肉毒毒素(BNT)是由厌氧的肉毒梭状芽孢杆菌产生的，能特异性阻断乙酰胆碱释放，并经过分离、纯化、稳定，最终可作为药物使用的物质。不同菌株的肉毒梭状芽孢杆菌可产生7种抗原特异性肉毒毒素，分别为BNT-A、B、C、D、E、F和G。其中只有A型和B型可以作为药物使用，整形美容医学领域应用的肉毒毒素绝大部分为A型肉毒毒素。BNT注射后弥散到人肌肉组织，选择性、不可逆地结合于神经肌肉和神经腺体的突触末端。通常在48小时后起效，数周达到峰值，作用持续时间从2周到数周。受损神经会伸出新的末梢，恢复递质传输功能，BNT作用开始减退。

　　目前国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准上市的有美国Allergan公司生产的BotoxA(保妥适)及中国兰州生物制品研究所生产的衡力A型肉毒毒素。

　　肉毒毒素的保存和配置：BotoxA和衡力A型肉毒毒素均须在冰箱内储存，使用时根据需要加入不同剂量生理盐水稀释。建议稀释后6小时内用完。

　　理想效果：术前需要评估，需阻滞哪些部分的肌肉，理想的治疗效果是目标肌肉功能的减退。

标准法：采用30G针头将一定剂量的BNT垂直或倾斜注入皮下目标肌肉内。

根据肌紧张程度可将患者分为3组：动力型、运动功能亢进型和张力亢进型

　　1.动力型    情绪与表情一致，表达情绪时交流者的目光会准确偏向与之对应情绪的肌肉收缩处，静态时，治疗部位无明显皱纹。

　　2.运动功能亢进型    情绪与表情不协调，肌肉收缩较情绪快而且强，表达情绪时交流者目光会被其不自主或不协调的肌肉收缩吸引。动态铍纹属于中等程度，静止状态无皱纹。

　　3.张力亢进型    情绪与表情不协调，肌肉无法放松，同缺乏控制的运动功能亢进的患者相反，由于肌肉无法放松造成表情与情绪不协调甚至相反。需要抑制张力亢进，松弛肌肉。注射后患者往往会因效果不明显或肌肉收缩障碍而感到失望。在治疗过程中，张力亢进型患者会先转化为运动功能亢进型，最后才能转化为动力型。该类患者治疗有效期最短治疗往往需要一年内多次，并需要辅助使用软组织填充。

1.体相障碍现象    是指将极小缺陷或无法被医生发现的缺陷或假象存在的缺陷理解成毁容的患者。因其无法理解注射治疗后的瘢痕，以及注射治疗无法达到其期望的效果，并不适合进行此项治疗。

　　2.神经肌肉传递性疾病    如肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、多发性硬化症、Lamber-Eaton综合征。

　　3.孕妇及哺乳期妇女    不推荐使用。

　　4.使用可以引发相互作用的药物    如氮基糖苷类抗生素、环孢素、青霉素、硫酸镁、喹诺酮类等药物

　　5.既往有肉毒素或肉毒素辅料过敏患者

肉毒毒素注射应用实例见表20-1。

表20-1皱纹形成相关肌肉
皱纹	肌肉	运动	协同肌	拈抗肌
额纹	枕额肌	抬眉，引起水平皱纹		皱眉肌，降眉间肌，降眉肌
眉间纹	降眉肌	降眉内侧	皱眉肌	枕额肌
	皱眉肌	形成垂直皱纹	降眉肌	枕额肌
	降眉间肌	形成水平皱纹	降眉肌	枕额肌
鱼尾纹	眼轮匝肌	眶部：眼睑的闭合、鱼尾纹的形成	眼轮匝肌，降眉间肌 皱眉肌、眼轮匝肌 皱眉肌、降眉间肌	降眉间肌、皱眉肌、眼轮 匝肌 额肌、提上睑肌(闭合眼睑)
砾石样下颌	颌肌	上提颌部组织(呈砾石样)，颌唇沟及下唇底	提口角肌、颧大肌	降下唇肌、降口角肌

　　(一)额纹

　　1.适应证

　　(1)运动功能亢进多能达到最佳效果。

　　(2)运动功能亢进型和张力亢进型患者，眉毛下垂难以避免，但程度轻微，治疗仍有价值。

　　(3)运动功能亢进型伴皮肤弹力纤维变形患者，眉下垂往往情况更为严重。

　　2.注射方法

　　(1)标准法：前额治疗只需要4~6个注射点，沿前额正中水平排列。女性患者：最外侧注射点位于瞳孔中线。男性患者：最外侧注射点位于外毗线

　　(2)高额头/额头无皱纹：高额头患者或希望达到额头无皱纹的患者，可以在第一行标准注射点上方，加一行注射点。

　　(3)联合治疗眉间纹：降低总剂量，以免表情僵硬。标准法中最外侧的注射点决定了眉毛外侧抬高的幅度，其深度到达肌肉，不触及骨膜BotoxA剂量：每行总剂量10～15U。

　　3.并发症

　　(1)眉毛下垂：最常见并发症，大部分表情肌过度活跃及几乎所有表情肌过度紧张的患者均会发生。无纠正方法，但是是暂时作用

　　(2)Mephisto征：表情肌过度紧张患者，若治疗部位局限在双瞳孔中线之间，额肌外侧纤维的运动会在眉毛外上方形成更多的可见皱纹，称为Mephisto征。可以让患者尽力抬眉，在肌肉收缩最明显处进行补充注射，注射点应在眶上1cm。注意，补充注射可能引起眉毛下垂。

　　(3)眉毛上方残余皱纹：部分患者前额治疗后，眉毛上方残余小的皱纹，可以用小剂量肉毒毒素(2～3UBotoxA)补充注射，或透明质酸浅表注射

　　(二)眉间纹

　　1.适应证动力型和运动功能亢进型患者是治疗最佳人群。

　　2.注射方法总剂量分为3~5个注射点，覆盖眉间区参与皱纹形成的3组肌肉。首先注射降眉间肌——眉毛与对侧内眦连线形成的交点处，双侧皱眉肌各注射1点——眶上缘内上方0.5～lcm，眶上神经出口的延长线上，皱眉肌外侧部及部分额肌各注射2点—眶上方约1cm。

　　注射到一定深度，不到骨膜BotoxA剂量：20～40U(总剂量)。

　　3.并发症

　　(1)眼睑下垂：肉毒毒素弥漫到提上睑肌的结果，通常几周后缓解。

　　(2)眉间区变宽变平：尤其是张力亢进型患者。

　　(三)鱼尾纹

　　1.类型

　　(1)鱼尾纹伴正常的眼轮匝肌外侧纤维：动力性皱纹局限在眶外侧缘。2个注射点。

　　(2)鱼尾纹伴中等的眼轮匝肌外侧纤维：传统3点注射。

　　(3)鱼尾纹伴过量的眼轮匝肌外侧纤维；多注射点注射，但总量不增加太多。微量注射较好。

　　2.注射方法传统3点注射：注射呈弧线分布的3点，中间点在平外眦角并距离外眦角1cm的地方，距离中点上下约1cm内为另外2点。

　　鱼尾纹注射后，部分患者眼角运动减弱，皱鼻动作出现，鼻根处出现横纹即Bunny纹，常需在鼻背处对鼻横肌和降眉间肌注射。针尖呈30°刺入，避免触碰骨膜，注射点的位置不要距离鼻中线太远，否则可能阻断上唇鼻翼肌导致上唇下垂或不对称。鼻子双侧各1点，部分情况需要中间补打1点，2点共2～5U。治疗Bunny纹最容易出现的并发症是出血或水肿，还可能出现复视、上唇下垂、甚至言语和咀嚼障碍。

　　3.并发症

　　(1)出血、淤青：鱼尾纹注射过深时出现，注射前后敷冰袋有助于减少发生概率和恢复。淤青可持续7～15天。

　　(2)上唇不对称、颊部下垂：鱼尾纹注射位置过深，BNT注射入鱼尾纹下位的颧大肌处。正确的注射是皮内小剂量注射。

　　(四)砾石样下颌

　　1.适应证下唇向下拉时，下颌呈砾石样或浅凹样。主要是颌肌纤维插入局部真皮收缩引起。多数患者进行下面部除皱同时治疗颌肌，以提高治疗整体效果。

　　2.注射方法下颌上方0.5～1cm，1～2个注射点，BotoxA总量为4～8U，浅表注射即可。

　　3.并发症注射点与下唇保持适当距离，几乎不会引起除了血肿以外的其他并发症。若与下唇距离过近，可能会累及降下唇肌，导致伴随下唇下垂的口部功能障碍。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1