1.鼻背低平伴鼻尖圆钝。

　　2.典型的蒜头鼻畸形。

　　3.短鼻畸形。

　　4.需要对鼻尖部进行长度、高度和旋转度调整的患者。

1.鼻部皮肤有活动性感染灶。

　　2.鼻尖皮肤过紧或有瘢痕存在影响鼻尖皮肤松动性。

　　3.伴有歪鼻畸形。

　　4.对假体材料有排异反应。

　　5.要求不切实际或有精神方面异常者。

1.自体软骨的选择    综合鼻整形的特点就是最大可能地利用自体软骨来达到改善复杂的鼻部形态不佳的目的。常用的自体软骨包括耳软骨、鼻中隔软骨和肋软骨。耳软骨为弹性软骨，一般用于改善局部的弧线和平滑度，在一定程度上起到充填和拾高的效果，但支撑的力度十分有限。鼻中隔软骨是最佳的鼻尖部支撑材料，其具有直、薄和硬三个特点，用于鼻尖支撑移植时可以在不增加局部组织厚度的情况下，获得足够强度的支撑力，而且鼻中隔软骨的获取量较为充足，切取也很方便。肋软骨是人体内量最为充足的可用于移植的软骨，通常切取一根肋软骨即可满足鼻背、鼻尖和鼻翼的软骨支撑条件，但因为有弯曲变形的可能，在作为鼻背充填物时有一定的不足，肋软骨的正确雕刻可以显著降低其术后变形的概率。

　　2.假体材料的选择    除使用肋软骨之外，其他软骨都无法完全满足鼻背充填的需要，因此，综合鼻整形中也需要用到假体材料。综合鼻整形使用的假体与隆鼻的材料相同，包括硅胶和膨体两种，都是十分安全的隆鼻材料。硅胶假体雕刻起来比较容易，且植入体内后会形成包膜，十分易于取出，因此被医生和患者所广为接受，但部分患者在亮光下会出现透光现象，触及鼻背的假体时，可有晃动感。膨体因为多孔结构的特点，可发生组织内生和血管化，植入体内后可与深部的骨性结构形成粘连，因此不会出现透光和晃动等现象但微孔结构可能会隐藏细菌，一旦感染则需要及时取出。

　　3.鼻根点的定位    鼻根点一般位于内眦连线与眉头间连线水平的中点处，睁眼时位于重睑缘水平，根据患者自身要求可适当调高或降低鼻根点，术前标记鼻根点水平对术中分离腔隙具有十分重要的参考意义。

　　4.鼻部形态的综合测量与评价    综合鼻整形需要对鼻部结构进行全方位的评估与调整因此术前应该通过摄像、电脑和测量技术对鼻部的一些关键美学指标进行评价。其中，鼻唇角、鼻额角、鼻尖表现点、鼻尖高度及鼻尖旋转度等测量对手术的设计十分重要。电脑模拟效果图也可以达到与患者之间深入和形象地沟通的效果。

　　5.麻醉    综合鼻整形手术可在全麻或局麻下进行。局麻可从鼻尖进针对鼻背、鼻翼和鼻小柱处进行浸润。鼻尖进针点痛感往往十分明显，可先行双侧眶下神经阻滞，这样可以显著减轻鼻尖和鼻翼的痛觉，再从鼻尖进针对鼻部皮肤进行浸润麻醉，患者的痛感可缓解很多。需要切取鼻中隔软骨时，可在鼻腔使用麻黄碱和丁卡因纱条填塞数分钟，以减少术中的出血及局麻时的疼痛感。

1.体位及切口    手术取仰卧位，一般选用开放切口，切口线经鼻小柱下段并呈倒三角形或阶梯形，然后沿鼻小柱两侧上行后与双侧鼻翼软骨缘切口连接汇合。在小柱两侧的鼻孔缘切开时，将切口向前庭内移至距鼻孔边缘2mm处，该水平大约位于鼻戴软骨边缘，这样既不会损伤鼻翼软骨，也可以避免术后鼻孔的变形。

　　2.分离腔隙    沿设计的切口切开皮肤，用眼科剪从鼻小柱两侧切口处穿过后，离断鼻小柱皮肤。用剪刀沿鼻翼软骨、鼻背软骨膜和鼻骨骨膜表面钝性分离至鼻根点水平，并略超过鼻根点。腔隙的分离应广泛且充分，除鼻背外，鼻尖和鼻翼两侧也应充分分离，应保证腔隙的对称性。充分松解鼻翼软骨与侧鼻软骨和鼻翼外侧的粘连，使鼻翼软骨能够充分向下方旋转。假体应植入鼻背筋膜深面，因此鼻背腔隙的分离不宜过浅，当假体位于鼻背筋膜浅面时，无法得到有效的固定，会出现十分明显的晃动。当腔隙分离不够充分时，假体的活动度十分有限，当腔隙稍有不正时，就很容易出现假体的歪斜，而且这种歪斜很难在早期通过手法进行矫正。足够宽松的腔隙允许假体有充分的活动度，便于术中和术后调整假体的位置，多余的腔隙会自行愈合，最终不会影响假体的活动度。

　　3.鼻中隔软骨的切取    沿双侧鼻翼软骨内侧脚之间分离至鼻中隔软骨游离缘,切开软骨膜至鼻中隔软骨深面，将鼻中隔两侧的黏骨膜充分分离，在鼻中隔的游离缘和鼻背侧各留下一段宽1.5cm的软骨，形成一“L”形支架，将该支架后方的鼻中隔软骨切取后备用。

　　4.耳软骨的切取    可使用耳后切口或者位于耳甲腔的耳前切口，切开皮肤及软骨膜钝性分离耳甲腔软骨，根据所需要的量切取合适大小的耳甲腔软骨备用。

　　5.肋软骨的切取    肋软骨中比较适合用于综合鼻整形的为第6、7肋软骨，其长度足够，且一般都比较直，便于术中雕刻，而且术后变形概率相对较低。沿所选定的肋软骨表面切开皮肤，并逐层分离至软骨表面，切开软骨膜，分离软骨后将两端离断，切取的软骨放置在生理盐水或湿纱布中备用。

　　6.假体的雕刻    综合鼻整形所使用的假体一般不需要鼻小柱段，也就是俗称的柳叶形假体。各种型号的假体都需要根据患者自身的情况进行雕刻，方可植入腔隙内以获得满意的手术效果。假体雕刻可参考鼻根点与鼻尖连线下方所缺损的鼻背组织量，对于女性可适当降低假体高度以形成鼻背的曲线。假体的雕刻要充分考虑到其与鼻背的贴合度，以免后期出现变形。假体雕刻包括长度、宽度、高度的修整，假体的前后两个面都可以修剪，因为鼻尖都是通过软骨来塑形，鼻尖处假体材料一般都比较薄，贴附于软骨塑形完成后的鼻尖即可。假体雕刻过程中一定要注意无菌操作，尤其是膨体，植入前还可使用抗生素盐水浸泡等方法处理膨体，以降低膨体感染的风险。

　　7.鼻延长和鼻尖成形    将切取的鼻中隔软骨切开成三个条状移植物,其中两个呈夹板状与鼻中隔剩余的“L”形支架的前角缝合固定，固定的角度以达到新的鼻尖所需的高度和长度为要求，将第三段软骨条固定于前两个夹板状软骨的前端，并垂直于面部以形成一三角形支撑架，垂直放置的软骨条的下端游离缘放置在鼻翼软骨内侧脚之间的软组织腔隙内，不用缝合固定于前鼻棘。将充分松解后的双侧鼻翼软骨的穹隆部与三角形软骨支撑架的最高点缝合固定，形成新的鼻尖部软骨穹隆。使用肋软骨的患者，同样可以从肋软骨中切取相同的三个软骨条，以同样的方式实现鼻部的延长和鼻尖的成形。

　　8.植入鼻背    移植物先将雕刻好的假体或肋软骨鼻背移植物植入剥离后的鼻背腔隙内调整体或助软骨的位置直至居中并达到预期的手术效果为止。根据具体情况可进一步分离手术腔隙或者修剪假体形状，尤其要注意假体位置是否居中，以及鼻尖皮肤张力是否合适。

　　9.缝合及固定    鼻小柱倒三角切口处皮下以6-0可吸收线皮内缝合一针后用6-0或7-0不可吸收线缝合，鼻腔前庭皮肤的缝合可使用6-0可吸收线，取鼻中隔的患者双侧鼻腔填塞或以鼻中隔夹板固定，鼻背皮肤以胶布固定，避免假体的晃动移位，同时也可以起到加压包扎减轻术后肿胀的作用。

鼻腔填塞可在3~5天后拔出，吸收线缝合的切口不必拆线，鼻小柱表面缝线1周后拆除，鼻背固定的胶布可于1周后拆除。如果发现假体有偏斜移位，2周之内可以通过手法进行矫正。因为有假体植入，可以术后预防性口服抗生素。

1.鼻中隔血肿    鼻中隔血肿在鼻中隔软骨切取术后相对较为常见，如果不及时处理可能会形成鼻中隔脓肿甚至穿孔，发现鼻中隔血肿后应及时进行抽吸，术后的填塞压迫十分重要，一般经过3～5天的充分压迫，鼻中隔血肿是可以得到有效避免的。另外，术后放置负压引流管也可以避免鼻中隔血肿的发生。

　　2.鼻头软组织增生    鼻头积血是导致鼻头软组织增生的主要原因，血肿机化后鼻头皮肤厚度明显增加，鼻尖塑形后的效果被增厚的皮肤所掩盖，无法达到满意的效果。充分引流是避免鼻头软组织增生的最有效方法，如果已经出现了软组织增生，一般2年之内可以有显著的改善，之后可以考虑通过手术对增厚的软组织进行修薄处理。

　　3.鼻尖偏斜    鼻尖皮肤过紧压迫下方的软骨支撑物时可能导致鼻尖偏斜，充分剥离和松解鼻尖和鼻背的皮肤可以获得充足的额外皮肤，如果有充足的软骨移植物时，可以加固原有的支架，以增加其机械强度，避免鼻尖的偏斜。双侧鼻翼软骨缝合固定时一定要对称否则双侧张力不对称时也会导致鼻尖的偏斜。鼻尖偏斜最好在术中仔细观察并及时处理，如果术后出现鼻尖偏斜，处理起来就要麻烦很多，只能通过松解原有的软骨支架并重新进行加固和塑形方可达到效果，而且往往效果不甚理想。

　　4.肋软骨弯曲变形    肋软骨用作鼻背移植物时，有弯曲变形的风险，术中雕刻肋软骨时，应尽可能以其级轴为中心，两边对称雕刻，可尽早将软骨雕刻好后放置在盐水中观察一段时间，如果有变形可即刻进行修复。弯曲侧内的辅助切口松解也可以改善软骨的弯曲畸形。如果术后出现肋软骨弯曲，可以在术后3个月以后将软骨取出进行修整，一般很少出现再次变形的情况。

　　5.假体相关并发症    包括假体歪斜、假体活动度过大、假体移位和感染，其预防和处理与隆鼻术相同。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1