药物性肝病(druginducedliverinjury,DILI)指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。随着新的药物种类增多，药物性肝病的发病率呈逐年上升趋势，年发病率约(1～10)/10万人。临床可表现为急性或慢性肝损伤，可进展为肝硬化，严重者可致急性肝衰竭甚至死亡。

药物性肝病的发病机制通常分为两大类，即药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用，前者指摄入体内的药物和(或)其代谢产物对肝脏产生的直接损伤；后者的机制涉及代谢异常、线粒体损伤和氧化应激、免疫损伤、炎症应答及遗传因素。目前发现CYP450酶及HLA抗原的遗传多态性与药物性肝病的发生密切相关。

　　(一)固有型和特异质型

　　是基于发病机制的分型。①固有型：由药物的直接肝毒性引起，往往呈剂量依赖，通常可预测，潜伏期短，个体差异不显著,此型相对少见，因收益明显大于风险的药物才能批准上市。②特异质型：发病机制复杂，难以预测，与药物剂量常无相关性，较为常见，动物实验难以复制，个体差异大，临床表现多样化。

　　(二)急性和慢性

　　是基于病程的分型。慢性DILI定义为：DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。在临床上，急性DILI占绝大多数，其中6%～20%可发展为慢性。胆汁淤积型DILI相对易于进展为慢性。

　　(三)肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型

　　是基于受损靶细胞类型的分类。

　　1.肝细胞损伤型  临床表现类似病毒性肝炎，血清ALT水平显著升高，其诊断标准为ALT≥3正常上限(ULN),且R值≥5。R=(ALT实测值/ALTULN)/(ALP实测值/ALPULN);常于停药后1～2个月恢复正常；组织学特征为肝细胞坏死伴汇管区嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。

　　2.胆汁淤积型  主要表现为黄疸和瘙痒，ALP≥2ULN且R值≤2;组织学特征为毛细胆管型胆汁淤积。

　　3.混合型  临床和病理兼有肝细胞损伤和淤胆的表现，ALT≥3ULN和ALP≥2,且R值介于2～5。

　　4.肝血管损伤型  相对少见，发病机制尚不清楚。临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病、紫癜性肝病、布加综合征、肝汇管区硬化和门静脉栓塞等。

　　1.诊断  主要根据用药史、停用药物后的恢复情况、再用药时的反应、实验室有肝细胞损伤及胆汁淤积的证据确定诊断。当临床诊断有困难时，可采用国际上常用的RUCAM评分系统(表4-14-1)协助诊断。

　　2.鉴别诊断  本病需与各型病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性/遗传性疾病(Wilson病、血色病及α₁-抗胰蛋白酶缺乏症等)等相鉴别。

　　1.实验室检查  血清ALT水平是评价肝细胞损伤的敏感指标，80%的AST存在于线粒体，其升高反映肝细胞受损更为严重；药物致肝细胞或胆管受损可引起胆红素、ALP及γ-谷氨酰转肽酶升高。

　　2.影像学检查  超声检查对肝硬化、肝占位性病变、脂肪肝和肝血管病变具有一定诊断价值。CT对于肝硬化、肝占位性病变的诊断价值优于超声检查。

　　3.肝组织活检  在药物性肝病的诊断中，肝组织活检主要用于排除其他肝胆疾病所造成的肝损伤；若肝组织中出现嗜酸性粒细胞浸润、小泡型脂滴或重金属沉着，有助于DILI的诊断。

　　首先须停用和防止再使用导致肝损伤的相关药物，早期清除和排泄体内药物，并尽可能避免使用药理作用或化学结构相同或相似的药物；其次是对已存在肝损伤或肝衰竭病人进行对症支持治疗。

　　还原型谷胱甘肽(GSH)为体内主要的抗氧化剂，具有清除自由基、抑制胞膜脂质过氧化作用，可减轻肝损伤。甘草类药物除具有抗脂质过氧化作用外，还能降低血清转氨酶水平。多烯磷脂酰胆碱可与膜结合，起到修复、稳定、保护生物膜的作用。S-腺苷蛋氨酸通过转硫基作用，促进谷胱甘肽和半胱氨酸的生成，从而对抗自由基所造成的肝损伤；其在体内合成的牛磺酸与胆酸结合后可增加胆酸的可溶性，对肝内胆汁淤积有一定的防治作用。重型病人可选用N-乙酰半胱氨酸(NAC)。NAC可清除多种自由基，临床越早应用效果越好。成人一般用法：50～150mg/(kg·d),总疗程不低于3天。治疗过程中应严格控制给药速度，以防不良反应。熊去氧胆酸(UDCA)为内源性亲水性胆汁酸，可改善肝细胞和胆管细胞的分泌，并有免疫调节作用。糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显或继续恶化的病人，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。

　　对肝衰竭的重症病人治疗包括：对症支持治疗、清除毒性药物(人工肝治疗)、防治并发症及必要时进行肝移植。

多数病人及时停药后预后良好，肝损伤严重者预后较差。据报道，不同类型药物性肝病的病死率有差异，肝细胞型约12.7%、胆汁淤积型约7.8%、混合型约2.4%。

①有药物过敏史或过敏体质者、肝肾功能障碍者、新生儿及营养障碍者应注意药物的选择和剂量；②尽量避免使用具有潜在肝毒性的药物；③加强对新药治疗时不良反应的监测。