作不能等同于癫痫，前者是一种症状，可见于癫痫病人，也可以见于非癫痫的急性脑功能障碍，例如病毒性脑炎、各种脑病的急性期等；而后者是一种以反复癫痫发作为主要表现的慢性脑功能障碍性疾病。

　　癫痫是儿童最常见的神经系统疾病，我国癫痫的年发病率约为35/10万人口，整体患病率约为4%o~7%。其中60%的患者起源于小儿时期。长期、频繁或严重的发作会导致进一步脑损伤，甚至出现持久性神经精神障碍。随着临床与脑电图、病因学诊断水平的不断提高，特别是随着神经影像学、分子遗传学技术以及抗癫痫药物、癫痫外科治疗等治疗技术的不断发展，儿童癫痫的诊断和治疗水平不断提高，总体来讲大约70%的患儿可获完全控制，其中大部分甚至能停药后5年仍不复发，能正常生活和学习。

癫痫的病因目前分为6类，遗传性、结构性、感染性、免疫性、代谢性和病因未明。诱发因素是指可能导致癫痫发作的各种体内外因素，常见诱发因素包括剥夺睡眠、饮酒等，女性青春期患儿的月经期可能发作增加，部分视觉或者听觉反射性癫痫可以因为视觉、听觉刺激诱发发作。但是不能混淆诱发因素和致病因素的关系，诱发因素只是能诱发癫痫发作，而不能导致癫痫这个疾病。目前只有饮酒和剥夺睡眠是所有癫痫患儿都需要避免的肯定诱发因素。

　　国际抗癫痫联盟(InternationalLeagueAgainstEpilepsy,ILAE)是全球癫痫学领域最权威的学术组织，其任命的分类和术语委员会(以下简称委员会)根据癫痫病学临床及基础研究的进展，对癫痫的国际分类和术语进行不断修订、更新。2017年，该委员会正式提出了癫痫的新分类体系，包括病因分类及癫痫发作、癫痫类型分类，对确定癫痫病因、选择治疗策略及评估患儿病情与预后均有重要价值(图14-1)。

　　1.癫痫发作的分类根据发作起始的临床表现和脑电图特征进行分类，主要分为局灶性发作、全面性发作和起始不明的发作(图14-2)。

　　局灶性发作是指这种发作每一次都起源于固定的单侧半球(比如都起源于左侧半球)的致痫网络，可以起始后扩散或者不扩散至双侧脑网络，如果扩散至双侧，则会出现临床上演变为双侧强直-阵挛发作。局灶性发作可以伴或者不伴意识障碍。局灶性发作包括运动起始、非运动起始两组，根据痫样放电起源及扩散的脑区不同出现各种相应的症状，比如起源于中央前回的运动区的发作，临床上会出现局灶性运动起始的阵挛或者强直发作。

　　全面性发作是指这种发作每一次起源于包括双侧半球的致痫网络的某一点(而不是仅限于某一固定侧网络),并迅速扩散至双侧网络，伴有意识障碍。例如某次发作可以起源于左侧，下一次则可以是右侧，但是都是在一个致痫网络内的节点。全面性发作包括运动性(如全面性强直阵挛发作、全面性肌阵挛发作、全面性失张力发作)以及非运动性(失神发作)。

　　2.癫痫及癫痫综合征的分类  癫痫的类型目前共分为四种：局灶性、全面性、兼有全面性及局灶性以及不能确定分类性癫痫。癫痫综合征(epilepticsyndrome)指由一组具有相近的特定临床表现和电生理改变的癫痫(即脑电-临床综合征),可以作为一种癫痫类型进行诊断。临床上常结合发病年龄、发作特点、病因学、伴随症状、家族史、脑电图及影像学特征等所有相关资料，综合作出某种癫痫综合征的诊断。明确癫痫综合征对于治疗选择、判断预后等方面都具有重要指导意义。但是，需要注意的是，并不是所有癫痫都可以诊断为癫痫综合征。

　　1.癫痫发作的临床特点  癫痫发作的临床表现取决于同步化放电的癫痫灶神经元所在脑部位和痫样放电的扩散途径。

　　(1)局灶性发作(focalseizures):根据发作期间意识是否清楚分为意识清楚的局灶性发作和意识受损的局灶性发作。有时候，发作时意识情况不详则可不进行描述，直接根据起始症状分为运动起始发作和非运动起始发作。一次局灶性发作可以演变为双侧强直-阵挛发作。

　　(2)全面性发作(generalizedseizures):此发作类型包含两个亚型：运动型全面性发作(包括强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛、肌阵挛-强直-阵挛、肌阵挛-失张力、失张力、癫痫性痉挛)和非运动型全面性发作(失神、不典型失神、失神伴肌阵挛及失神伴眼睑肌阵挛)。常见全面性发作分述如下：

　　1)强直-阵挛发作：发作包括强直期、阵挛期及发作后状态。开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与发绀，即强直期；继之全身反复、短促的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。发作后昏睡，逐渐醒来的过程中可有自动症、头痛、疲乏等发作后状态。发作期EEG:强直期全导10Hz以上的快活动，频率渐慢，波幅增高进入阵挛期的棘慢波，继之可出现电压低平及慢波。

　　2)强直发作：发作时全身肌肉强烈收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，如头眼偏斜、双上肢屈曲或伸直、呼吸暂停、角弓反张等，持续5～20秒或更长，发作期EEG为低波幅10Hz以上的快活动或棘波节律。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘-慢或多棘-慢波暴发。

　　3)阵挛发作：仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直成分。发作期EEG为10Hz或10Hz以上的快活动及慢波，有时棘-慢波。

　　4)肌阵挛发作：为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂收缩(0.2秒),常表现为突然点头、前倾或后仰，或两臂快速拾起，重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作期EEG全导棘-慢或多棘-慢波暴发。

　　5)失张力发作：全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失而引起姿势的改变，表现为头下垂、肩或肢体突然下垂、屈髋屈膝或跌倒。EEG发作期多棘-慢波或低波幅快活动，肌电图发作期可见短暂的电静息，与EEG有锁时关系。

　　6)失神发作：①典型失神发作：发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，两眼凝视，持续数秒钟后意识恢复，发作后不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。发作期EEG(图14-3)全导同步3Hz棘-慢复合波，发作间期背景活动正常。②不典型失神发作：与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢。发作期EEG为1.5～2.5Hz的全导慢-棘慢复合波，发作间期背景活动异常。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。

　　2.常见儿童癫痫综合征

　　(1)伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫(benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspikes,BECT):是儿童最常见的一种癫痫综合征，占儿童时期癫痫的15%～20%。多数认为与遗传相关，呈年龄依赖性。通常2~14岁发病，8~9岁为高峰，男略多于女。发作与睡眠关系密切，多在入睡后不久及睡醒前呈局灶性发作，大多起始于口面部，如唾液增多、喉头发声、口角抽动、意识清楚，但不能主动发声等，部分患儿很快继发全面性强直-阵挛发作而意识丧失。精神运动发育正常，体格检查无异常。发作间期EEG背景正常(图14-4),在中央区和颞区可见棘波或棘-慢复合波，一侧、两侧或交替出现，睡眠期异常波增多，检出阳性率高。本病预后良好，药物易于控制，生长发育不受影响，大多在12～16岁前停止发作。此综合征临床上也存在变异型，表现较复杂，脑电图痫样放电显著增多，出现睡眠期癫痫性电持续状态，可伴有睡眠中发作明显增多或者出现清醒期发作(包括新的发作类型，如负性肌阵挛发作)以及认知功能障碍，虽然其癫痫发作及癫痫性放电到青春期后仍然可以缓解，但是部分患儿可遗留认知功能障碍。

　　(2)婴儿痉挛(infantilespasm):又称West综合征。多在1岁内起病，4～8个月为高峰。主要临床特征为频繁的痉挛发作；特异性高峰失律EEG;精神运动发育迟滞或倒退。痉挛多成串发作，每串连续数次或数十次，可伴有婴儿哭叫，多在思睡和苏醒期出现。发作形式为屈曲型、伸展型和混合型，以屈曲型和混合型居多。屈曲型痉挛发作时，婴儿前臂前举内收，头和躯干前屈呈点头状。伸展型发作时婴儿头后仰，双臂向后伸展。发作间期EEG高度失律图形对本病诊断有价值(图14-5)。该病常见病因包括遗传代谢病(如苯丙酮尿症)、脑发育异常、神经皮肤综合征(如结节性硬化)或围生期脑损伤等。该病大多数属于难治性癫痫，预后不良，惊厥难以控制，可转变为Lennox-Gastaut综合征或其他类型发作，80%～90%的患儿遗留智力和运动发育落后。

　　(3)Lennox-Gastaut综合征(LGS):是儿童期最常见的一种难治性癫痫综合征(图14-6),约占儿童癫痫的2%~5%。2~8岁起病，3~5岁多见。约60%能找到明确病因(病因与婴儿痉挛症相似),约25%由婴儿痉挛症演变而来。临床表现为频繁的、形式多样的癫痫发作，其中以强直发作最多见，也是最难控制的发作形式，其次为不典型失神、肌阵挛发作、失张力发作，还可有强直-阵挛、局灶性发作等。多数患儿的智力和运动发育倒退。EEG特征为1.5~2.5Hz慢-棘慢复合波及棘波节律。抗癫痫药疗效差，80%～90%病儿发作不能完全控制，多有智力落后，半数有神经系统异常体征，少数呈静止性病程，如能控制发作，认知功能可能有好转。如能找到可切除的病灶，成功手术可显著改善预后。病死率4%～7%,多由于癫痫持续状态所致预后不良。

　　(4)热性惊厥附加症(febrileseizuresplus,FS+):是指热性惊厥的年龄超过6岁和(或)出现无热的全面强直阵挛发作。遗传性癫痫伴热性惊厥附加症(geneticepilepsieswithfebrileseizuresplus,GEFS+),既往称全面性癫痫伴热性惊厥附加症(generalizedepilepsieswithfebrileseizuresplus,GEFS+),为家族性遗传性癫痫综合征。家系成员具有显著的表型异质性。大家系符合常染色体显性遗传伴外显率不全，外显率为50%～80%。约20%的家系发现钠离子通道基因(SCNIA、SCNIB)或GABA受体亚单位基因(GABRG2、GABRD)突变，多数家系致病基因不明确，可能存在复杂遗传方式。

　　3.癫痫的共患病  癫痫的临床表现主要是癫痫发作，然而近年来的研究已经充分证明癫痫不仅是临床发作，而且常常伴有各种神经行为共患病(neurobehavioralcomorbidities),包括认知障碍、精神疾病及社会适应性行为(socialadaptivebehavior)障碍。因此，癫痫本质上是一种以癫痫发作为主，同时可以伴有各种程度轻重不一的神经精神共病的谱系疾病(diseasespectrum),因此要注意询问、观察各种共患病的相关症状、表现，并进行相应的专科检查，必要时应转诊至精神心理科进行更加专业、个体化的治疗。共患病对于患儿生活质量的影响有时候甚至超过癫痫本身，比如伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫(BECT)共患注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)的比例高达30%左右，而BECT大多数比较容易控制，因此在共患ADHD的BECT患者，及早发现、治疗ADHD,能够显著改善患儿的学习，提高生活质量和远期预后。

　　癫痫的诊断可分为五个步骤：①确定癫痫发作及癫痫诊断：即判断临床发作性事件是否为癫痫发作以及是否符合癫痫新定义。许多非癫痫性的发作在临床上需与癫痫发作相鉴别；癫痫是一种脑部疾病，符合以下任一情况即可诊断为癫痫：至少两次间隔>24小时的非诱发性(或反射性)发作；一次非诱发性(或反射性)发作，而且未来10年内再次发作风险与两次非诱发性发作后再发风险相当(至少60%);诊断为某种癫痫综合征。②确定癫痫发作类型：根据临床发作和脑电图表现，对癫痫发作类型进行分类。③确定癫痫及癫痫综合征类型：根据患儿的临床发作、脑电图特征，同时考虑神经影像学、年龄、预后等因素进行癫痫综合征诊断；需要注意的是相当部分病例不能诊断为目前任何一种综合征。④确定癫痫病因：包括遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性及病因未明。⑤确定功能障碍(disability)和共患病。

　　一般按以下步骤搜集诊断依据：

　　1.病史与查体  详细而准确的发作史对诊断特别重要。询问起病年龄、发作时的表现(尤其是发作开始时的表现)、是否有先兆、持续时间、意识状态、发作次数、有无诱因以及与睡眠的关系、发作后状态等，还要询问出生史、生长发育史、既往史、家族史。查体应仔细，尤其是头面部、皮肤和神经系统的检查。鼓励家长在保障安全及条件允许条件下，进行发作录像，有利于医生判断患儿发作是否癫痫发作及发作类型。

　　2.脑电图检查  是癫痫患者的最重要检查，对于癫痫的诊断以及发作类型、综合征分型都至关重要。癫痫的脑电图异常分为发作间期和发作期，发作间期主要可见到棘波、尖波、棘慢波、尖慢波散发或者出现各种节律等，发作期可以看到一个从开始到结束的具有演变过程的异常发作性脑电图异常事件(event),可以是全导弥漫性的(全面性发作)或者局灶性的(局灶性发作)。但应注意在5%～8%的健康儿童中可以出现脑电图癫痫样异常放电，由于没有临床发作，此时不能诊断癫痫，但应密切观察，临床随访。剥夺睡眠、光刺激和过度换气等可以提高癫痫性脑电异常发现率，因而在儿童脑电图检查中经常用到。视频脑电图可以直接观察到发作期的实时脑电活动，对于癫痫的诊断、鉴别诊断具有重要意义。

　　3.影像学检查  癫痫患者做此项检查的主要目的是寻找病因，尤其是有局灶性症状和体征者，更应进行颅脑影像学检查，包括CT、MRI甚至功能影像学检查。头颅MRI在发现引起癫痫的病灶方面具有更大的优势。皮质发育异常是引起儿童症状性癫痫最常见的原因，对于严重/明显的脑结构发育异常，生后早期头颅MRI即可发现，但是对于小的局灶皮层发育不良(focalcorticaldysplasia,FCD),常常需要在1.5岁后头颅MRI才能发现，因此，如果临床高度怀疑存在FCD,需在1.5岁之后复查头颅MRI。

　　4.其他  实验室检查主要是癫痫的病因学诊断，包括遗传代谢病筛查、染色体检查、基因分析、血生化、脑脊液等，必要时根据病情选择进行。

儿童癫痫应注意与其他发作性疾病鉴别，包括低血糖症(可造成永久性脑损伤曰，尤其需要高度重视)、屏气发作(breathholdingspells)、晕厥(syncope)、睡眠障碍、儿童癔症性发作、偏头痛、抽动障碍等。婴幼儿期有很多非病理性的(非癫痫性的)“怪异”行为，尤其需要与癫痫发作仔细鉴别。现将几种常见的需要鉴别的疾病特点分述如下：

　　1.晕厥  是暂时性脑血流灌注不足引起的一过性意识障碍。年长儿多见，常发生在持久站立，或从蹲位骤然起立，以及剧痛、劳累、阵发性心律不齐、家族性QT间期延长等情况。晕厥前，患儿常先有眼前发黑、头晕、苍白、出汗、无力等，继而出现短暂意识丧失，偶有肢体强直或抽动，清醒后对意识障碍不能回忆，并有疲乏感。与癫痫不同，晕厥患者意识丧失和倒地均逐渐发生，发作中少有躯体损伤，EEG正常，直立倾斜试验可呈阳性反应。

　　2.儿童癔症性发作  可与多种癫痫发作类型混淆。但癔症发作并无真正的意识丧失，发作中缓慢倒下，不会有躯体受伤，无大小便失禁或舌咬伤。抽搐动作杂乱无规律，瞳孔无散大，深、浅反射存在，发作中面色正常，无神经系统阳性体征，无发作后嗜睡，常有夸张色彩。发作期与发作间期EEG正常，暗示治疗有效。

　　3.睡眠障碍  儿童期常见的睡眠障碍，如夜惊、梦魇、梦游及发作性睡病等均需和癫痫鉴别。视频脑电检查发作期和发作间期均无癫痫性放电。

　　4.偏头痛  典型偏头痛主要表现为视觉先兆、偏侧性头痛、呕吐、腹痛和嗜睡等。儿童以普通型偏头痛多见，无先兆，头痛部位也不固定，可以是双侧的。患儿常有偏头痛家族史，易伴恶心、呕吐等胃肠症状。临床几乎没有单纯以头痛或腹痛为唯一表现的癫痫，也没有头痛性癫痫和腹痛性癫痫的诊断。

　　5.抽动障碍  抽动(tics)是一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，属于锥体外系症状。情绪紧张时可致发作加剧，睡眠时消失。临床上可表现为仅涉及一组肌肉的短暂抽动，如眨眼、头部抽动或耸肩等，或突然爆发出含糊不清的嗓音，如清喉、吭吭声等，或腹肌抽动、踢腿、跳跃等动作。抽动能被患者有意识地暂时控制，睡眠中消失，EEG发作期无癫痫样放电。抽动障碍是以抽动为主要临床表现的一种慢性神经精神疾病。

癫痫的治疗原则首先应该强调以患者为中心，在控制癫痫发作的同时，尽可能减少不良反应，并且应强调从治疗开始就应该关注患儿远期整体预后，即最佳的有效性和最大的安全性的平衡。理想的目标不仅是完全控制发作，而且应该尽可能使患儿达到其能够达到的最好的身心健康和智力运动发育水平。因此，癫痫临床处理中既要强调遵循治疗原则(指南),又要充分考虑个体性差异，即有原则的个体化的治疗。同时，癫痫患儿的良好长程管理，需要医师、家长、患儿、学校、社会的共同努力。

　　1.病因治疗  应该尽可能努力进行癫痫的病因学诊断，根据病因进行针对性治疗，例如特殊奶粉治疗苯丙酮尿症，癫痫外科手术切除局灶性皮层发育不良，免疫抑制剂治疗免疫性癫痫等。

　　2.药物治疗  抗癫痫药物治疗是癫痫的最主要治疗方法，国内常见的抗癫痫药参见表14-3。规则合理地应用抗癫痫药物能提高治疗的成功率。药物治疗的基本原则包括：①应该在充分评估患儿本身以及其所患癫痫的情况，并且与患儿及其家长充分沟通后，选择合适时机开始抗癫痫药治疗；②要根据发作类型、癫痫综合征及共患病(co-morbidity)、同时服用的其他药物(co-medication)以及患儿及其家庭的背景情况来综合考虑，能够诊断癫痫综合征的，先按照综合征选药原则挑选抗癫痫药，如果不能诊断综合征，再按发作类型选择药物(表14-4);③首选单药治疗，对于治疗困难的病例可以在合适的时机开始抗癫痫药联合治疗，应尽量选择不同作用机制的抗癫痫药进行联合治疗；④遵循抗癫痫药的药动学服药：应规则、不间断，用药剂量个体化；⑤必要时定期监测血药浓度；⑥如需替换药物，应逐渐过渡；⑦疗程要长，一般需要治疗至少连续2年不发作，而且脑电图癫痫样放电完全或者基本消失，才能开始逐渐减药，不同的病因学、癫痫综合征分类以及治疗过程顺利与否均会影响疗程；⑧缓慢停药，减停过程一般要求大于3~6个月；⑨在整个治疗过程中均应定期随访，监测药物可能出现的不良反应。卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、拉莫三嗪、苯巴比妥可致过敏性皮肤黏膜损害，甚至严重、致死性过敏反应，应用时要慎重且密切观察，尤其是在用药的前3个月内。

　　3.癫痫外科治疗  有明确的癫痫灶(如局灶皮层发育不良等),抗癫痫药物治疗无效或效果不佳、频繁发作影响患儿的日常生活者，应及时到专业的癫痫中心进行癫痫外科治疗评估，如果适合，应及时进行外科治疗。癫痫外科主要治疗方法有癫痫灶切除手术(包括病变半球切除术)、姑息性治疗(包括胼低体部分切开、迷走神经刺激术等)。局灶性癫痫，定位明确，癫痫灶不在主要脑功能区的患儿手术效果校好，可以达到完全无发作且无明显功能障碍，甚至在一段时间后停用所有抗癫痫药，如颞叶内侧癫痫。由于局灶病变导致的癫痫性脑病，包括婴儿痉挛症等，如果能早期确定致痫灶进行及时手术治疗，不仅能够完全无发作，而且能够显著改善患儿的认知功能及发育水平。另一方面，癫痫手术治疗毕竟是有创台疗，必须在专业的癫痫中心谨慎评估手术的风险及获益，并与家长反复沟通后再进行。

　　4.其他  疗法如生酮饮食，免疫治疗(大剂量免疫球蛋白、糖皮质激素等)。