乳房缩小整形术是在20世纪得以逐步完善、不断改进而发展起来的，最初阶段乳房缩小整形术是以缩小乳房体积为主要目的。随着解剖学研究的不断深入，乳房缩小整形术的安全性和术后效果也逐渐引起人们的重视。总体来说，乳房缩小整形术的目标应包括更高的手术安全性，更完美的乳房外形，更好的感觉和生理功能，尽可能小的手术瘢痕。

下垂过重的乳房会导致肩背痛、头痛、尺侧神经感觉异常，内衣压迫导致肩部皮肤下凹。乳房甚至会自发地疼痛。乳房下皱襞皮肤受慢性刺激被浸软(擦烂)，并发生反复的真菌感染和乳腺炎、脊柱偏曲(脊柱侧凸或脊柱后凸)，生理活动会受到限制。并因穿衣形象难看及运动受限，导致患者自信心的丧失和抑郁。尽管乳房缩小整形术本身还不够完善但手术带来的身体上的协调足以弥补手术造成的皮肤瘢痕、感觉减退、生理功能减退等不良后果。

　　因此，由于一侧或双侧乳房肥大、过重，并有乳房明显下垂的患者，不论在任何年龄段，如果患者身体状况良好，手术动机正确，没有下述明显的手术禁忌证者均可行乳房缩小整形术。

1.身体主要脏器如心、肝、肾和全身系统性病变未能控制者，如高血压、糖尿病、急慢性肾功能不全、心功能不全等。

　　2.凝血功能障碍，有血栓病史者。

　　3.手术动机不纯或有精神疾病患者。

　　4.乳房有性质不明的肿块者。

　　5.妊娠或哺乳期妇女。

　　6.过度肥胖者。

　　乳房痛、硬结、周期性疼痛、乳癌家族史不是手术禁忌证。

详细询病史，尽可能获得所有患者术前的乳房X线照片，排除乳房可疑结节。获取串者的术前照片并术前常规标记皮肤切口，记录乳房各个参数，尽可能地标记腺体切除范围。

　　糖尿病和高血压患者术前应控制好病情。超重患者建议在术前进行减肥至术后可以维持的体重，术后则不要再过度减肥，容易导致乳房下垂。此外，肥胖症患者并发症的发生率较高，如伤口裂开、感染、深静脉血栓等。

　　术前需告知吸烟患者在术后发生皮瓣坏死可能性较高，要求至少在术前30天开始成烟.不戒烟者不可手术。建议患者在术前2周停用影响伤口愈合和血液凝固的药物(如阿司匹林和其他前列腺素抑制剂)。

　　患者的选择是获得医生、患者均满意的手术效果最重要的条件之一，因此，在术前一定要进行详细的病史询问，排除手术禁忌证，选择具有充分手术适应证的患者，避免术后各种难以避免的并发症的出现，以求得到更好的手术效果。

　　麻醉一般选择全身麻醉，根据手术方式、患者情况及手术医生的熟练程度，选择备血。

从乳房的美学意义上讲，乳房缩小整形术至少要达到三个目的：①术后良好的乳房突出度。②手术效果保持时间较久，无继发下垂的发生。③缩小乳房下皱襞瘢痕的长度。许多乳房缩小术及乳房悬吊术可以达到乳房良好的突出度，有些技术也能保持较持久的效果，但如何在不牺牲乳房良好的突出和持久的效果为代价的前提下，尽量减少或消除乳房下皱襞瘢痕的长度则一直是整形外科医生追求的目标。近年来许多学者提出了形状各异的非倒“T”形切口技术，目的就是将手术瘢痕最小化，以避免传统的倒“T”形切口较明显的手术瘢痕

　　(一)垂直乳房缩小整形术

　　垂直乳房缩小整形术可以将最小的瘢痕和满意的乳房形状完美地结合在一起，从而被广泛应用。本部分以垂直双蒂乳房缩小成形术为例。

　　1.术前标记    站立位画线，并根据患者的体型和个人愿望调整和确定各经线的长度。标出胸骨中线、乳房下皱襞和乳房中轴线，乳房中轴线距胸骨中线的距离通常为10～12cm，主要用于确定皮肤切除区外侧垂直线时的参考。定位新乳头的位置并定点n。乳头的位置，距胸骨切迹中点19~21cm。以该点为中心，以2.5cm为半径设计圆圈，定为乳晕区设计乳房外侧及内侧皮瓣，从n点向外下方、内下方分别设计点1及m，连接点nl及nm其形成的夹角为60°-130°，且nl-am=8.0～8.5cm，然后分别弧形连接1点、m点与乳房下皱装外侧点及内侧点，即完成皮瓣的设计。将乳房分别推向外侧和内侧标出皮肤切除区的内、外侧垂直线。做上述标志时，应将乳房向上推以保证术后乳房呈锥形而非扁平状。

　　上述标记完成后也就确定了乳房上部去表皮的范围和下部皮肤乳腺切除的范围，但腺体切除的量和部位并不与标志线完全相当。

　　2.局部浸润麻醉    患者麻醉后取平卧位，于真皮组织蒂的真皮内及其余区域乳房皮下注射含1:20000肾上腺素的生理盐水，这样可大大减少术中出血量，避免输血。

　　3.真皮组织蒂去表皮    在新乳晕下方设计宽6.0~7.0cm，直至乳房下皱襞的矩形区域，在标记范围内去表皮，形成垂直双蒂的乳头、乳晕皮瓣。为保护真皮组织瓣上乳头、乳星的血供，应注意避免表皮去除过深，同时也要防止真皮下方修剃过度致其血供被破坏。对超大的乳房或严重的乳房下垂，如乳头、乳晕达脐孔甚至耻骨者，即便应用这种垂直双蒂乳头、乳晕移植，也难保其转移后的血供。这时只能考虑乳头、乳晕复合组织的游离移植移植时，应按照复合组织游离移植的原则，术中既要保留部分乳头皮下组织以维持移植后乳头形态，又不能携带过多，否则会增加游离组织血供的负担，导致移植组织存活不良。术后注意良好加压、制动，防止皮下积血。

　　4.皮肤、腺体切除及缝合    按照上述设计线切除乳房下方及两侧的皮肤及包括直皮蒂下方的乳腺组织。在剩余乳房内、外侧皮瓣浅筋膜层下适当分离，使其便于旋转移植、缝合及乳房组织的处理。将保留的乳腺组织在胸肌筋膜表面适当分离，做下垂乳腺的正位悬吊并固定于胸肌筋膜的表面。对合剩余乳腺组织的边缘，重塑半球形乳腺形态。

　　5.关闭创口    于筋膜层、皮下层及皮肤组织层分层缝合。

　　6.包扎    留置负压引流，以松软棉垫大纱等外辅料覆盖，多头胸带加压包扎定型。

　　7.术后处理    术后第5天拔除引流，加压敷料包扎以向上支撑乳房。术后第7天首次更换敷料。垂直切口会有较多皱裙。术后2周拆线，继续昼夜佩戴支持胸罩2个月。

　　8.临床效果评价    Lcjour认为该方法有以下优点：①适用范围广，可适用于所有类型的乳房肥大患者。②术前标记较灵活，从而在各种大小的肥大乳房中均比较安全，乳房体积越大，上蒂的宽度越宽。③依靠腺体的重新塑形来再现乳房外形，不只是依靠皮肤来支持乳房。④因腺体固定可靠，术后效果持久。⑤术后并发症较少。⑥瘢痕较短。⑦手术较简单易行，容易掌握。

　　为了进一步增加手术的美容效果和术后效果的持久性，许多研究者对此又进行了多种改良，如真皮悬吊技术、垂直切口末端的荷包缝合技术等，但Hall-Findlay认为该项技术的最主要问题在于上蒂技术所固有的几个主要问题仍然没有解决：①上蒂的可塑形性较差。②上蒂过长时难以保证乳头乳晕复合体的血供。③该项技术难以用于切除量较大的乳房缩小整形术。因此Hall-Findlay改用内侧蒂或外侧蒂，不进行脂肪抽吸、腺体固定和皮肤的剥离。但内侧蒂仍不能保证乳头乳晕的优势神经—第4肋间神经外侧皮支不受损伤。Greuse等研究发现，内侧蒂乳房缩小整形术术后乳头乳晕复合体的触觉只有55%可恢复术前水平，乳头乳晕的两点辨别觉的恢复率也仅为25%和32.5%；术后乳房外形极不规则，往往需要较长的恢复时间。由于皮肤的张力、乳腺实质的重新分布，以及重力作用均对乳房的形状产生影响，因此靠自然恢复有很大的不确定性，术后容易出现乳头乳晕位置太高，乳头至乳房下皱襄距离太长，乳房下极形态不佳等并发症。因此该术式一般只适用于切除小于400g的肥大乳房，对于切除量较大的乳房缩小整形术仍需积累更多的经验。

　　(二)双环形切口真皮乳罩技术乳房缩小整形术

　　乳房缩小整形术的主要目的：满意的乳房突出度，持久的效果，最不明显的瘢痕，最少的并发症，保持乳头、乳晕复合体的成活和原有感觉。乳房缩小整形术虽有多种术式但尚无一种术式能够完全达到上述要求。孙家明、乔群等在解剖学基础上提出了改良的双环形切口真皮乳罩技术乳房缩小整形术，取得了较好的效果。

1.术前标记    于站立位沿锁骨中点向下经乳头延伸至乳房下皱檗为乳房经线即锁乳线，自胸骨外侧缘第4肋间开始弧形向外经原乳头中点(O)至腋前线与第4肋间相交处为房纬线，亦即第4肋间神经外侧皮支和前皮支的体表投影。于乳房下皱装中点在乳房前面锁乳线上的投影点上2cm定点A为新乳晕的上缘。此点距锁骨中点的距离为18～22cm在两侧乳房下皱装位置不对称时应使两侧锁骨中点距A点的距离相等。于乳房下皱襞中点沿锁乳线向上5～7cm为B点。自胸骨中线沿乳房纬线向外9cm为C点。测量OC的距离继续沿乳房纬线向外定出D点，使OD=(0C-2)cm，目的是减少最后缝合时乳晕外侧切口的张力。弧形连接A、B、C、D四点，或为圆形或为椭圆形。张开乳晕，以O点为圆心，画直径为4cm的圆为新乳晕的大小。

　　2.真皮帽形成    于全乳房皮下注射含1:20万肾上腺素生理盐水，以减少术中出血和有利于剥离平面的完整。去除新乳晕外缘与A、B、D、C连线间的表皮，形成真皮帽。

　　3.腺体切除    沿真皮外缘切开至乳腺包膜，沿此平面向内、上、外3个方向剥离至腺体边缘。于乳腺上部设计“W”形腺体切除范围。

　　外侧最低点不应超过乳头水平。如为巨大乳房可增加内侧乳腺组织切除的量。亚甲蓝标记后，垂直于胸壁切除标记范围的腺体，注意保留腺体后疏松结缔组织。

　　4.腺体旋转固定    剩余乳腺组织自内向外形成A、B、C三个乳腺组织瓣与基底相连A瓣位置不动，将B、C两瓣向内上方旋转，塑形腺体使乳房呈圆锥形。

　　剥离乳房下极皮肤至乳房下皱襞。将真皮边缘向外围牵拉，固定于胸肌筋膜上。调整乳头乳晕的位置，使其位于第4肋间距胸骨中线9～11cm处，距颈静脉切迹15~17cm。

　　5.切除多余皮囊组织、缝合    将皮肤囊袋各个方向的皮缘向乳头方向牵拉，使其到达乳晕边缘的张力大致相等，标出多余的皮肤并子以切除。生理盐水冲洗创腔，3-0单丝尼龙线荷包缝合外环、收紧，使与新乳晕的大小相当，打结收紧均匀分布皮肤囊袋皮缘皱襞然后分层缝合皮缘，使其对合良好。

　　(三)术后常见并发症的预防与处理

　　1.血肿    血肿的发生主要是由于术中止血不确切。一方面，因为术中应用含肾上腺素生理盐水对乳房皮下注射，虽然能减少术中出血，有利于操作，但术后肾上腺素闭塞的小血管容易反弹性开放，从而导致血肿的发生；另一方面，由于术中止血不严密导致血肿。

　　预防措施：注意在关闭切口前进行彻底的止血；在乳腺包膜外层次分离乳房瓣和乳腺，分离层次不均容易伤及血管，引起术后出血；术后包扎时应该达到一定压力，起到压迫止血的作用。

　　2.切口愈合不良    主要表现为拆线后切口即刻裂开，或拆线后短期内切口瘢痕破溃裂开。原因为荷包收拢程度不够，导致乳晕边缘与周围皮肤缝合张力较大，或缝合乳晕与周边皮肤时遗留了死腔。对于个别患者，也存在对缝线过敏的现象，表现为瘢痕部位多发的破溃。术前设计时应注意：①OD<0C；②A点宁低勿高；③保留皮肤量充足；④外环为圆形、横椭圆或纵椭圆，切忌为橄榄形、菱形或不规则形。对于较小的切口愈合不良，可换药后自行愈合，对于宽度大于0.3cm的裂口则建议二次缝合。

　　3.乳晕不圆    出现乳晕不圆的主要原因是术前设计错误，或收拢荷包时未调节各个方向上张力使之均等。术前设计时应在各个方向上留够皮肤，收拢荷包时对各个方向上的松紧程度进行检查及反复调节。

　　4.乳头乳晕感觉减退或消失    主要表现为乳头乳晕对触觉、压觉不敏感。可能是术中牵拉神经，或神经受损导致。大部分患者在术后1年内能恢复乳头乳晕的感觉。为了避免神经损伤，在巨型乳房、要求切除较多的乳腺组织时，外侧腺体的切除也不宜超过左乳4点钟和右乳8点钟的位置，可增加乳房内侧切除范围，使保留的腺体大部分位于下外侧。

　　这样就以牺牲第3~5肋间神经前皮支可能进入腺体的乳腺深支(我们未发现这些分支)为代价，而最大限度地保护了第4肋间神经的外侧皮支。

　　5.瘢痕    少数患者术后1年内出现明显的瘢痕增生，部分患者伴有乳晕增大。其主要原因：①腺体固定不牢；②真皮帽不足；③保留皮肤量不够；④荷包缝合线打结不紧、过浅外露，人为去除、切割真皮失去作用，缝线过细活动断裂；⑤应用可吸收缝线维持时间过短。对于切口愈合良好，乳晕大小正常的瘢痕增生患者，推荐接受6～8个月的硅酮凝胶抗瘢痕增生治疗，大部分病例的瘢痕能得到有效抑制。乳晕增大伴瘢痕增生的患者，多是由于荷包缝合线断裂，乳房皮肤回缩牵拉乳晕所致，这种患者应切除瘢痕后再次行荷包缝合收拢皮肤。

　　6.继发腺体下垂    少部分患者术后2年内出现继发下垂，主要表现为乳头乳晕位置降低，乳房下极膨出，原因为腺体固定不牢和乳房再次增大。应再次乳房缩小行乳晕缩小、“W”形腺体切除和腺体旋转固定。

尽管乳房缩小整形术有较高的满意率，但仍有许多不应出现的问题。乳房的性学意义这一特性决定了这一手术结果的不同满意度。有些问题可能较为轻微，如线结反应，但有些并发症可能较为严重，甚至难以原谅，如乳头乳晕坏死。本节将对这些并发症发生的原因及预防做一描述。

　　(一)术后即时并发症的预防与处理

　　1.乳头乳晕血运障碍    如果术中检查乳头乳晕的血供是正常的，而术后逐渐出现乳头乳晕肿胀、水疱、淤血和变蓝，则表明有发生乳头乳晕坏死的可能。其主要是由静脉回流欠佳所致，应去除几针缝线减张。如果仍不能改变乳头的颜色，应返回手术室，去除可能存在的蒂部扭转或乳头乳晕下方的血肿。如效果不明显，仍有静脉淤血，可应用水蛭。国外有较多成功的例子。但水蛭携带有嗜水气单胞菌，有可能引起感染，可预防性地应用四环素或其他敏感抗生素。该细菌对青霉素和氨苄西林耐药。

　　2.血肿、血清肿    任何手术都有发生血清肿的可能，乳房缩小手术后虽较少见，但一旦发生则较为明显。大多发生于剥离范围较广的术式。Perpere等曾报告一例38岁妇女术后2小时出现严重出血，但没有发现任何特殊原因，最终诊断为副肾反跳。Strombeck回顾671例患者，报告血肿的发生率为2.7%；Mckissock报告为2.21%(360例，平均切除腺体量为724g)。血肿大多在术后24小时内出现，而血清肿可能延续到术后9天都有可能出现。其可能的原因包括自主和不自主的活动增加、服用阿司匹林或其他不可知的凝血异常。一旦出现血肿、清肿，在它未造成压力增加，引起皮肤坏死、体液过多丢失，以及可能影响乳头乳晕成活之前，应尽快予以引流、止血。如果出现血肿，即使排出也会增加感染的可能性，因此应加用或延长抗生素的应用时间。

　　(二)术后早期并发症的预防与处理

　　1.切口愈合不良    在倒“T”形切口手术后，如果缝线拆除太早(12～14天以前)，其例T形切口的交界处较易发生切口裂开。因此缝线不宜拆除过早，必要时拆除缝线后可应用减张胶布和创口胶保持创口接合。如手术中创口缝合太紧，患者有时可能会有切口突然崩开的感觉。如切口已分开应立即缝合，否则可能会产生明显瘢痕。

　　2.感染    乳房缩小整形术后发生感染的机会较少，但并不是没有。如果患者出现发热和切口出现红肿，应静脉内应用抗生素。一般不主张预防性应用抗生素。多数情况下致病微生物为金黄色葡萄球菌，但Ransjo在25例乳房随时中采集的标本做细菌培养显示主要是表皮葡萄球菌和厌氧性痤疮丙酸杆菌。它们大多是乳腺导管内的正常菌群。Roud和Bostwick曾报告一例术后4天出现坏疽性脓皮病的患者，术后早期尽管曾应用头孢氨苄。但仍出现发热。细菌培养阴性，组织切片显示为非特异性感染，最后经局部清创、静脉内应用球蛋白和泼尼松而痊愈

　　3.隐性乳腺癌    如果在术前检查中并没有发现有乳腺癌，患者也没有乳腺癌家族史而于术中或术后病理检查中发现有一恶性肿瘤，这对患者来讲应该是幸运的。此时应让患者找乳腺外科医生、肿瘤学家、病理学家等会诊。大多数应行乳房切除再行乳房重建。如果是手术中发现乳腺组织内有肿瘤存在，在不能完全确定属良性肿瘤的情况下，应行快速冷冻检查，如为恶性，应立即结束乳房缩小手术而改行乳房切除术。有时对此情况术前并未通知患者，这将是医生比较难以决断的事情。因此术前仔细检查是非常必要的。假如遇到上述情况，在患者麻醉的情况下，应通知患者家属，并应与普外科医生会诊决定手术方案，因为在大多数医院，乳腺癌并不是整形外科医生的治疗范围。

　　4.Mondor氏病    Mondor氏病是一种良性、自限性胸前静脉的表浅血栓性静脉炎，可于术后3～7周发生。一般表现为可以看到的垂直可触及的皮下索条，位于乳房下区，当患者双上肢上举使皮肤紧张时表现更为明显，有时伴有压痛。随时间延长，静脉内血栓胶原化后症状即消失，不需进行任何治疗。但有时因疼痛或美容问题而需去除栓塞的静脉。

　　5.全身性并发症    乳房缩小整形术与其他外科手术一样，术后可能会出现一些内科和外科问题，如肺不张和肺炎、尿路感染、心肌梗死或缺血、深静脉炎和肺梗死等。这要求整形外科医生应具有多学科的基本知识和扎实的临床基本技能，才能做到早期预防和及时治疗。

　　(三)晚期并发症的预防与处理

　　1.严重的切口瘢痕    虽然切口瘢痕不可避免，但有些人瘢痕较为严重。瘢痕的轻重程度受很多因素的影响，这在大多数整形外科书籍中已有说明，在此不再赘述。乳房缩小整形术后瘢痕较易增生的部位大多位于乳房下皱襞的两端和乳晕周围。在年轻人如出现乳晕部分坏死，乳晕周围瘢痕将更为明显，且易于出现增生、变厚。

　　在倒“T”形切口的中间交界处有时切口愈合不良而出现二期愈合，但通常不会出现增生，也易于被乳房所遮盖。

　　出现增生性瘢痕可行曲安西龙药物注射治疗。伴有痒、痛的增生性瘢痕是曲安西龙注射的最好适应证，也通常能得到很好的缓解。瘢痕再修整不适用于没有感染而一期愈合的年轻患者。一般主张在9~12个月前不应做瘢痕修整，即使需要修整，也应在局麻下做小范围的修整而不应在此时期做范围较广的手术。如果因其他问题需要再次手术可同时修整再次手术范围内的瘢痕。

　　2.乳房形态不佳或不对称    评价乳房的形态需要等待足够的时间，通常为18个月甚至更长。如需手术修整，通常需去除部分组织。通常在局麻下手术，可通过吸脂术也可行手术切除。一般情况下，如果属形态问题，大多均可通过吸脂手术处理

　　3.脂肪坏死    如果所保留的乳腺组织有部分超出蒂部血管所供应的范围，则这部分就有可能发生液化坏死，也可发生于过度剥离而不平整的皮下脂肪，如不处理可形成无菌脓肿甚至形成硬块。到此阶段，尽管原病理检查正常，但持续几个月的硬块都应进行组织学检查以明确诊断。应时刻牢记，任何时候、任何情况下乳房都有发生乳腺癌的可能。

　　Strombeck曾报告在肥胖患者，切除乳腺组织在1000g以上时有10%的患者发生脂肪坏死。如伴有切口愈合不良，可自切口进行引流，否则很难自行吸收。如果蒂部出现坏死液化多伴有切口愈合不良，多需清创以缩短患者恢复时间，待二期再行乳房不规则的修整。

　　4.乳头乳晕坏死和切口不愈合    判断乳头乳晕完全坏死多在术后10天。此时保守治疗有时已难以得到改善，需清创处理。如果同时伴有蒂部坏死往往需几个月方可恢复。过早清创有时难以保证正常组织不被破坏，大多依靠自行坏死脱落。局部可应用湿性敷料湿敷通常患者经常湿敷和自来水淋浴可帮助清洁创口而促进基底肉芽组织的生长。坏死组织脱落干净后可先行创面拉拢缝合或待肉芽组织生长填满创腔后后再行创面植皮。

　　如乳头乳晕均已完全坏死缺如，则需重建。各种乳房再造手术中关于乳头乳晕再造的手术方法均适用于此。如已行局部植皮，可在此基础上利用各种方法行乳头重建。否则需先切除局部瘢痕再行全厚植皮，供区可选自股上内侧，以后再行乳头重建。文身将有助于更好地协调局部的颜色与对侧相近。

　　5.乳头内陷    乳房缩小术本身就可能造成乳头内陷，如果患者术前就存在乳头内陷，术后更不可能避免。能通过手术本身纠正原已存在的乳头内陷的手术方法还没有报道。有些手术方法本身就有造成乳头内陷的可能性，如Mekissock的垂直双蒂技术，由于上部蒂较宽，随乳房下垂蒂的牵拉作用而造成乳晕回缩。可于上外侧围绕乳晕做切口减轻这一牵拉作用 而纠正。除此之外，一旦乳头内陷已成定式，则需用其他技术纠正乳头内陷。

 6.乳头乳晕突出    有时乳房缩小术后乳头乳晕过大而突出。有时术中既已出现，有时可于乳头乳晕下方去除过度的脂肪或腺体予以纠正，但最好不要予以修整，否则可能影响乳头乳晕的血运。术后6-8个月，如一侧较另侧乳晕小，可通过增加其周围锁孔的直径而改善；如一侧较另侧大，可去除一侧过多的乳晕，如同时伴有乳头突出可用不可吸收尼龙线于乳头乳晕深面向深部组织牵拉缝合以纠正较为严重的乳头突出。

　　7.乳晕会聚    如果乳头乳晕太向内并相互向内指向称乳头乳晕会聚。这是一种较难处理的畸形。可于乳头乳晕外侧做半环形皮肤切除纠正。如果乳头乳晕距离胸骨中线太近，内侧存在皮肤组织量不足则难以处理。有人曾描述于乳头乳晕下方做一弧形皮瓣纠正，但难以达到非常满意的效果。也可做一单纯的真皮脂肪瓣充填于内侧改变一下乳头的指向而改善。

　　8.乳头乳晕位置太高    乳头位置太高是最具挑战性也是最难处理的一种并发症。可于乳房下皱襞上缘切除一弧形皮肤腺体组织，将皮肤向下牵拉、腺体上推而纠正。如位置太高、又不想在乳房上部留下瘢痕则是比较可能的。可于乳晕上方埋置一肾形扩张器行皮肤扩张二期取出扩张器时，可于乳晕下方去除一弧形皮肤，降低乳晕位置，上部创面用扩张的皮肤覆盖。

　　9.乳头乳晕位置过低    乳头乳晕位置较低往往对患者影响不大，但有时也是令人不满意的一个因素。如不严重，可于乳晕上方做一半月形皮肤切除足以解决问题。如需提高太多可做“Z”成形术，单侧手术时，一定注意“Z”形臂的长度和角度以与对侧对称。

　　10.不能哺乳    初期乳头本身的因素如乳头内陷，乳房缩小术后不能哺乳大多是单纯真皮瓣作蒂的手术。因此如果患者有术后哺乳的要求，应尽量选用腺体蒂或真皮腺体蒂手术以保证剩余腺体乳腺管与乳头的连续性。另外产后鼓励母亲哺乳婴儿，增强哺乳信心亦至关重要。

　　11.溢乳    已有人报道乳房缩小术后出现溢乳的情况，分析其原因有以下几项。①泌乳素，属紧张激素，术后分泌增加；②如果患者在服用某些激素类药物，中断后反跳现象可引起孕激素减少，泌乳释放因子增加；③吸吮反射可引起泌乳素增加，乳房缩小手术以蒂携带乳头乳晕时可能有类似作用；④手术给患者造成的精神压力可造成血中激素水平升高激活泌乳素受体；⑤泌乳素受体过度敏感。很明显，所有上述这些完全是一种猜测。治疗可选用溴隐停、催乳素抑制剂等药物，以减少泌乳的产生

　　12.肥大复发    乳房肥大的复发并不常见，但在青少年乳房肥大复发则经常发生。这是一种特发性乳房肥大，表现为无明显诱因自行复发，或者有对激素刺激的反应如怀孕等乳房继续增大。有时可施行激素治疗，如孕激素将有助于抑制其生长，但有可能对患者的将来造成不良影响。皮下乳房切除加假体植入可能对这种持续快速生长的乳房是唯一有效的治疗方法。如患者不同意全部切除，术前应向患者或其父母说明复发的可能性非常大。

　　13.囊肿    这一并发症应该可以避免，但在临床上并不少见，如果手术采用直皮蒂，表皮时应非常仔细，必要时应用放大镜检查以保证表皮已完全去除。虽然许多剩余的表皮可以消失，但有些可能会形成令人烦恼的囊肿而反复感染。必要时需行囊肿摘除，但有复发的可能。也可行局部全层切除，不需皮瓣转移或皮肤移植而可直接关闭切口。

　　14.乳房疼痛    如果患者有持久的乳房疼痛，通常对手术结果极不满意。但幸运的是，患者常见的感觉方面的问题不是疼痛而是麻木。疼痛感多属思想压力太大所致。如果患者术后诉说因乳房疼痛而不敢让其丈夫碰自己的乳房而影响性生活或工作时，应劝其去找心理医生咨询。

(一)乳房缩小整形术后的哺乳

　　乳房的哺乳功能有赖于乳腺正常解剖和生理功能的存在，即保证乳腺小叶、乳腺管与乳头的连续性；吸乳头可通过神经反射刺激垂体催乳激素和缩宫素的分泌，因此保证乳头乳晕感觉对于乳房缩小整形术后的哺乳同等重要。

　　很明显游离乳头乳晕移植术后哺乳几乎是不可能的。其他几项技术行乳房缩小术后的哺乳问题文献报告不多，大多数只是对其偶有评论或根本没有提及。近10年来随着人们对母乳喂养优点的认识程度不断加深，乳房缩小整形术后是否能够哺乳也逐渐引起了人们广泛的关注。

　　大多数患者在行有蒂乳房缩小术后再进行哺乳是可能的。健康教育专家和专科医生应该在术前和患者讨论这些问题，并建议患者术后哺乳。在全世界的研究中，目前还没有反对乳房缩小术后进行哺乳的证据。但是，我们仍需要一个由很多研究中心发起的大样本调查研究，带来更让大家信服的证据。

　　目前的研究还没有表明哪一种手术方法更有利于术后乳汁的分泌和排出，比较一致的意见是要保证乳头尽可能与保留的乳腺组织相连。真皮腺体蒂或单纯腺体蒂携带乳头乳晕的巨乳缩小整形术可以达到此目的。因此在行腺体切除时，应注意手术技巧以保证术后乳汁的顺利排出。

　　在询证医学的今天，对乳房缩小术后哺乳情况的研究是一个很难的问题。其存在两个主要问题：第一，由于方式方法，社会经济和技术水平的多样性，要求大量患者满足统计学的要求比较困难。第二，没有哺乳的原因多种多样，目前没有统一的处理标准，尤其是对照组的处理更难。此外，还存在其他问题，如对成功哺乳的定义、哺乳时间、是否使用母乳替代品，以及中断哺乳的原因等都没有统一的标准。

　　影响乳房缩小整形术后能否哺乳的因素很多，手术方法只是其中的一个方面。有研究表明，妊娠分娩后树立哺乳的信心在其中占有非常重要的比重，此外婴儿对乳头吸吮的刺激是刺激乳汁分泌的有利因素。因此乳房缩小整形术前，应告诉和暗示患者手术对乳房的哺乳功能没有或很少产生影响。

　　(二)乳房縮小整形术对患者生活质量的影响

　　乳房不仅是哺乳器官，还是女性性器官之一。乳房性功能的维持有赖于其良好的感觉及美观的外形。巨乳症时由于乳房体积的增大伴下垂，不仅使其失去公认的美学形态，而由于神经纤维受牵拉使其敏感性明显下降。临床上，除引起明显的躯体症状外，还对患者的心理造成明显影响。早在20多年前Coin等就指出巨乳除影响患者对着装的选择和患者体象外，对两性关系也有明显影响。Blomgvist等基于一项49例行巨乳缩小整形术患者术前术后各项生理和心理指标的统计学分析也显示巨乳缩小整形术可明显改善患者的工作能力和性生活质量。最近Shakespeare和Postle对60例乳房过大患者于术后2年进行随访研究发现，巨乳缩小不仅使其躯体症状得到缓解，身体活动较前增加，健康状况得到改善，而且增进了与配偶之间的关系，改善了性生活质量。但所有这些均有赖于成功的手术效果—良好的外形、乳房感觉特别是乳头乳晕复合体的感觉的存在，或恢复正常或超过术前。

　　1.乳房缩小整形术对乳房感觉的影响目前关于乳房缩小整形术后乳头乳晕及乳房皮肤感觉改变的研究为数不多，并且缺乏综合各种术式的大样本的长期对照研究。Greuse用Lejour氏法(上真皮腺体蒂法)对50例乳房肥大患者行乳房缩小整形术。对其中40例患者分别于术后3个月、6个月和1年随访。结果发现：术后3个月，乳头乳晕和乳房皮肤的触压觉、温度觉和震动觉敏感性显著降低。术后6个月，上述感觉改善，但乳头乳晕各种感觉、乳房下象限皮肤的触压觉和温度觉，以及乳房上象限皮肤的温度觉的敏感性仍显著低于术前；与此相反，乳房上象限皮肤的触压觉敏感性显著高于术前。术后1年，无一例发生乳头乳晕或乳房皮肤感觉丧失。乳房各部位的触压觉敏感性与术前相比无显著性差异，而在切除组织量大于500g的患者中乳房上象限皮肤的触压觉敏感性较术前显著性改善。在切除组织量小于500g的患者中，乳房各部位的温度觉和震动觉敏感性与术前相比无显著性差异；在切除组织量大于500g的患者中，乳头乳晕温度觉、乳头乳晕和乳房下象限皮肤震动觉的敏感性显著性低于术前。Temple对52例患者行下蒂法乳房缩小术，术后随访45例患者后发现术后2周乳房各部位的触压觉敏感性显著高于术前，术后6周乳房各部位的触压觉敏感性显著高于术后2周，但达不到正常乳房的敏感水平。Wechselberger对15例患者行下蒂法乳房缩小整形术，发现切除组织量对术后乳房感觉无影响。术后6个月除乳房下象限皮肤触压觉敏感性略降低外，乳头乳晕及乳房其他象限的皮肤触压觉敏感性提高。乳房下象限皮肤触压觉敏感性降低是因为术中用乳房下内侧、下外侧的皮肤重建乳房下象限。切除组织量小于400g的一组中，65%的患者术后保留了温度感觉；切除组织量大于400g的一组中，85%的患者术后保留了温度感觉。Slezak对13例患者行乳头游离移植法和Mckissock双垂直蒂法乳房缩小术。术后6～12个月随访发现乳房触压觉和震动觉敏感性与术前相比无改变或有所提高，但仍显著性低于正常女性乳房。行乳头游离移植法的患者术后早期乳头乳晕就有感觉，敏感性随着时间逐渐提高。两种术式术后的乳房触压觉和震动觉敏感性无显著性差异，都以乳晕周围皮肤最敏感。术前乳房感觉敏感性低的患者术后显著性提高，术前乳房感觉敏感性高的患者术后有所下降。Gonzalez对43例患者行中央腺体蒂法和保留乳房下外侧的下蒂法乳房缩小术。术后17周随访发现乳房感觉敏感性与术前相比无显著差异，两种术式术后的乳房感觉敏感性也无显著性差异。切除组织量超过550g的患者术后乳暈感觉敏感性显著低于切除组织量少于550g的患者，两组患者术后乳头感觉敏感性无显著性差异。

　　2.影响乳房缩小整形术术后皮肤感觉的因素

　　(1)术式选择：Sarhadi发现的第4助间神经外側皮支深支的存在及其走行。Wuinger发现的乳房提升韌带系统中，水平纤维隔中包含血管和第4肋间神经外侧皮支的深支，并且该系统中的纤维组织易于塑形。这些都为下蒂法乳房缩小整形术提供了理论基础。下蒂法乳房縮小整形术可将第4肋间神经外侧皮支的深支保留于下真皮腺体蒂中。术中应適当于外侧加大蒂的宽度，减少乳房下外侧到腋区的剝离以保证腺体与胸肌筋膜紧密连在一起从而有助于术后保留乳头乳晕的感觉。但需切除的组织量较大时，术中操作时很难达到上述要求。Jaspas在解剖研究中发现虽然第4肋间神经的前皮支和外侧皮支在乳头乳晕的神经支配中无显著性差异，但前皮支的作用更大一些。因此他建议术中将乳头乳晕移于上内侧蒂中，切除乳房下外侧的组织。Sahadi解剖发现第2～5肋间神经的前皮支发出分支支配乳头，有助于理解上内侧蒂法乳房缩小术后高比例患者仍能保留乳头乳晕的感觉。他还发现神经越接近乳暈越表浅，由于乳晕无皮下脂肪，神经位于皮下层。因此术中对蒂去表皮时应特别谨慎，以免损伤到达乳头乳晕的神经。许多医师批评采用上蒂法乳房缩小整形术这是因为术中将乳头乳晕保留于上真皮腺体蒂中而切除乳房下象限组织，术后由乳房上象限内侧和外侧保留的第4肋间神经的前皮支和外侧皮支支配乳头乳晕。而对于体积较大的乳房，必须将乳头乳晕缩小、折疊，这将增加损伤乳头乳晕的神经支配的危险。Ahamed通过对17例老年巨乳患者行乳头游离移植法乳房缩小整形术，对21例年轻的乳房肥大症患者行下蒂法乳房缩小整形术，手术1年后随访发现两组患者的乳晕触压觉敏感性无显著性差异，行下蒂法的患者乳头触压觉敏感性显著高于行乳头游离移植法的患者。两组患者大部分术后保留了未受损的乳头勃起功能。因此，对于伴乳房下垂的巨乳患者和老年乳房肥大症患者来说，乳头游离移植法乳房缩小整形术是下蒂法乳房缩小整形术的一种安全的替代术式。因为术中将乳头乳晕移植于有锁骨上神经和上位肋间神经良好支配的真皮床上Hamdi对20例行下蒂法和18例行上蒂法乳房缩小整形术的患者进行术前、术后乳房触压觉的对比研究。术前两组患者乳房各部位的触压觉无显著性差异。术后3个月，两组患者乳房各部位的感觉敏感性都下降。术后6个月，无一例患者乳房感觉缺失。但两组患者相比较，术后3个月，行上蒂法手术的患者乳房上、外侧象限的触压觉敏感性显著性高于行下蒂法手术的患者；行下蒂法手术的患者乳晕上象限触压觉敏感性显著性低于行上蒂法手术的患者；术后3个月和6个月，行上蒂法手术的患者乳晕下象限触压觉敏感性显著低于行下蒂法手术的患者。

　　(2)术中切除的组织量：Greuse认为切除的腺体组织量是影响术后乳房感觉恢复的重要因素。巨乳患者需切除的腺体组织量增多，切断神经、损伤术后乳头乳晕感觉的危险性增加。Gonzalez认为加大切除的组织量将增加损伤第4肋间神经的危险。Wechselberg则认为术中切除的组织量对术后乳头乳晕和乳房皮肤的触压觉无影响。Temple也认为术中切除的组织量及蒂的长度与术后乳房感觉改变无关。

　　(3)术后的恢复时间：Greuse研究发现术后6-12个月乳房感覺仍逐渐提高，所以他认为术后乳房感覺的恢复至少需要1年的时间。在Contss的研究中，术后6个月所有的受术乳房感觉丧失，术后2年65%的受术乳房感觉才恢复。Hamd认为术后至少需6个月的时间，乳房感觉才能最终恢复。因此，术后时间不同，患者的乳房感觉恢复也不同。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1