现代社会高速发展，人们由于年龄的增长、生活方式的改变、工作的压力等问题，出现面部松弛及皮肤皱襞，而又为了美丽容颜常驻，就出现了祛除皱纹的美容术——面部除皱术。面部除皱术又称面部提紧术，是将面部松弛的皮肤向后向上提紧，切除多余的皮肤，同时将面部深部筋膜层也拉紧，切口多选在发际内、耳旁或耳后隐蔽处，术后效果通常十分显著。以SMAS除皱术应用最为广泛。SMAS除皱术也称SMAS平面下除皱术，其技术要点是把SMAS-皮肤瓣大范围整体剥离，在颧肌表面、鼻唇沟部位完全释放SMAS,恢复各自的解剖学位置及其固有的解剖学关系，从而使面部的提升效果确切而持久。

除皱术主要适用于年龄在35～75岁，皮肤松弛、皱纹明显者。它要求身体健康，无重要器质性疾病，如心、肾、肝、脑等重要器官疾病，以及血液病、皮肤病等，无瘢痕体质倾向。

1.难以控制的高血压血压高于24/15kPa(180/110mmHg)时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗死、脑梗死等。

　　2.患有严重合并症者，不能耐受手术者如慢性肾衰竭，严重心、肺功能不全等。

　　3.特别肥胖、颈强直者因体位限制，易导致局部或全身并发症。

　　4.严重心理障碍者无明确手术指征，受外界因素影响，强烈要求手术者。

　　5.患有严重血液性疾病者如血友病等。

　　6.期望值过高者，多次手术效果不满意者。

(一)术前检查

　　除一般手术的常规准备外，术前应戒烟，手术前7天停用血管扩张药及抗血小板聚集药以减少术中出血。控制高血压(小于140/90mmHg)、心率(60-80次1分)等。年龄于60岁或既往有心肺功能不全者，需评估心肺功能(超声心动图、肺功能等)。糖尿病患者应控制血糖接近正常水平。

　　(二)术区准备

　　检查术区有无皮肤破溃、感染。术前应清洁面部。用醋酸氯已定溶液清洗头发。

　　(三)手术用药

　　手术前(0.5～2小时)预防性使用抗生索，如手术时间超过3小时，可追加一次。术中酌情使用止血药。术后常规镇痛治疗。

　　(四)手术麻醉

　　局部浸润麻醉或全身麻醉均可，全麻能确保呼吸道通畅和供氧，增加脑血流量，减少脑代谢，排除患者紧张焦虑的不利影响，且患者熟睡，有利于手术的顺利进行。

(一)体位及切口设计

　　患者全麻后取仰卧位，碘伏洗头，乙醇消毒面部，常规铺手术巾。将术区头发编成小辫，便于手术操作。切口设计遵循安全、隐蔽的原则。通常将切口设计在发际线内3～5cm处。

　　(二)额部除皱术

　　1.额部除皱的目的是为了消除或改善前额横纹、眉间及鼻根部的皮肤皱纹，矫正眉与上睑皮肤的松弛下垂，同时也可改善鱼尾纹。

　　2.通常切口选择距发际线3～5cm的冠状切口，切口可根据需要向两侧颗部延伸。

　　3.沿切口垂直切开头皮至帽状腱膜下疏松组织，额区沿骨膜浅层剥离，颗区在颞深筋膜表面剥离。颞区缺少皮下脂肪组织，此区若行皮下层除皱，应注意紧贴颗浅筋膜层剥离，以避免损伤浅层的毛囊而引起突发。当剥离至眶上缘2cm时，可切开骨膜，沿骨膜深面向下剥离，直至眶缘及鼻骨表面。当剥离范围满意时，可将前额皮瓣翻开，去除额部横纹明显处的部分额肌，同时注意避免过多去除组织，以免造成局部凹陷。同法行眉间肌处理。

　　4.直视下彻底止血后，向上后方提拉头皮瓣，注意保持两侧眉的对称性。取三点定点固定头皮，去除多余的头皮，行帽状腱膜层减张缝合，间断缝合头皮，注意伤口对合良好减轻伤口瘢痕。留置引流。

　　5.温的无菌生理盐水彻底清洗伤口及头发，局部加压包扎术区。

　　(三)颞部除皱术

　　1.颗部除皱是为了改善双侧鱼尾纹，矫正眼部外眦、眉梢及上睑外侧的下垂。有时对于面颊部的形态也有轻微的改善作用。

　　2.切口的设计般头皮肤，在紧贴顺浅筋膜的浅面进行剥离，切勿过浅或者过深，因过浅容局损伤毛囊导致脱发，过深容易损伤血管神经。颗浅筋膜在颧弓水平接SMAS，向上称行为帽状腱膜，其前下部接眼轮匝肌的外上缘，前上部接额肌的外侧缘，其后部接耳后肌及其腱膜，并通过耳后肌、帽状腱膜与枕肌相连续。当分离至眼轮匝肌外缘时(鱼尾纹重者，可酌情向前剥离)，断开眼轮匝肌和真皮下的连接，然后在眼轮匝肌的外缘行扇形悬吊，以提高外侧上脸及外毗水平。悬吊时缝合切勿过深，以免损伤面神经的题支。

　　2.切口的设计一般选择距发际线3-5cm处沿耳郭上极向上延伸。

　　4.直视下彻底止血后，向上后方提拉头皮瓣，注意保持两侧眉尾及外眦的对称性。取三点定点固定头皮，去除多余的头皮，分层缝合伤口，注意伤口对合良好，减轻伤口瘢痕。留置引流。

　　5.温的无菌生理盐水彻底清洗伤口及头发，局部加压包扎术区。

　　(四)面颈部除皱术

　　1.颊部除皱的目的是为了改善颧颊部及颌颈部的松垂和皮肤皱纹，改善鱼尾纹，同时矫正鼻唇沟过深等。

　　2.切口仍遵循隐蔽原则，通常切口设计在耳前，沿耳垂至耳后，可适当延伸至乳突后发际区。耳前切口可沿耳郭轮廓线，也可绕至耳屏后。

　　3.沿设计线切开皮肤，沿皮下行潜行剥离。向上剥离至眼轮匝肌的外缘，向前至颧大肌的外缘，向下至鼻唇沟的外侧缘及颌下颈区。在剥离的时候应重点把握以下几个方面：首先，面神经的颗支在颧弓浅面的中后部分跨越颧弓，发出分支分别到达额肌及眼轮匝肌的深面，因此当剥离颧弓区时，应尽量紧贴颧弓表面进行，以免损伤面神经的分支。另外，腮腺区的SMAS层薄而致密，与深层的腮腺筋膜结合紧密，需锐性分离，分离时应尽可能保护腮腺筋膜，以免损伤腮腺组织造成腮腺瘘。最后还需要强调对颊脂垫的处理，颊脂垫在咬肌前缘，面神经的颊支走行于颊脂垫的浅面，此区SMAS层变薄，且解剖平面不规则，容易损伤面神经和血管。因此分离时应格外谨慎。面部除皱术不主张去除颊脂垫，因去除颊脂垫后面部更容易呈现老态，而是将脂肪重新定位。为了使面颊部得到充分的提升，通常情况下需把面部的诸多韧带离断，重新定位固定。这里需要特别注意的是颧弓韧带，它位于耳屏切迹前缘约4cm处颧大、小肌起始部的后方，起始于颧弓前端下缘，与颧部的真皮相连接。面神经的颗支发出分支穿过颧弓韧带的上方，面横动脉多经过颧弓韧带下方，因此操作时应格外细心。剥离至颌下颈区时，应将所有位于下颌内侧缘的下颌骨皮肤支持韧带全部离断。耳后乳突区缺乏皮下脂肪组织，皮肤和深部组织紧密相连，需锐性分离。当剥离至胸锁乳突区时，应注意勿损伤耳大神经。

　　4.当分离完成后，应直视下彻底止血，尤其注意颧弓韧带、鼻唇沟等区域。通常选择在眼轮匝肌的外缘，鼻唇沟处，口角外侧及下颌缘等处选择3~5点，对SMAS层进行向外上方向折叠缝合固定，以实现深部组织的整体提升。同时注意保持双侧口角，鼻唇沟的对称性。去除少量多余皮肤，实现无张力缝合，间断缝合皮肤，注意伤口对合良好，减轻伤口瘢痕。留置引流。

　　5.温的无菌生理盐水彻底清洗伤口及头发，局部加压包扎术区。

患者术后应严密观察引流液的情况，注意有无血肿形成。术后引流常规48小时内拔除。术后还应给予预防性抗生素治疗。术后24小时内停药，对于手术时间超过3小时者，可延长至48小时停药。术后早期，常规给予镇痛及恶心、呕吐等对症治疗。术后早期患者还应尽量减少头面部活动，包括咀嚼、大笑等。患者术后耳前切口拆线时间为5-7天，耳后切口为9-10天，头皮内可适当延长至10～14天。患者术后6周内避免剧烈活动。并于术后1个月、3个月、6个月及12个月返院复查。

除皱术因手术剥离的层次复杂，范围广泛，神经血管密集而可能出现多种并发症。一旦发生并发症，术者及主管医生应尽快做出准确的判断，并找出发生的原因，及时地采取有效的补救措施，将并发症的损害降到最小

　　1.血肿    血肿是除皱术最常见的并发症之一，并且多发生在术后12小时内。它多表现为局限在单侧的面颈部的持续性疼痛伴有加重的趋势。局部可见肿胀、皮肤发紫或者瘀斑等一旦发现以上情况，应立即打开敷料，仔细检查伤口，判断出血的范围及出血量。如果发现出血量较大，出血速度较快，局部皮肤压力较高，有可能影响皮瓣血运，或者出现压迫症状导致患者呼吸困难，应立即行血肿清除术。如果血肿不是太大，也可以拆除数针缝线将血凝块挤出，并放置引流条。对于小的血肿，可以在局部适当加压，防止继续渗出。导致血肿发生最常见的原因是术后血压增高，因此术后应尽量避免导致血压升高的可能诱因，如术后疼痛刺激、咳嗽、呕吐、情绪紧张等。引起血肿的另一个原因为患者的凝血功能异常，如术前服用阿司匹林等药物。此外，术中止血不彻底，也是导致术后血肿的常见原因因此要求术中应做到细致操作，严密止血

　　2.神经损伤    除皱术最可能出现的神经损伤是面神经、耳大神经和眶上神经。其中面神经又属面神经的额支和下颌缘支最容易受损。不同的神经损伤后会出现相应的症状。因此根据患者的症状基本可以确定损伤的神经。当面神经的额支损伤后，患者会出现额纹及眉毛位置不对称，患者额纹小时眉下垂不能上抬等表现。面神经下颌缘支受损表现为口角偏斜，不能吹口哨等。耳大神经损伤可造成耳郭后方皮肤感觉异常。术者在术中应仔细操作，避免损伤神经，当发生神经损伤时，应尽量修复。对于大部分患者的神经损伤都是暂时性的应与患者耐心解释，缓解患者的恐惧心理。同时还可服用营养神经的药物。一般在手术后数月即可恢复。

　　3.皮肤坏死    除皱术中皮肤坏死较为少见，但一旦出现后果十分严重。发生皮肤坏死的原因较多，主要包括剥离时皮瓣过薄、皮肤张力过大、包扎时压力过大、血肿形成及感染等当出现皮肤坏死时，应积极保护创面，防止创面扩大及感染。待创面愈合后再行二期修整。

　　4.秃发    除皱术后头部切口瘢痕附近会有不同程度的秃发现象，多因分离皮瓣时损伤毛囊所致；也可因为切口张力过大，缝合过密所致。

　　5.瘢痕    除皱术后形成宽大明显的瘢痕多是因为皮瓣的血运不良和缝合时伤口张力大。常见于颞部头皮区和耳后乳突区，因这两个区域常常是面部皮肤向上提紧时的承重部位因此术中应注意皮下减张。对于增生性瘢痕，也可局部注射类固醇激素及祛瘢药物。

　　6.色素沉着    色素沉着多数是由于局部发生血肿、瘀斑之后，真皮内含铁血黄素沉积所致。一般6～12个月可自然消退。

年龄带来的衰老是无法抗拒的，但不断发展的美容整形医学技术将能有效地改善面部的衰老。面颈部年轻化是目前较热门并富有挑战性的临床问题，无论手术还是非手术方法都在不断地更新、完善。随着除皱技术的进展，新的手术方法不断呈现。笔者认为，无论采用何种术式，其目的都是为了消除皱纹，改善皮肤松弛。手术方法要做到：切除已是多余的组织(皮肤与某个部位的SMAS)，提紧面部筋膜系统，悬吊要充分、可靠；提紧部分表情肌，切除易形成皱纹但不影响表情功能的部分表情肌。传统的多切口、多层次、多部位的创伤性除皱手术术后效果理想而持久。而小切口“微创”悬吊除皱术，术后效果往往维持时间较短。部分患者会出现术后颗区脱发，除常见的原因要避免外，笔者认为颗区应该在颜深筋膜层做钝性分离，将有效保护毛囊不被损伤。缝合头皮时应先行帽状腱膜与额深筋膜的减张缝合，使头皮肤在无张力状态下对合。术后切口与术区包扎松紧适宜，时间不宜过长，以免人为造成皮瓣的供血不足而致脱发。总之，SMAS筋膜下除皱术主要通过矫正面部老年性解剖学的改变，使面部获得自然、持久的年轻化效果。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1