1.先天性鼻畸形中鼻部组织缺损严重的情况。

　　2.动物咬伤或外伤后引起的鼻缺损。

　　3.鼻部皮肤良性肿瘤切除术后缺损较大者。

　　4.鼻部皮肤恶性肿瘤行根治手术后的鼻缺损，且远期无复发迹象者。

1.额部有外伤史，眶上血管和滑车上血管已经损伤者。

　　2.鼻部创面尚未愈合或有活动性感染者。

　　3.恶性肿瘤切除术后复发者。

　　4.婴幼儿或老年患者、有长期吸烟史的患者。

　　5.要求不切实际或有精神方面异常者。

除必要的常规检查外，该手术还有一些特殊的术前准备工作需要完成。

　　1.额部血管探查    额部皮瓣的血供主要依靠滑车上动脉或眶上动脉，术前应确认这些血管的完整性，常用的方法为手测法和超声多普勒血管探测法，这些血管相对比较表浅，手测法一般可以触及动脉的搏动。超声多普勒除了可以探测到血管血流信号之外，还可以标记血管的走行，在扩张器埋置前可以客观确认血管的完整性，在二期手术时可标记血管的走行。额部皮瓣的血供仅依靠单侧的血管蒂即可，探明有完整的血管存在后即可考虑实施手术计划。

　　2.扩张器埋置术术前准备    根据额部血管分布情况，设计扩张器埋置的范围，额部发际较低的患者，扩张器可能需要部分埋置带毛发的头皮下方，扩张器一般埋置额部正中扩张器的类型以圆柱形扩张器为首选，容积可为150～200ml，通常为横行埋置。

　　3.全鼻再造术术前准备    额部发际线较低的患者，扩张器位于带毛囊的头皮下方，扩张期间可通过激光或IPL(强脉冲光)技术脱除部分毛发，以减少再造鼻所需额部皮瓣远端的毛发。额部皮瓣设计前可通过透光试验标记出扩张后额部血管的走行情况。

　　4.麻醉    额部扩张器埋置术可在局麻下实施，双侧眶上神经阻滞也可以起到很好的麻醉效果。二期的全鼻再造术一般建议于全麻下进行。

 1.一期额部扩张器埋置术    手术取仰卧位，一般选用发际线内的横行或纵行小切口。 以眉弓上缘为参考线，根据所选扩张器的形状，标记出扩张器埋置所需剥离的范围，剿 离范围应超过扩张器外缘1cm的距离，切口的设计可以距离靠近发际线一侧的剥离范围 1~2cm距离。肾上腺素盐水浸润切口和剥离范围皮下后，切开头皮至帽状腱膜深面，沿 该层面钝性分离直至达到所标记的剥离范围。植入扩张器之前应检查扩张器是否有渗漏 植入扩张器后分层缝合切口即可。额部帽状腱膜下一般很少出血，根据情况决定是否放置 负压引流管，扩张器注射壶可采用内置或外置的形式。

 2.扩张器注水    扩张器注水的周期为每3~4天1次，为了便于患者集中注水，可每 周固定两天的时间注水。首次注水的时间可以是术后即刻，也可以在术后1周左右开始， 手术注水量根据皮肤的张力情况来定，一般不宜超过扩张器额定容积的20%，后期注水的 量则可逐渐减少，每次注水量的确定需要根据皮肤的张力情况来定，如果皮肤张力过大可 能影响血供时，可以将注水间隔时间延长或者抽出部分扩张器内的水，以免导致不可逆的 皮肤坏死和扩张器外露。大多患者注水10次左右即可达到所需的皮肤量，有效的测量可以 更准确地确定扩张量是否充分，尤其是所需要的皮瓣长度，一定要足够达到鼻尖的位置方 可。扩张器注水完成后，一般应将扩张器继续放置1~3个月的时间，如果条件允许的话， 放置的时间越长越好。在注水和扩张器留置期间，需要保护扩张囊免遭锐器的损伤

　　3.额部皮瓣的设计    额部皮肤扩张完成后，即可行二期的鼻再造术。术前的透光试验可以十分清晰地标记出额部血管的走行。选择一侧血管作为皮瓣蒂部，如果患者发际线过低，可以通过斜行设计皮瓣的方式来增加皮瓣的长度，并减少额部毛发转移至鼻尖的可能。鼻再造的额部皮瓣设计为三叶形，远端最宽处为6～7.5cm，三个小叶的宽度约为2cm，长度约为1.5cm，整个皮瓣的长度则需要根据血管穿出部位来定，以该点为旋转点，皮瓣远端需要足够达到再造鼻的最远端，即鼻小柱的基底

　　4.鼻腔衬里的重建    体表良性肿瘤切除术后如果未涉及鼻腔内部的皮肤和黏膜组织，原有鼻腔的衬里可维持不变，如果鼻部为全层缺损或者肿瘤侵犯到鼻腔内，则需要切除部分鼻腔衬里组织。新的鼻腔衬里一般通过局部翻转皮瓣来重建，陈旧的鼻缺损其缺损边缘上方的鼻背皮肤，以及外侧的鼻唇沟和面部皮肤向下方或者内侧翻转，并对合缝合后可以形成新的鼻腔衬里。当周边的皮肤翻转不能完全重建鼻腔衬里时，可以使用鼻唇沟皮瓣结合局部翻转皮瓣来形成充足的新的鼻腔衬里。扩张的额部皮瓣远端可以多包含部分皮肤，当衬里不够时，将皮瓣远端向内翻转也可以参与鼻腔衬里的重建。

　　5.鼻部支撑结构重建    仅仅只有皮肤缺损的鼻再造术不需要进行鼻部支撑结构的重建但大部分外伤性鼻畸形及恶性肿瘤切除后的鼻缺损都存在支撑结构的缺损。肋软骨支架是全鼻再造术最佳的支撑材料，鼻尖、鼻翼及鼻背的骨性和软骨性支撑都可以通过肋软骨雕刻后来实现，对于鼻翼软骨缺损不严重的患者，也可以使用硅胶或者膨体的假体来达到鼻背和鼻尖支撑的效果。

　　6.皮瓣转移与鼻部结构成形    按照术前设计线切开皮瓣，取出扩张器，将皮瓣向下方旋转至已经准备好衬里和支撑结构的受区，3个叶状小瓣折叠缝合后分别形成双侧的鼻翼和鼻小柱，与衬里的边缘缝合固定，鼻部形态即已形成。皮瓣蒂部可以为皮肤蒂或单纯的皮下组织血管蒂，前者需要在3～4周后再次断蒂修整，后者则可一次成型为了保证皮瓣的血供，带皮肤的血管蒂更为安全，后期修整也可以进一步改善再造鼻的外形额部供区可直接在无张力的情况下对合缝合。因为再造鼻后期会有一定程度的缩小，因此皮瓣设计和衬里及支撑物的制备方面一定要偏大一些，否则后期鼻部外形会显得过小

　　7.再造鼻的后期修整    二期再造成形后的鼻部结构基本已经形成，除了需要断蒂之外，常见的需要修整的情况包括鼻孔缩窄后的再次开大术、术后瘢痕的改形术、鼻尖结构的调整术等。如果皮瓣设计时包含了部分带毛发的头皮，后期还需要行激光或IPL脱毛。

术后皮瓣血运的观察十分重要，扩张后的皮瓣静脉淤血的情况较多，如果皮瓣颜色青紫发暗，可考虑拆除部分远端缝线，皮瓣淤积的血液流出后大多可以缓解。蒂部受压是导致皮瓣血运不佳的常见原因，因此蒂部的包扎不宜过紧，在包扎额部供区时，不能压迫得太低，否则容易压迫皮瓣蒂部。用药方面应避免使用止血药，按照显微外科的常规术后用药防止血管痉挛或静脉回流障碍。

　　术后应及时清洗伤口处的血痂和油性分泌物，吸收线缝合的切口不必拆线，外缝线一般于术后5～7天拆除。

　　皮瓣成活后如果需要断蒂，一般建议在术后3~4周后进行，亦可以等术后3～6个月瘢痕软化后与瘢痕的修整同时进行。如果供区张力偏大时，可以将断开的蒂部皮肤回纳至额部供区，以改善额部因张力所导致的明显瘢痕。

　　鼻尖和鼻小柱的毛发与皮瓣远端包含有带毛发的头皮有关，可以通过激光或IPL技术脱除多余的毛发。

1.皮瓣坏死术    前血管探查可以十分有效地避免皮瓣坏死的出现，术中分离皮瓣的时候，尤其注意保护蒂部的血管，当到达接近血管穿出点的位置后，可以进入深层的骨膜下进行分离，这样就不会损伤到皮瓣的血管了。皮瓣设计的长度不够会导致蒂部张力过大，这样也会产生血运障碍，远端伤口的缝合不宜过密，以便于淤积的血液从创缘渗出。包扎导致的蒂部受压也是皮瓣血运障碍的一个重要原因。避免皮瓣血运障碍所导致的皮瓣坏死最有效的原则就是早发现早处理，松开受压的蒂部，拆除远端过紧的风险，合理使用抗凝血药物等方法都能及时改善皮瓣的血运障碍。

　　2.鼻孔缩窄    由于瘢痕挛缩，很容易导致鼻孔缩窄，预防鼻孔缩窄的方法主要是持续佩戴鼻腔支撑物，一般为橡胶管，佩戴时间不应少于3个月，如果鼻孔缩窄已经出现，可以通过手术方式再次开大鼻孔，术后依然需要佩戴鼻腔支撑物，这样才能有效避免鼻孔的再次缩窄。

　　3.鼻部形态不佳    再造鼻形态不佳常见于支撑结构强度不够的患者，往往需要再次手术添加支撑结构，常用的支撑结构可以为肋软骨或硅胶和膨体等假体材料。如果皮瓣设计过小，再造鼻在恢复一段时间后会较术后有一定程度的缩小，这种情况应在二期手术的皮瓣设计过程中充分考虑到，将皮瓣和支撑结构设计得稍微偏大一些，就可以避免后期缩小后鼻部大小与面部不协调的问题。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1