隆乳术(augmentation mammaplasty)是指通过植入乳房假体或移植自身组织，使乳房体和增大、形态丰满匀称，改善女性体型、恢复女性特有的曲线美。丰满的乳房是女性妩媚的象征，乳房扁平或过小，使胸部外观平坦，失去女性所特有的曲线美及其魅力，可给女性的心理造成不良的影响。在西方，扁平胸的女性几乎无法进行社交生活。在我国，由于受到西方生活方式的影响，青年女性不再为乳房的增大而感到羞耻，相反，把乳房丰满健美当作女性青春的象征并引以为做。随着科学技术的进步、生活水平及社会文明程度的提高，要求进行隆乳术的人在逐渐增多，而且患者是来自社会的各个阶层。

　　近年来，随着乳房假体材料的更新及隆乳手术技术的发展，假体隆乳术在乳房整形外科中很快发展，但隆乳术不是简单地使乳房增大隆起，术者需要具有一定的美学知识，根据患者的具体情况选择合适种类与大小的隆乳材料，通过手术增大两侧乳房形成富于美感、质地柔软的乳房。但是，随着经验的增多，大多数乳房美容外科医生逐渐意识到，隆乳技术的掌握难度似乎比想象中难得多，因为隆乳患者术前表现出的乳房形态千变万化，各不相同，因此，取得良好的手术效果所需的技术也各不相同

1.原发性乳腺发育不良。

　　2.青春发育期前由于乳腺组织病变(如感染、外伤)导致的乳房发育不良或不发育。

　　3.妊娠哺乳后乳房萎缩。

　　4.体重骤减后体型消瘦、乳房萎缩。

　　5.保留乳头乳晕的单纯乳腺切除术后或改良根治术保留胸大肌的早期乳癌术后要求隆乳。

　　6.乳房两侧大小不对称，可用隆乳术矫正者。

　　7.乳房形态不良与身体整体形态不相称者。

　　8.乳房轻度下垂者。

　　9.乳房下垂矫正时还有增大乳房体积的愿望者。

1.乳房组织炎症或手术切口附近有明显感染病灶，须待炎症完全控制以后才可手术。

　　2.身体其他部位有感染病灶。

　　3.合并其他器官疾病不能耐受手术者。例如，因心、肝、肾、肺等疾病不能耐受手术。

　　4.合并其他系统疾病不适合手术者。例如，合并免疫系统疾病者为隆乳手术的绝对禁忌证。

　　5.要求隆乳术者心理准备不足，或有不切实际的要求，对手术期望过高者。

　　6.中重度乳房下垂，此时若单纯行降乳手术。可能加重下垂、需行乳房下垂娇正术。

　　7.瘢痕体质者。

　　8.患有精神分裂症或精神异常者。

　　电有免疫系统或造血系统疾病，存在出凝血功能障碍者。

　　10.乳腺癌术后有复发或转移倾向者。

1.一般术前准备

　　2.行乳腺影像学检查    本人及其家属的乳腺良性及恶性疾病史，以及患者有无恶性肿瘤史。

　　3.外观评估    进行2D或3D摄影，评估两侧乳房体积、锁乳距、乳头间距等指标。

　　4.隆乳术式选择    自体脂肪注射隆乳和假体置入隆乳

　　5.假体

　　(1)假体类型：硅凝胶假体的术后形态和手感最为真实自然，但其需要的切口长度较长。同时，很多女性对硅胶对人体健康的潜在危险仍然心存疑虑。随着双层外壳的第三代硅凝胶假体面世，以及高黏度硅凝胶填充物的应用，该问题已经越来越少见。盐水填充假体可通过一个相对较小的切口置入，可在术中调整填充量，因而更易矫正乳房不对称畸形。盐水假体相对价廉，动感更为真实。由于存在自发性渗漏，盐水假体更容易出现皱褶畸形。疑有瘢痕体质者或受术者对较长切口有疑虑，并感到讨厌者应选用充注式盐水假体为好。

　　(2)假体形状：选择假体形状，即选择假体是圆形还是解剖型。圆形假体有两个参数基底径和突度。假体一般有低、中、高三种突度。这种突度的差异对假体的外观影响很大，合理选择突度可获得更好的美容效果。

　　解剖型假体有三个参数，即基底径、高度及突度。其高度有低高、中高、全高三种突度有低突、中突、全突，国外尚有超突假体可以选择。由于该种假体能维持自身形态，不依乳房软组织结构施加的压力而改变，因而置入解剖型假体后，假体形态在很大程度上决定乳房形态。与圆形硅凝胶假体相比，挑选解剖型假体的要求更高。因而，为适应不同的患者，解剖型假体可供选择的型号更多，包括假体的高度、突度、基底径及内容物黏滞度的不同等。

　　(3)假体体积：考虑到决定假体体积的关键因素，即充分填充乳房腔穴。影响填充体积的三个关键参数为乳房基底径、乳房皮肤向前牵拉度、现有腺体量占最佳牵拉腔穴的比例。乳房皮肤的牵拉度是最重要也是最容易被忽略的参数，它决定了达到最佳隆乳结果的足够填充量。若填充不够，上极凹陷或平坦。当过大的体积被植入未生育或相对较紧的腔穴，以达到特殊的效果，机械性力量牵拉使皮肤和皮下组织变薄、萎缩，压迫腺体、皮下组织甚至胸廓，假以时日，会造成上述组织萎缩。隆乳术中的填充规律是下极首先填充，直至达到牵拉极限，然后是上极。填充量不足将导致上极平坦。

　　(4)假体选择：目前临床上应用的假体选择方法主要包括以下几种。

　　1)公式计算法：手术医生通过将需要手术患者的乳房、胸廓及部分体型数据进行体表测量，并将测得的结果代人乳房假体选择公式或选择图表中，求出所需乳房假体的容积。

　　2)TEPID假体选择系统。

　　参数测量：①乳腺基底径；②乳房皮肤向前牵拉度；③乳房上极皮肤掐捏厚度；④乳房下皱襞处组织掐捏厚度；⑤乳头至乳房下皱襞最大牵拉长度。术者需同时明确现有腺体量占乳房腔穴最佳填充量的百分比，且要考虑到软组织-假体动力学因素。腺体基底径测量从乳房内侧开始突起点至乳房外侧的直线距离，这一测量的目的是确保腺体有确实的软组织覆盖。为确保软组织覆盖，选择假体直径时，宁可比基底径短0.5cm，也不要长0.5cm。乳房皮肤向前牵拉度是测量乳晕处皮肤最大可向前牵拉的长度

　　3)假体选择：①根据患者腺体基底径，初步确定假体体积。例如，基底径为10.5cm，初步确定体积为200ml，依次类推。②根据皮肤松紧度调整假体体积。乳房皮肤向前牵拉度<2.0cm(皮肤非常紧)，上述体积减30ml；如果乳房皮肤向前牵拉度>3.0cm(皮肤中度松弛)，上述体积加30ml；如果乳房皮肤向前牵拉度>4.0cm(皮肤非常松弛)，上述体积加60ml。③如果乳头至乳房下皱骧最大牵拉长度>9.5cm，额外再加30ml(这意味着乳房下极存在非常多的多余皮肤，如重度腺性下垂患者，需要更多的填充量)。④如果判断现有腺体对乳房腔穴的填充少于20%，加30ml(实际上术前基本无腺体存在)，如果现有腺体对乳房腔穴的填充多于80%，减30ml(腔穴术前已经基本被腺体填充)。⑤腺体参数及填充分布动力学是可变的体积，对于不同的形状和填充材料，术者可以通过增加或减少来补偿特殊的假体参数和填充动力学。如果填充材料无黏滞性，应充分填充，防止腺体直立放置时上极空虚，减去30ml，因为植入体在较少体积时，会保证上极的更多填充⑥此时确定根据测量结果得到的新的假体体积。⑦根据患者要求和术者意见，再次修正体积⑧确定最佳乳房下皱檗位置。检索与乳房体积对应的最大牵拉下的最佳乳头-下皱襄距离或乳晕-下皱襞距离。若测量值>此值，保留原有下皱檗位置。若测量值<此值，标记最大牵拉下的最佳乳头-下皱襞距离或乳晕-下皱襞距离，记住必须在最大牵拉下。乳头-下皱襞距离或乳晕-下皱襞距离都是准确的，但乳晕过大的患者，乳头-下皱檗距离更为准确。⑨根据临床特点调整新下皱檗位置。例如，胸大肌下隆乳，若胸肌起点留在乳房下皱襞，额外的压力经常使假体下极不能置于腔穴的最下方。此时，依据假体突度和外壳特点，可将下皱襞向下移0.5～1cm来弥补。⑩若上极软组织厚度小于2cm，考虑假体置于胸大肌下或双平面，来获得最佳软组织覆盖。⑪如果下极软组织掐捏厚度小于0.4cm，考虑将胸大肌起点留在乳房下皱襞不予分离，而将下皱襞额外下移0.5cm，以弥补下极肌肉的额外压力。

　　6.切口选择

　　(1)腋窝切口：可以分为有腋窝皱襞切口与腋前壁切口两种切口，腋前壁切口因其方向与皮肤纹理垂直，术后瘢痕较为明显，且位置较不隐蔽，现已基本不使用。目前所说的“腋窝切口”通常是“腋窝皱襞切口”的简称。

　　腋窝横皱襞切口位置隐蔽，术后瘢痕不明显，且不在乳房部位，因而通常不被认为是乳房手术的癜痕，因而最受我国患者的欢迎。为避免术后出现明显瘢痕，切口设计应当与腋窝横皱襞平行，切口线向前不可超过胸大肌外侧缘。术者通过腋窝切口容易解剖胸大肌外缘，分离胸大肌后或乳腺后的间隙。同时经该切口分离腔穴时不损伤乳腺组织，因而术后包膜挛缩及乳头乳晕感觉障碍的可能性较小。其缺点在于该切口由于距离乳房较远，对腔穴的分离有时不够准确，难以对胸大肌内下方的起点进行充分剥离，所形成的腔穴上大下小，术后假体位置高，乳沟不明显，乳房形态不满意。即使采取间断离断胸大肌内下方起点的方式，仍然存在假体向外上方移位的可能性。经此切口，放置盐水填充假体很容易放置大体积硅凝胶假体，毛面假体及解剖型假体时，切口长度要求较长，导致假体破裂的可能性较大。有些患者的术后瘢痕也很明显，穿着无袖衣服时难以遮挡。经腋窝切口隆乳因分离范围较大，多需选用全身麻醉、连续高位硬膜外麻醉或肋间神经阻滞结合局部浸润麻醉。

　　经腋窝切口分离腔穴可在盲视或直视两种方法下进行。盲视手术时，切开皮肤和皮下组织后，分离至胸大肌外侧缘，进入胸大肌后或乳腺后间隙，在剥离腔穴时，穿支血管及影响乳房形状的胸大肌附着点纤维被简单撕脱，直至形成形状和体积满意的腔穴。这一方法操作简单，不需要特殊的设备和手术器械，其缺点在于盲视下腔穴分离可能不够准确，因而术后乳房形状不对称、移位的可能性较大，同时由于止血困难造成术后出血的可能性加大即便如此，很多医生仍然可以成功地使用这种方法进行隆乳手术。为提高这种方法的可控性，内镜辅助手术技术被引入隆乳手术。腔穴分离完毕后，置入隆乳手术专用内镜，进行止血及胸大肌起点的剥离，准确完成腔穴的分离和下皱襞的下移。将内镜技术与腋窝进行结合，是将直接剥离腔穴和远位隐蔽瘢痕的优点相结合。其缺点是需要额外的手术器械，以及需要掌握内镜操作技术；另外，即使是在内镜辅助下，止血操作仍然比较困难。尽管在技术上应用这种入路进行腺体后隆乳是可行的，但实际上很困难，因而很多医生仅在肌肉下层次应用这种技术。另外，需向患者指出，如果术后出现了包膜挛缩或假体移位，仍然需要附加乳晕切口或下皱襞切口进行矫正。

　　(2)乳房下皱襄切口：是最早应用的隆乳术切口。目前，经乳房下皱襞入路的肌肉下隆乳术是目前美国应用最多的隆乳术式。在简单的光源拉钩的帮助下，不需要特殊的手术器械，经下皱襞切口可直视下进行各种腔穴的分离，可保证妥善的止血。假体置入和位置调整可简便进行，若置入解剖型假体，更可精确调整位置。由于该切口距胸大肌内下方起点距离较近，因而既可对腔穴内下方进行较充分的剥离，又可避免对腔穴外上方的过度剥离因而术后假体较少向外上方移位，乳沟形态也比较明显。经该切口可以较顺利进入胸大肌后间隙而不易损伤乳腺组织及重要的血管神经，安全性较高。

　　其缺点在于乳房下方遗留手术瘢痕，尤其在东方女性该切口瘢痕较西方白种人女性明显，因而许多未婚女性不愿选择该切口。切口的长度取决于假体的类型和体积。如果放置较大体积的硅凝胶假体，长度可能需要达4.5cm。虽然有学者报道乳房下皱襞切口可以缩短为2.0cm，但实际工作中自小切口放入假体，尤其是体积较大的毛面硅凝胶假体是非常困难的，若强行植入假体易引起假体破裂，放置过程引起的切口边缘损伤也会导致术后瘢痕明显肌肉下隆乳时，需解剖分离胸大肌外缘。直视下使用电刀将胸大肌从胸壁分离，形成肌肉下腔穴。此时，应注意保留胸小肌的附着点，识别穿支血管并电凝止血。光源拉钩很有帮助术中需将分离的胸大肌下缘或乳腺下极重新缝合，因而术后乳房外下方的曲线可能显得较为生硬。如果胸大肌下缘或乳腺下极缝合不确实，假体因重力作用下垂易使损伤的组织突出皮下而形成“假体疝”。该切口对于乳房下皱襞发育良好的患者比较理想，可以很好地掩盖瘢痕，特别是当假体放置在稍高于乳房下皱襞的位置时。但如果患者乳房下皱襞缺乏完整性，这种切口就不理想。对于乳房扁平、无下垂的患者来说，通常术中需要降低乳房下皱襞，这时切口需设计于原乳房下皱襞下约1.0cm处，这使术后瘢痕位于或稍高于新的乳房下皱襞，可使瘢痕最为隐蔽，尤其是乳房体积足够大而下极超过下皱襞时。此时只有患者卧位或双臂抬高过头时，瘢痕才会显露。

　　(3)乳晕周围切口：乳晕切口设计在乳晕色素皮肤与正常皮肤交界处，因乳晕部的肤色深暗，且有结节状的乳晕皮脂腺伪装，故此切口瘢痕较不明显，同时该切口瘢痕只有在隐私的场合下才会显露。当患者乳房体积很小，几乎没有下皱鬟时，即使隆乳术后腺体组织亦不能遮蔽下皱装的瘢痕。对于这些患者，与其在下皱襞遗留显著的瘢痕，不如将癫痕留在乳晕，这样更不明显。术中手术视野暴露充分，无论是腺体后还是胸大肌后层次，经此切口均可准确地腔穴分离及止血。对于愿意接受乳房表面瘢痕的患者，该入路能准确地放置假体，特别是在乳房下极，当需要降低乳房下皱装或重建乳房支持韧带时，使用该切口能清楚地暴露乳房下极的韧带；同时可方便地切除假体周围包膜，并可将位置较高的假体调整到合适位置，因而是假体置换手术及调整手术最常用的切口。矫正桶状乳房畸形及需降低下皱襞时，乳晕切口效果最好。通常切口沿着下半乳晕与皮肤交界处，但若希望提高乳头位置，可经乳晕上缘切口，同时切除部分新月形皮肤，还可矫正轻度乳房下垂。经该切口，需要分离乳腺组织才能到达乳腺后或胸大肌后层次，如果选择胸大肌后降乳，还需要斜行分开胸大肌纤维并分离胸大肌后组织。经乳晕切口向下分离比经下皱檗切口本身直接分离更能准确地分离和定位下皱襞，可将全部下皱襞区域准确分离而不受在此做切口的影响。因此，可以精确地保留或者重新定位下移下皱襞。

　　与下皱襞切口一样，乳晕切口可以准确地放置或者调整假体。但是，若切口长度太短这些操作都会受到影响。根据圆周率，可以从理论上推算乳晕切口长度。但在实际操作中，乳晕皮肤及周围软组织弹性同样会影响假体的置入。通过小的切口放置任何体积的盐水假体没有任何问题。但是，当乳晕直径小于4cm时，经此切口放置体积较大的硅凝胶假体，尤其是毛面假体，是非常困难的。当试图通过有限的切口填塞或挤压置入假体时，置入过程导致假体破裂的可能性加大。因此，只有当患者乳晕直径足够大时才应考虑应用乳晕切口。

　　经此切口，可由两种路径到达腺体下，并分离腔穴：

　　1)最为直接的方法是切开腺体，直接到达腺体后层次。通过这种方法任何腔穴均可分离。除了到达腺体方便外，这一方法还有很多优点。纵行切开腺体组织后由紧密、整体的腺体带来的收缩力可被部分释放，因此可放置更大的假体。这一方法最主要的缺点是切开过程可能释放出乳腺导管里的细菌，这些细菌进入腔穴后，可能导致临床感染，造成假体置入失败；亦有可能引起亚临床感染，导致生物膜形成，从而出现不同程度的包膜挛缩。有学者研究认为，输乳管内常驻菌群引起的亚临床感染可能是导致假体包膜挛缩的原因。同时切开可引起乳腺管的阻塞，造成患者哺乳困难，也可能损害乳头、乳晕区感觉。1990年，宋儒耀教授采用改进的乳晕切口置入硅凝胶假体，不切开输乳管及腺体在乳腺小叶及输乳管间分离，但仍有乳腺组织损伤及感染的可能。

　　2)另一种方法是保留腺体完整性，沿腺体表面向下分离，到达下皱襄水平后，沿腺体下层次分离出置入腔穴(图25-15)。同样的，可以在置入假体，关闭切口时使腺体下极离开下皱襞来增加腔穴容积。如果皮肤弹性足够好，这一方法可以扩大腔穴容积，置入更大的假体，又不会因腔穴收缩带来额外的张力。如果将腺体上移以容纳更大的假体，在腺体下极、假体之间必须保持平滑的表面以防止下极出现畸形。这一方法的缺点在于分离更为复杂，对于腺体筋膜的确认要准确。同时视野暴露较其他方法局限，假体置入也更加困难理论上也存在影响乳头乳晕敏感性的可能。尽管文献显示乳晕切口对乳头乳晕敏感性的影响并不比下皱装切口大，但是若患者对乳头乳晕敏感性极为在意，最好还是选择远离乳头乳晕的切口，以防止术中分离腺体或形成腔穴时对神经的牵拉。

　　7.层次的选择    置入层次的选择对术后乳房外观具有重要的影响，这是术前设计的重要组成部分。选择假体置人层次必须考虑几个重要因素，最重要的一点是该层次必须能够提供充分的、长期的软组织覆盖。若层次选择不当，因为假体对软组织的影响发生缓慢但渐进性加重，某些严重的表现可能许多年后才能表现出来。假体腔穴有以下几种：

　　(1)全肌肉后(completesubpectoral)：前锯肌和胸大肌后。在隆乳术发展的最初阶段，假体被直接放置于乳腺后层次，但是很快发现，术后包膜挛缩非常常见，分析原因可能是乳腺导管里的细菌导致假体周围空间的细菌感染。因此，人们尝试将乳房假体与乳腺组织隔离起来，将细菌污染降到最小，因此发展了全肌肉后腔穴技术。解剖研究发现胸大肌深面与胸小肌间为潜在性间隙，内为疏松结缔组织，该间隙多无重要神经、血管走行(但约27%的人在此腔穴有穿过胸小肌分布于胸大肌的胸外侧神经、血管)。术中分离胸大肌后间隙，内侧至胸骨边缘，下部保留胸大肌沿着乳房下皱襞处的起点，外侧掀起胸大肌纤维及前距肌筋膜(图25-16)。因胸大肌外侧缘与前距肌筋膜连续，假体与腺体被完全隔离开。理论上，在假体与乳腺导管里的细菌之间设置屏障会防止或减少随后的包膜挛缩。同时，保持胸大肌下部肌肉纤维的完整性被认为可以对乳房下极提供强有力的支持，防止假体疝出。同时，由于假体周围被一层肌肉覆盖，假体上部或上内侧的假体轮廓相对柔和，因而乳房形状更加自然。

　　虽然存在上述优点，但全肌肉后层次隆乳术后疼痛较为明显，腔穴分离时出血较多术后难以出现较深且外形良好的下皱襞。其最大的缺点在于术后假体的位置容易偏上方这是因为很多受术者胸大肌起点高于乳房下皱襞，将假体置于全肌肉下层次时由于胸大肌下极纤维未被剥离，假体位置很高，结果是乳房轮廓显现为乳房上极饱满，而乳腺像是从乳房下极滑上去。这种假体与乳房位置的不匹配在术中较难发现。因为平卧位时腺体组织位置上移，肌肉下放置的假体可能看起来与腺体组织非常匹配。当患者处于站立位时，位置异常的乳房假体才变得明显。因此术中放置假体后必须将患者乳房位置拾高至80°-90°，观察假体与腺体的关系，精确地调整假体的位置。全肌肉后腔穴的另一个局限是肌肉后层次内腔穴的容量受限制。胸大肌和前锯肌在舒张状态时紧贴胸壁，在保持其肌肉周围与胸壁完整性不变的情况下，肌肉可被拾起的程度十分有限。因此，体积较大的假体在腔穴内可能受到限制。假体被挤压后影响乳房形态，尤其是其下极扁平而上极过度饱满因此目前此术式通常用于乳腺切除术后的再造手术，在隆乳手术中应用很少。

　　(2)部分胸大肌后(partial subpectoral)：胸大肌下，其起点附着于肋骨上保持完整为了避免全肌肉后层次的明显缺点，部分肌肉后层次被发展起来。将胸大肌沿其外侧缘掀起分离胸大肌下腔穴，保留前踞肌筋膜，掀起胸大肌内下方起点处的纤维，将其与下皱襞离断首先，因胸大肌起点处的纤维被分离，腔穴的张力被明显降低。全肌肉后层次时，宽阔而扁平的胸大肌限制腔穴的充分扩展，因而不能很好地容纳假体。部分肌肉后层次时，腔穴容积更大，压力更小，软组织/假体顺应性更好，因而术后乳房的形态、手感更好。再次沿着乳房下皱装离断胸大肌纤维后，假体位置可以放置的足够低，保证新的下皱装处于正确的解剖位置。

　　因患者腺体在胸壁的位置各不相同，胸大肌起点在胸壁也不同，假体被肌肉覆盖的部分因人而异。但是，这一腔穴的最终效果是因假体上极有肌肉的覆盖而导致乳房上极手感柔软，且假体位置足够低而导致乳房下极形态丰满。假体被触及及假体中上部出现皱襞(盐水填充假体)的可能性较小。同时，因为软组织覆盖的增加，重度包膜挛缩的发生率较低与乳腺下分离相比，胸大肌下分离伤及乳头乳晕感觉的可能性较小。支配乳头的外侧皮支走行于胸肌筋膜内，胸肌下分离时不会触及。胸肌后腔穴剥离简单，直视和盲视下均可进行。

尽管部分肌肉下层次解决了全肌肉下层次的部分问题，其本身也存在很多缺点。分离腔穴时，需注意双侧胸大肌附着点离断的对称性以保证术后双侧乳房形状的对称性。同时，因肌肉纤维被离断，部分假体与腺体直接接触，从理论上来说腔穴里可能被细菌污染，因而可能导致包膜挛缩率的增高。尽管存在这种可能，然而很多研究证实部分肌肉下层次的包膜挛缩率要低于全肌肉下层次。这种理论与临床观察的不一致说明包膜挛缩是多因素问题，至今仍未被完全研究。因此，部分肌肉下层次的优点十分明显，至今仍是绝大多数整形外科医生的标准隆乳方法。

　　不管是部分肌肉下还是全肌肉下，肌肉组织仍然具有其收缩能力。因此，乳房假体在胸大肌收缩时受到挤压。这种肌肉运动会将假体向上、外方挤压，造成乳房的轮廓畸形，这在患者将手放置在髋部并向内推时最为明显。有时畸形明显，透过紧身衣即可发现。国内学者研究的结果表明，乳房发育不良的中国女性平均属瘦长型体型，表现为乳房体积较小，乳腺组织与皮下脂肪组织少且胸大肌的发育较薄弱，若在乳腺下置入假体，由于假体表面缺乏充足的组织覆盖，形态不自然且易触到假体边缘，手感不良，因而胸大肌后放置乳房假体后乳房的形态与手感要好于放置乳腺后。

　　(3)乳腺后(subglandular)：腺体和胸肌筋膜之间。乳腺后层次手术操作简单，经下皱骧或乳晕切口，腔穴可容易分离，出血量较少。腺体位于胸肌筋膜以上，腺体和胸壁皮下脂肪以下。经腺体后层，腔穴分离准确度容易掌握，因而术后双侧对称性更好。乳腺后腔穴可置入任何形状的假体，同时由于腺体的直接暴露，可通过释放腺体的张力来改善乳房的外形。将假体置于肌肉上，术后因肌肉的挤压和收缩导致假体变形的可能性减少，最多仅在胸大肌收缩时由于包膜与肌肉粘连而有轻微的形状改变。术后患者乳房外观更为自然，恢复时间缩短，疼痛感减少。因无肌肉组织限制假体突度的提高，乳腺后层次置入假体后，可以矫正轻度乳房下垂，乳腺下层次通常适用于具有一定腺体量或轻度乳房下垂的患者，因此项技术可使乳房突度增加。热衷于体育锻炼的患者，亦应选择腺体下层次，因放置于肌肉下在胸大肌收缩时，可能导致假体变形或移位。

　　其最主要的缺点在于包膜李缩率高于肌肉后层次。同时若患者乳腺组织不能提供良好的软组织覆盖，术后效果可能不佳。由于腔穴内上方没有胸大肌覆盖，在体型消瘦或乳腺组织量很少的患者，因没有足够腺体覆盖假体，假体边缘被看见或触及的可能性加大。患者乳腺上极软组织厚度小于2.0cm，或者存在桶状乳房畸形，需要更多乳房下极组织量时，不建议应用乳腺后层次。包膜李缩的可能性增大、假体皱褶出现及假体可被触及是影响腺体下层次应用的主要原因

　　(4)双平面(duallane)：2001年JohnB.Tebets阐述了双平面层次的概念，假体可同时位于肌肉后(假体覆盖最好)及乳腺后(假体与乳腺贴合最好)。该腔穴内置入假体后，假体上部位于肌肉后，下部位于乳腺后，因而命名为双平面。这种层次可同时获得两种层次的优点，而将其各自的缺点降至最低。通过将肌肉与其上的腺体分离，肌肉会逐步上升，因此肌肉部分减少，而腺体部分增加。肌肉后腔穴一个突出优点在于沿着胸骨边缘以及对假体上部分的良好软组织覆盖，腺体后层次的主要优点在于对假体下极的良好覆盖，双平面层次也保留了这种优点。该技术改善了假体-软组织关系，通过调整胸大肌、腺体与假体的位置，来优化假体-软组织动力学，尤其适用于腺体活动度高、腺性下垂及下极短缩的患者。根据JohnB.Tebbetts的理论，可将双平面层次隆乳分为3种。

　　1)Ⅰ型双平面：完全分离胸大肌位于乳房下皱襄的起点，直至乳房下皱装的内侧不进行乳腺后层次的分离。

　　它适用于以下情况：①所有乳腺组织位于乳房下皱檗以上；②腺体与肌肉之间附着紧密；③乳晕-乳房下皱襞牵拉距离在4.0～6.0cm。该型双平面技术的目的在于尽量减少腺体-肌肉之间的分离，分离胸大肌下缘的起点，保证下皱装的准确性，同时最大程度地保证假体表面的肌肉覆盖。

　　2)Ⅱ型双平面：完全分离胸大肌位于乳房下皱装的起点，直至乳房下皱襞的内侧，分离乳腺后层次直至乳晕的下缘。

　　它适用于以下情况：①大部分腺体位于乳房下皱襞以上；②腺体与肌肉之间附着疏松(与胸大肌前表面相比，腺体组织的活动性明显加大)；③乳晕-乳房下皱襞牵拉距离在5.5～6.5cm。该型双平面的目的在于进行腺体-肌肉之间的适度分离，使肌肉向上收缩，减少隆乳术后活动性增高的腺体组织从胸大肌滑落，造成“双泡畸形”的风险。

　　3)Ⅲ型双平面：完全分离胸大肌位于乳房下皱襞的起点，直至乳房下皱襞的内侧，分离乳腺后层次直至乳晕的上缘。

　　它适用于以下情况；①腺性下垂或真性下垂，站立位时≥1/3的腺体位于乳房下皱襞以下；②腺体与肌肉之间附着非常疏松(腺体极易从胸大肌表面滑落)；③乳晕-乳房下皱襞牵拉距离在70～8.0cm；④各种程度的乳房下极紧缩，包括桶状乳房畸形。该型双平面的目的在于尽量增加腺性下垂和乳房下极紧缩患者的胸大肌下缘的游离度，并将腺体从胸大肌上游离，以便使胸大肌下缘尽量上移。

　　但是必须注意，任何一型双平面的胸骨内侧肌纤维均需保持完整，以避免胸大肌过度向上移位，从而出现可见的胸大肌束及假体边缘。在乳房下极紧缩和腺性下垂患者，为桥正原有乳房畸形，假体必须最大程度地贴合并避免受到肌肉收缩的影响。在各种程度的腺性下垂的患者，腺体-肌肉交界处必须进行分离，防止腺体从肌肉上滑落，形成“双泡畸形”在乳房下极紧缩患者，假体必须与腺体尽量多地接触，以最大程度地扩张乳房下极皮肤

　　(5)筋膜下(subfascial)：胸大肌筋膜和胸大肌肌肉之间。为了减少传统的部分肌肉下层次术后乳房假体容易向外上方移位，以及肌肉收缩导致假体变形的缺点，而保留其术后乳房内上极轮廓饱满的优点，筋膜下层次被发展起来。术中腺体下极被沿着胸肌筋膜掀起这一层次并不容易分离，因为腺体纤维隔附着于胸大肌纤维，而许多穿支血管走行于这些纤维隔内。除了这些部位，筋膜的掀起非常容易，出血也容易控制。尽管厚度很薄，这层筋膜在理论上仍然可以包裹假体，使假体边缘轮廓更为柔和，并减少假体触及的可能性。

　　由于筋膜下层次仅比经典的乳腺下层次多0.5～1.0mm覆盖，部分学者认为这种层次仅仅是乳腺下层次的亚型或改进，而不能说是一种独立的层次。因此，筋膜下层次并未受到广泛关注，因缺乏满意的长期数据而应用较少。应用筋膜下层次的一个令人意想不到的优点是这种层次分离的准确度更容易控制。将筋膜连同腺体组织一起向内侧分离时，辨认和保留胸廓内动脉穿支更容易，而这一穿支给乳房提供了非常丰富的血供。另一个理论上的优点是筋膜使乳房下极形态更好。乳房下极腔穴的压力减少，而上极因为筋膜的存在提供轻度的圈合力，上下的张力不同，因而上极饱满度减弱而下极的突度更大。但是，这种腔穴是否真地能塑造乳房的形状，长期改善乳房的形态，仍然需要进一步的研究。

1.腋窝切口隆乳术(tansaxillary augmentation)

　　(1)术前设计：术者取站立位或坐位，标记手术切口(腋毛区范围内，与腋窝横皱襞平行)、乳房下皱襞、中线及剥离范围。剥离的下界应达乳房下皱璧以下1.5～2.0cm，内界是胸骨旁线，外界是腋前线，上界不超过第2肋间。切口长度取决于是开放性手术还是内镜捕助手术。

　　(2)开放式手术步骤

　　1)切口切开：沿腋窝横皱襞切口线切开皮肤、皮下组织，电凝止血(分离过程中可以发现1-2条浅静脉)。注意腋窝顶部的皮下组织脂肪垫分离时勿过深，以免暴露并损伤腋窝腋鞘的重要神经血管。

　　2)胸大肌后间隙剥离：用双手示指向腋前线方向钝性分离显露胸大肌外缘后方筋膜钝性打开该筋膜时应紧贴胸大肌后边缘进行，能够迅速寻找到位于胸大肌与胸小肌间的胸大肌后间隙，用手指在胸大肌下做潜行分离，分离时需注意胸大肌下的胸外侧血管神经束，术者用特制的乳房剥离子(“L”形或“U”形剥离子)按已设计的剥离范围在胸肌下剥离，重点剥离胸大肌后间隙内下方、外下方的胸肌附着点，胸大肌后间隙外方剥离时需术者双手配合以免过多剥离导致假体向外方移位。为了避免术后假体的位置可能上移，在经腋窝横皱襞切口剥离胸大肌后间隙上方时适当保留部分胸肌纤维的附着点(即第2、3肋软骨区域)，剥离胸大肌后间隙时不需止血，也不需填塞纱布止血(切勿遗留棉纱头在腔隙内)。剥离结束后，应用生理盐水和抗生素溶液冲洗腔穴，并彻底止血。有报道三联抗生素液——杆菌肽、头孢唑啉钠及庆大霉素冲洗在减少细菌菌落进而减少包膜挛缩方面最为有效。但2000年食品和药物管理局(FDA)认定隆乳术冲洗中禁用杆菌肽，因其与假体接触后，可在假体外壳中繁殖。

　　3)假体置入与位置调整：手术前需要仔细检查假体的质量，对于已经消毒完好的假体在手术中取出时也应仔细检查。方法：将乳房假体放在手上，仔细观察囊膜是否有擦伤、划痕。从不同角度、方向进行适力挤压，使硅凝胶冲击囊壁各个部位，仔细观察囊膜是否厚薄均匀，是否有薄弱点。特别要注意底部的工艺封口是否都粘贴均匀、无渗漏与裂痕。要指出的是有时候乳房假体在放入的时候容易破裂，因而为了防止手术中假体放置过程中可能破裂带来的尴尬局面，隆乳手术前应有消毒好的备用假体。用表面光滑的“S”形拉钩置入剥离的腔穴内并将胸大肌拉起，尽可能暴露胸大肌与胸小肌之间的腔隙，通过手法将乳房假体由切口送入分离腔内。理论上将体积较大的假体通过小切口送入胸大肌后间有一定的困难，但硅凝胶的流动性和硅胶囊的伸缩弹性能够帮助术者将假体通过狭小的切口送入宽大的胸大肌后腔隙，这个过程的操作需要术者与助手的配合，如果操作配合不得当将会耗费时间，甚至导致假体的破裂。正确的置入假体的方法：先将假体部分置入腔穴内，术者的一只手挡住假体，另一只手不断推挤假体内的硅凝胶，使之置入分离腔的假体一端，反复推挤至假体全部进入分离腔隙。若操作熟练，该过程会很顺利，但若切口过小而导致多次置入不成功时可适当延长切口。

　　如果患者要求很小的手术切口，医生可以采用充注式假体(生理盐水)，并将充注式假体囊卷成卷状，通过小切口送入分离腔内，经过连接导管注入一定量的生理盐水。假体置入后应注意用手指推挤假体使其到分离腔穴的最下端。

　　假体置入后需要观察隆乳术后乳房的形态，将受术者抬高至90°，观察两侧隆乳后乳房的形态、位置与对称情况，若有边缘凹陷，应检查该部有无纤维索牵拉，可在假体下用手指或器械进一步扩大分离。如乳房形态不对称，应进一步分离、调整。

　　4)切口缝合、引流与包扎：自腋窝横皱檗切口放入引流管，然后分层缝合两处切口，为减少瘢痕增生，用可吸收线皮内缝合切口，术后观察引流量。

　　手术完毕，可在乳房周围特别是乳房上缘及腋窝处放置大量松软敷料，用胸带适当加压包扎胸部。

　　(3)内镜下经腋窝入路胸肌后隆乳术：尽管经腋窝入路的隆乳术已开展多年，但该入路很难精确地把假体放置到乳房的下极。此入路的主要优点是乳房表面没有瘢痕，避免了切断乳腺导管并减少了神经损伤的可能；其唯一的缺点是有极小的损伤肋间壁神经的可能。正如内镜辅助手术技术已经使许多传统的外科手术发生了变革一样，内镜下允许通过腋下把假体在乳房下极放置到更准确的位置，并更好地保留了乳房下皱襞。术中麻醉完成后，用传统术式分离至胸大肌外侧缘，将内镜经胸大肌外侧缘的胸肌后间隙置入，在直视条件下剥离。其头端指向乳房下皱鬟内缘。经内镜首先看到的是疏松结缔组织。内镜放置正确后，用内镜电刀切开胸大肌下疏松结缔组织，注意勿穿透胸壁。胸大肌的松解从内缘开始其体表投影约位于乳房下皱装体表标记线的最内侧。一定不能向内侧过度离断胸大肌，也不能在体表标记线向内侧松解胸大肌。沿胸大肌的内侧标记点向外沿术前标记线剥离。如果出现出血，而不能用内镜电凝装置止血时，需要改做乳晕周围切口直接进入术区。内镜下隆乳术通常在全麻下进行，因为需要钝性剥离及锐性剥离胸大肌起始点。要使假体放置到准确位置，并乳房左右对称，术前标记很重要。

　　与传统经腋窝隆乳术一样，满足一些患者要求切口远离乳房的优点。内镜的应用不仅可以缩短切口长度，同时使腔穴和胸大肌附着点的分离更为准确。因为腔穴分离的不准确，假体移位在开放式手术时更为常见。

　　2.乳房下皱襞切口隆乳术(inframammary augmentation)

　　(1)手术设计：术前术者取立位或坐位标记。新的切口线应当与新的乳房下皱襞平行。若患者乳房体积过小，需要降低乳房下皱襞，则需先从乳房中点画出与假体半径重合的曲线，然后以此线为基准线，根据患者乳房皮肤弹性、假体体积、假体突度等进行调整。切口呈弧形1/3位于锁骨中线以内，2/3位于锁骨中线以外，长度以假体类型和大小而定，两侧对称，若假体为充注式盐水假体，切口长度1cm即可；若为硅凝胶假体，切口长度3～4cm。手术剥离的范围，当以假体置入后在胸壁的边缘为界。

　　(2)手术步骤

　　1)患者体位：患者取平卧位，双上肢外展70°，固定于手托板。

　　2)麻醉方法：可选用全身麻醉、高位硬膜外麻醉或肋间神经阻滞结合局部浸润麻醉具体方法见腋窝隆乳术。

　　3)腔穴分离：沿设计的切口切开皮肤、皮下组织，深达肌肉筋膜，该处筋膜覆盖部分腹外斜肌和前锯肌。用手指深入深筋膜下向上做钝性分离，显露胸大肌外下缘，经此进入胸大肌后间隙；或沿胸肌筋膜表面分离进入乳腺后间隙。手指可触及的部位可用手指进行钝性分离，手指不能触及的部位可用乳房剥离铲分离。仔细检查腔穴内有无活动性出血，并彻底止血。注意不要在腔穴填塞纱布以免棉纤维滞留在腔穴内。

　　4)假体置入及位置调整：同腋窝切口隆乳术。

　　5)切口缝合及放置引流：缝合时应非常小心，避免缝针刺破假体。可采取假体置入前于组织断端两侧分别缝线，假体置入后将两侧缝线打结后的方法，避免缝针刺破假体。确实的分层缝合以免形成“假体疝”。根据术中出血情况，必要时放置引流管。

　　6)术后包扎和术后处理：同腋窝切口隆乳术

　　3.乳晕切口隆乳术(periareolar augmentation)

　　(1)手术设计：术前术者取立位或坐位标记。切口设计在乳晕下方或上方，位于乳晕和皮肤的交界处，切口长3.0～4.0cm，呈半圆形。如果切口太小而假体置入困难时，可以切除乳晕旁一块半月形皮肤，使切口扩大。术中一般剥离范围：上界为第2肋间，下界为第6肋间，内界为胸骨旁线，外界为腋前线。

　　(2)手术步骤

　　1)患者体位麻醉同前

　　2)腔穴分离：根据手术操作是否损伤乳房腺体组织，手术分为损伤腺体组织的隆乳术与不损伤腺体组织的隆乳术。损伤腺体组织的方法由于有较多的缺点，如切断腺体与部分输乳管，容易导致伤口感染与腺体的阻塞，甚至影响乳头的感觉，对于年轻未婚的女性是不合适的。

　　A.腺体组织损伤的乳晕切口隆乳术：按设计切口切开皮昧皮下组织暴霞白鱼的腺包膜，放射性切开乳腺包膜和乳腺组织直达深处的胸肌筋膜。如为乳腺后降乳，沿该层次剥离腔穴。如为胸大肌后隆乳，则依据胸大肌肌纤维走行方向切开筋膜，钝性分离胸大肌至胸大肌后间隙。按术前设计的剥离范围在胸大肌后间隙逐步分离。钝性或锐性剥离均可，剥离的次序分别向上方、内上方、内侧、内下方、下方、外下方，尤其注意将内下方的胸大肌和腹直肌的附着点掀起，当分离腔隙足够大并无纤维条索阻碍时，用拉钩牵开皮肤、腺体及胸肌纤维切口，充分显露剥离出的腔隙，在直视下用双极电凝彻底止血。

　　B.不损伤腺体组织的乳晕切口隆乳术：按设计分离乳腺与皮下脂肪组织，范围为乳房的外下象限区域，逐步显露胸大肌肌膜，如果假体置入的层次为乳腺下，则沿胸大肌肌膜浅层分离至乳腺下；如果假体置入层次为胸大肌下，则需要沿胸大肌筋膜寻找胸大肌的外缘沿外缘用示指寻找胸大肌后间隙并按术前设计的剥离范围在胸大肌后间隙逐步分离。注意将内下方的胸大肌和腹直肌的附着点掀起，充分显露剥离出的腔隙，在直视下用双极电凝彻底止血。

　　3)假体置入及位置调整：同腋窝切口隆乳术。

　　4)切口缝合及放置引流：按下列先后顺序妥善缝合各层组织：肌肉(肌肉后层次时)、筋膜、腺体、皮肤，必要时放置引流管。

　　5)术后包扎和术后处理：同腋窝切口隆乳术。

　　4.经脐切口隆乳术(transumbilical breast augmentation，TUBA)

　　(1)手术设计：术前术者取立位或坐位，用甲紫在胸部皮肤上标出手术切口、剥离范围和Trocar路径。切口设计在脐部上方，术中一般剥离范围：上界为第2肋间，下界为第6肋间，内界为胸骨旁线，外界为腋前线。Trocar路径为经切口至两侧乳头的连线。

　　(2)手术步骤

　　1)患者体位：患者取平卧位，双上肢外展70°，固定于手托板。

　　2)麻醉方法：全身麻醉。

　　3)腔穴分离：经由Trocar路径剥离至设计范围。

　　4)假体置入及位置调整：置入假体后，将患者调整至坐位，观察其乳房假体置入后位置、大小、形态是否合适并分离调整至满意为止。

　　5)切口缝合及放置引流管：同腋窝切口隆乳术。

　　6)术后包扎和术后处理：同腋窝切口隆乳术。

术后监测与处理是成功的隆乳手术不可缺少的重要组成部分，直接决定手术效果。妥善的术后处理可以保证手术效果的长久性，降低再次手术率，它包括以下几方面。

　　(一)术后敷料固定

　　1.术后2-3天更换敷料，考虑拔出引流管，换药时注意检查乳房假体位置有无变化。如有上移，可向下推至正确位置并加压包扎固定

　　2.术后5~7天拆除皮肤缝线，并外贴免缝胶布以防止切口裂开和瘢痕增宽。并建议患者应用抗瘢痕药物预防瘢痕增生。

　　3.根据假体置人层次和腔穴剥离情况灵活选择术后固定方式。如为肌肉下层次，可于乳房上缘佩戴自制的宽弹力胶带压迫3~4周，以防假体上移，同时若术中无下极的过度剥离，不建议过早佩戴钢托文胸，以防假体上移。如为乳腺下层次，则可早期佩戴钢托文胸，防止假体向下移位。

　　4.如为肌肉下隆乳，建议患者术后至少2个月内避免锻炼及举重物。

　　(二)术后引流观察

　　1.如放置引流管，术后应详细记录每日引流液的量及性状。

　　2.引流量小于20ml24h，同时较为清亮时即可拔除，若引流液为血性，即使量较少，也应保留。

　　(三)术后按摩

　　1.为预防假体包膜挛缩的发生，手术后一般4-7天开始按摩双侧隆乳(双手对假体的挤压)，按摩由外向内由下向上进行，2次/日，叮嘱患者坚持半年。

　　2.毛面假体可以不进行按摩，但光面假体一定要进行按摩。

　　(四)术后乳腺检查

　　对于隆乳术后患者，常规的监测乳腺癌的乳腺超声检查更不可缺少。要试着鼓励患者积极地看待这一问题，将隆乳手术作为一个机会，更加认真地关注乳房健康和癌症监测以期尽早发现乳房疾病。

1.血肿    乳房假体隆乳术后血肿发生率为3%-4%。大的或急性出血表现为单侧乳房进行性疼痛、胀大和乳房皮肤瘀斑，出血量大时甚至可以出现失血性休克、张力性水疱等表现。如果术后受术者主诉乳房区剧痛、胀感，引流液色深，浓稠似血液，引流量大，尤其负压引流观察时引流量较多且不随及时更换而减少时需要拆开胸带检查。如发现乳房不是术毕的柔软状态，而是肿胀、张力大，应考虑有血肿存在。小的或者慢性出血表现为术后1～2周内引流管内持续引出浓稠血液，但患者无疼痛，乳房无胀痛感。

　　血肿的形成通常有以下原因：①剥离层次错误：正常情况下剥离的层次是胸大肌下与乳腺下，因间隙内无重大血管剥离时出血较少。若剥离腔穴离开了胸大肌下间隙而进入胸小肌下间隙，损伤胸大肌内与胸小肌内的血管，可出现急性血肿。②剥离技术粗暴：盲视下使用铋器剥离腔穴或动作粗暴极易损伤血管(如损伤了肋间动脉穿支)。③术中止血不彻底：术中虽见有出血，但因切口小，暴露不好，未能彻底止血。④患者凝血功能异常尤其一些凝血因子的异常而导致不能够止血。

　　大的或急性血肿必须急诊手术处理，通常术中可以发现活动性出血血管，应当妥善止血，彻底冲洗腔穴，清除血凝块后再放置假体。小的慢性出血可以不予处理，但要警惕包膜挛缩的风险增大。若患者出血量大，术中发现剥离腔内广泛渗血，但未能发现明确出血点应警惕患者存在不易纠正的凝血功能障碍，建议术区填塞明胶海绵，甚至填塞宫纱，严密加压包扎，放弃行假体隆乳术。

　　预防血肿发生对于缓解术后不适感，减少包膜挛缩及减少血液丧失十分重要。术前必须详细询问患者是否存在影响出凝血功能的血液系统疾病，或者是否服用影响凝血系统的药物。不应在月经期间手术。手术前应行血细胞及出、凝血时间的检测，排除有血液疾病的可能。必要时术前2日应用维生素K(10mg/d)。术中剥离层次要掌握准确，尽量不要偏离。剥离时尽量不使用锐器，避免暴力导致过多的组织损伤。剥离时动作不能过猛，既要用力又要动作轻巧，循序渐进。术中止血要彻底，尽可能避免盲视下的剥离。假体置入前应用生理盐水冲洗腔穴。术后常规放置负压引流管，通过观察出血情况判断是否有血肿。

　　2.血清肿或持续性血清样引流    血清肿是指组织中血清的肿瘤样积聚，当血清从破裂的小血管渗漏出来，浆液积聚在剥离腔穴中即形成血清肿。血清肿通常范围较小，程度较轻但是，血清肿为细菌的良好培养基，因而包膜周围的炎性反应加重，进而导致包膜挛缩的可能性增大，并常常导致引流量的慢性增多。

　　回顾性研究曾发现，血清肿可引起炎性反应，并可进一步引发持续性血清肿的形成腔穴中毛面假体的移动可能引发慢性组织刺激和炎性反应，继而导致血清肿形成。此后更换为光面假体常可解决问题。如果腔穴中本来为光面假体，那么可能是过度增生的肉芽组织引起这一问题，重新探查伤口并刮除肉芽组织通常有效。如果血清肿持续存在，可在超声引导下穿刺引流或放置引流管。

　　3.感染    感染是硅胶乳房假体隆乳术后的严重并发症之一。大多数研究发现，隆乳术后感染发生率为2%～2.5%。感染通常由乳腺组织内常驻菌群造成，可引起较严重的全身症状，感染后假体的包膜增厚，其包膜挛缩率也明显升高。Brand的临床调查研究认为乳房假体置入后感染的发生与假体置入的途径和假体位置无明显的关系，光滑面、粗糙面和聚氨酯面假体的感染率分别为0.06%、0.16%和0.12%，而将这些假体用于乳房再造术后的感染率分别为0.6%、0.4%和0.3%，因而隆乳术后的感染率低于乳房再造术。国内学者陈小光对697例硅凝胶隆乳术后的患者进行调查，共8例患者有急性、亚急性和慢性感染，感染率为1.29%。研究表明与乳房假体感染有关的微生物有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、A型和B型链球菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和分枝杆菌属等。这些细菌有些是条件致病菌，有些是非条件致病菌。表皮葡萄球菌(条件致病菌)是最常见的菌种，因而假体感染多为机会性感染

　　手术技术及患者身体状况是导致感染最重要的因素。其他相关因素包括假体污染，盐水假体内填充盐水污染，手术本身或手术室无菌条件不合格，患者皮肤或乳腺导管内感染，远位感染细菌感染假体。远期感染通常由于继发性菌血症或乳房附近侵入性操作引起。感染可以表现为浅部伤口感染或腔穴内的深部脓肿。其通常表现为假体隆乳者手术后数周、数月或多年后乳房区出现疼痛、跳痛，检查局部皮肤发红、乳房肿胀，体温升高达38℃以上，实验室检查白细胞总数和分类增高。感染最严重的并发症之一是中毒性休克综合征，1995年曾报道1例隆乳术后以严重的全身症状为主要症状，而几乎没有乳房感染的临床迹象。金黄色葡萄球菌释放出的内毒素即会导致严重的循环衰竭。

　　隆乳术后感染通常由以下原因造成：①术者操作无菌观念差，乳房假体或切口遭到污染②术前乳房假体的消毒不严格，手术室器具及手术室空气消毒不彻底；③患者的身体虚弱，免疫功能低下，手术后有血肿、皮肤坏死或切口裂开等并发症发生；④乳房附近侵入性操作。

　　预防感染是控制感染的关键。术前应挑选质量合格、消毒严格的假体；若自行消毒假体。假体必须采取高压灭菌消毒，不可使用消毒液浸泡消毒；严格掌握隆乳手术适应证，严禁乳房邻近组织有炎症时仍然开展手术。术中严格无菌操作；严格手术室、手术者的无菌观念与无菌操作。术中应用无接触技术放置假体，手术止血要彻底，防止血肿、皮肤坏死等并发症发生。术中常规应用抗生素生理盐水冲洗腔穴、浸泡假体。手术前、后常规使用抗生素，切开皮肤前静脉应用抗生素。推荐应用广谱的头孢类抗生素，术后继续应用3~7天是必要的。

　　感染直接导致乳房假体的取出，或是因为假体从裂开的伤口内脱出，或是由于必须取出以治疗感染。只有一小部分发生感染的病例有可能挽救假体。若出现伤口延期愈合、伤口红肿、有分泌物等情况，必须在抗生素治疗开始时进行细菌培养。通常应该口服头孢二代抗生素。大多数伤口感染为表浅性感染，口服抗生素后，皮肤及软组织可以获得二期愈合但是，若患者对抗生素反应不好，出现症状加剧，如疼痛、触痛、波动感、蜂窝织炎，必须进行再次手术探查，打开腔穴，取出假体，彻底冲洗并进行腔穴清创术。开始时应静脉应用广谱抗生素，伤口拭子细菌培养和药敏结果出来以后，应改为口服敏感抗生素。乳房假体取出后，腔穴彻底冲洗，通过放置引流管并术后给予大量抗生素控制感染。至少3个月后方可考虑再次置入假体。

　　4.假体移位或形态不佳(malposion)    假体隆乳术常见的问题是假体移位和形态不佳，这是导致再手术的第二个常见原因，仅次于包膜挛缩。腔穴分离不足、分离过度、胸大肌起点剥离不足是导致假体移位的典型原因。由于腔穴剥离的相对盲目性，经腋窝切口和经脐切口隆乳术后假体移位发生率较高。置入体积较大的假体时，若未能充分降低下皱襞，或者胸大肌起点未能充分松解，术后假体会向上移位。其治疗方法包括包膜切开术，充分致离腔皖或者高断肌肉起点。相反的，腔穴和下皱襞的过度分离会导致假体向下移位并导致双泡畸形。其处理方法包括包膜折叠术及下皱襞重建术。

　　1)乳房位置过高：这是隆乳术后最为名见的形太不自由干经过肺穿切口降望手木操作时剥离不当，特别是在胸肌下附着点及下外侧胸肌筋膜分离不充分造成的。乳房下缘范围不够大而外上方过宽，加之手术后胸大肌的收缩作用，便逐渐将乳房假体挤向外上方，隆乳术后乳房失去了水滴形态。

　　2)乳房分别向外侧张开，两乳头距离过宽，是因为胸大即在胸骨边缘附着坚密或才者担心损伤胸廓内动脉穿支而分离不充分，另外有时候由于麻醉不充分，受术者呼痛，影响了胸大肌在胸骨边缘内侧的剥离。

　　(3)乳房外下部凹陷或内下部凹陷，致使乳房上宽下窄，形状偏长：是内外下部剥离不够所致。故剥离时必须充分，确实可靠。必要时可用锐性方法剥离，以保证乳房基底为圆形。

　　(4)假体向下移动下垂，皮下甚至能够触及假体，形成双乳房形态：手术剥离时乳房下皱襞下剥离过度，由于皮下大范围剥离使假体穿出胸大肌下腔穴而突入皮下。

　　(5)双乳贯通畸形：是指双侧乳房腔穴贯通的畸形。其可能的原因为腔穴内侧剥离过度，因而组织强度变弱，导致假体向内侧移位。

　　另外术后早期过度撞击乳房局部也可致假体位置移动，导致手术后乳房形态的异常。

纠正这些问题通常需要采取一系列办法：取出假体，切开包膜、切除包膜、改变乳房下皱襞或改变假体层次。如果假体位置移动，早期可以经过外部加压包扎等治疗。不能改善者只有再次手术，取出乳房假体，重新剥离腔穴。也可不取出乳房假体进行剥离，但应仔细操作，防止损坏乳房假体。两种不易纠正的畸形是已存在的乳房下垂和双泡畸形。乳房下垂的最佳治疗是重新认识乳头与乳房下皱襞的关系，并把假体置于乳腺下方。当有多余皮肤时。乳房悬吊和隆乳可同时进行。双泡畸形是由于乳房下皱襞的扭曲或断裂造成的，经常发生于试图矫正桶状乳房畸形，也可发生于乳房下皱襞较高的胸大肌下隆乳或乳房下韧带的断裂和假体从下方置入。手术纠正包括各种下皱襞重建，胸大肌松解或换成较小的假体。避免术后效果不佳需要在术前特别注意观察乳房的解剖，因为即使最小的乳房下皱襞或乳头位置的差异在隆乳术后都会引人注目。在使用硅凝胶假体的时代，用类固醇行假体内灌注(凝胶-盐水假体)或者注入乳腺组织腔隙中时，类固醇导致乳房软组织和皮肤萎缩。这种情况下患者出现皮肤条纹，皮肤变薄，可看到假体边缘或表面，假体错位和露出。治疗通常包括去除假体或重新把假体置于胸大肌下，但严重病例可能需要转移皮瓣覆盖双乳贯通畸形的治疗包括腔穴外侧的包膜切开术，以及内侧的包膜组织与深面组织缝合术术后需持续压迫中线处至少1周。

　　其预防措施主要包括以下几种：术前设计画线要对称准确。经腋窝切口的手术操作应特别注意胸肌下附着点与下外侧胸肌筋膜分离，皮下范围的剥离不要过度，胸骨旁及内外侧部的分离可反复多次进行。假体置入后，应将患者置于坐位，在乳房上极轻轻推压乳房假体，然后仔细观察隆乳术后乳房形态，若有些部位凹陷或膨隆时，则应用示指或剥离子剥离，调整乳房的形态直至满意为止。为了防止剥离不充分带来假体位置异常，笔者认为如在无特殊剥离器械时，手术切口宜选取乳晕、乳房下皱襞切口，以方便剥离。术后固定包扎时，应特别注意在乳房假体上外方放置足够的棉垫或纱布敷料。打开胸带后，如发现乳房假体上移，应适当向下推挤复位。考虑到上臂的活动、胸大肌收缩，应立即在假体上方胸部用带尼龙搭扣较宽的松紧带固定7-10天，同时嘱患者在2～3周内限制上肢剧烈活动。

5.气胸或脓胸(pneumothorax or pyothorax)    这是十分少见的并发症。由于手术剥离时操作相野，使壁层胸膜破裂造成气胸、血气胸或脓胸等并发症。局麻下进行隆乳手术时必须非常小心。任何乳房周围锐性缝针的操作均可能刺入胸膜腔，导致气胸或者张力性气胸肌肉后放置假体时，肋间血管出血用电凝止血时，容易损伤胸膜腔。这可能导致胸膜出现小孔，若术中能够及时发现，术者可以先放置胸腔闭式引流管，再置入假体。若为全麻手术此时麻醉师应膨胀肺部。如果是局麻手术，术者应指导患者进行深呼吸，然后拔除引流管，假体的压迫作用会使胸膜的小破孔获得很好的愈合。全麻手术本身可引起气胸，尤其是患者存在肺气泡时，如果怀疑出现气胸，应首先进行胸部X线检查。肺压缩小于15%的气胸可以观察，进行性气胸或者肺压缩大于15%时，应放置胸腔闭式引流管。

　　预防方法是分离胸肌时，注意操作的力度，避免在肋骨表面或肋间分离胸肌，以免进入胸腔。另外对于体形消瘦的患者要特别注意，因为剥离时易损伤胸膜。

　　6.乳头乳晕区感觉障碍(alterations in breast sensation)    乳房的感觉神经支配非常容易受影响。因为其感觉神经支配来源少。其感觉主要靠第4肋间神经(有时为第5肋间神经)前外侧支支配。另外，第4、5肋间神经内侧支也支配乳房的感觉。乳房下皱襞和乳晕周围切口也容易导致这些肋间神经的损伤，特别是在胸大肌外缘以外的区域。症状表现是隆乳后乳头乳晕区感觉减退或消失，严重者乳头不能勃起。而经腋下放置会加重肋间臂神经(第2肋间神经)，因其通常在切口的后方横过腋窝。根据神经损伤的程度，会导致不同程度的感觉减退或感觉过敏。肋间臂神经的损伤会导致腋窝和上臂后内侧感觉丧失。绝大多数感觉改变为暂时性的，随着时间推移可消失。

　　治疗与预防：神经损伤不完全者，术后感觉可逐渐恢复正常。有个别受术者术后有乳头乳晕区感觉过敏、触痛，此亦为神经受损的表现，一般可以术后1个月内恢复。预防注意分离乳房外侧腔穴时勿过大，操作轻柔避免暴力。另外在隆乳术后硬化的包膜切开术时，注意乳房外侧部包膜用手指顺包膜裂隙轻推分离，避免锐性切割误致神经完全损伤。

　　7.包膜挛缩(capsular contracture)    乳房假体临床使用30年来虽然没有发现一些严重的问题，但对人体来说乳房假体仍是一种异物，置入体内后会激发机体的组织反应形成纤维组织包裹。如果这种纤维囊发生挛缩使假体紧缩在一个变小的囊腔内，乳房变硬手感不好。纤维组织包裹异物是机体的正常反应愈合过程而不是并发症，然而临床上却直接影响到隆乳手术的效果。包膜李缩和假体变硬变形是任何类型假体隆乳术后最常见并发症，也是导致再手术的最常见原因。国外报道根据评估方法和医生临床经验不同，其发生率为50%或更多，而假体置入10年后，严重包膜挛缩(BakerⅢ级和Ⅳ级)的发生率大约为20%。通常情况下机体对异物产生的包膜一般在3周内形成，包膜的挛缩一般发生在3个月~1年。乳房包膜纤维囊挛缩率各家报道不一，国外报道高达20%～40%，国内报道纤维囊挛缩率在4%～10%，大大低于国外报道，这种差别可能与种族有关。纤维囊挛缩乳房硬化发生的时间也不尽相同。Baker总结分析1282例受术者，纤维囊空缩发生在术后6个月以内者为62%，6~9个月内者为30%，发生在1年以后者为8%。笔者总结570例中国妇女受术者，其挛缩发生时间均在术后6个月以内，一般半年以后就稳定了，以后很少再发生纤维囊挛缩。

　　Baker提出的包膜李缩分级，近来进行了修改，加入了用假体行乳房再造术的效果评价，被广泛用来评价隆乳术后临床所见的坚硬程度。这一分类是主观的，但可以区分出理想和不理想的结果。正如Caffee指出的，所有的盐水假体都有可能被摸到，包括那些临床上完全没有李缩迹象的患者。乳房变硬曾经被归咎于旧类型的圆形假体常量注水但后来的新型解剖形假体仍然有乳房变硬现象的出现。腔穴内的物理应力是导致乳房变硬的因素。

　　Dow Corning公司设计的第一代假体为滑面、泪滴形硅凝胶假体，其背面有尼龙补片。这种假体的挛缩率高达40%。然而尼龙补片很快被去除，因为当时人们认为它可导致包膜挛缩。但是，去除尼龙补片后包膜李缩率仍然很高。之后，薄外壳和低黏度硅凝胶被用来减轻挛缩，但是这一改进显著增加了硅胶渗漏率和假体破裂率，却没能达到降低包膜挛缩率的目的。因此，到19世纪70年代，很多医生不应用滑面假体。

　　随后研究重点集中于将假体从乳腺后改为腺体后。早期的临床试验包括腺体后置人假体，进行移位锻炼及假体按摩，改善了包膜挛缩，这促使人们将假体置于肌肉下。因为胸大肌的收缩可对假体起到按摩作用，并因此限制包膜形成，这大大降低了包膜挛缩率。因此人们认为降低包膜李缩的关键在于保持假体在腔穴内的活动性。实际上，假体按摩和移位锻炼目前仍建议于光面假体隆乳术后使用。这可以使包膜更为柔软，假体活动性更好因而包膜挛缩的可能性减小。聚氨酯涂布硅凝胶假体于19世纪60年代首次进入临床。聚氨酯成分可以在假体表面呈放射状分布，因而可以影响包膜形成过程中胶原的方向，减少假体包膜的挛缩，保持假体的柔软。因此，假体可以在一个固定的腔穴内保持稳定。由于包膜李缩率剧降至3%左右，这种假体在19世纪80年代十分流行，直至1991年因为担心聚氨酯降解产物的危害，制造商才宣布停用。随后的改进是将硅凝胶假体外壳改进为毛面毛面可以使假体表面与包膜贴合更为紧密，因而包膜厚度更薄、更柔软。毛面，与高黏滞度假体，双层保护外壳共同使假体不易渗漏和破裂，同时包膜挛缩率也极低。1992年美国FDA禁用硅凝胶假体后，盐水假体重新流行。尽管盐水假体的包膜孪缩率大大降低，但是假体皱褶、假体可触及等因素迫使很多术者只能将盐水假体置于肌肉后。因此，乳房假体的选择和放置层次历来受到包膜挛缩的影响。绝大多数统计数据显示与老一代硅凝胶假体相比，盐水假体的包膜挛缩率要低，这些老一代假体要么不是毛面假体要么内容物不是高黏滞度凝胶，因而包膜挛缩率很高。现有的证据表明新一代硅凝胶假体即使放置于腺体下包膜挛缩率也很低。

　　最先报道使用聚氨酯包被的假体可以增加柔软度，以及降低纤维包膜形成率，但通过长期随访却并未得到证实，可能是因为聚氨酯降解并且消失了。改变假体表面的物理特征，把它做成毛面来模仿聚氨酯包被，试图使纤维组织长入假体表面。到目前为止，关于光滑的还是手的假体能影响包膜形成率一直存在争议。然而已被普遍承认的是，假体放置到达题后及使用盐水假体可以很大程度地减少包膜挛缩的发生。但是为何发生这种情况，原因还不明了。不论是光滑的还是毛面的假体，放置到胸大肌后包膜发生率都会下降。动物实验一致认为把毛面假体置入后，包膜挛缩的发生率和包膜的厚度都增加了(而不是减秒了)，这进一步增加了该问题的争议。难得一致的观点是强调全身使用和局部灌注抗生素是预防和减少包膜挛缩的主要方法。有人试图使用手术方法干预，如包膜切开术和包膜切除术，但并没有证据表明这些方法能够避免包膜挛缩复发。闭合式包膜切开术，被公认为是导致硅凝胶假体破裂的原因，同样对盐水假体的患者也是不可取的。FDA特别建议不要施行闭合式包膜切开术，但是并不是所有的外科医生都同意。纤维包膜内可以发生钙化，使其硬度增加，而且影响乳房X线检查的结果。但是大多数放射科医师都可以正确区分乳癌的恶性钙化和假体周围瘢痕组织的良性钙化。钙化可以发生在硅凝胶及盐水假体的囊周组织内。

　　这种继发性纤维囊挛缩的原因至今仍不清楚，免疫学方面研究表明包膜组织中的免疫反应只有细胞免疫，可能没有体液免疫参加。有学者对挛缩纤维囊壁进行生化检测发现其胶原含量大大超过未挛缩的纤维囊，光学检查可见较厚胶原纤维位于囊内层。因此多数学者认为纤维囊挛缩类似瘢痕组织收缩或认为是肌成纤维细胞的作用。关于乳房假体包膜的显微结构研究显示假体包膜有较厚的致密排列的纤维结构，有的包膜结构显松散，裂隙较多包膜层有血管增生现象。电镜观察结果示包膜的层状结构为束状排列的、粗大的胶原纤维，其胶原含量明显增加。研究表明乳房假体包膜收缩是肌成纤维细胞的作用，而正常条件下假体包膜的胶原纤维不含收缩蛋白因而不具收缩功能。肌成纤维细胞一般情况下存在于瘢痕组织中，对伤口收缩及愈合有促进作用，什么原因使包膜中的肌成纤维细胞增多尚属未知，外在因素减少包膜中肌成纤维细胞数量能够降低包膜挛缩的发生率。临床多年的经验表明下列因素可能与纤维囊李缩的发生有关：①血肿或感染，手术后血肿的形成，血肿机化并纤维化；②乳房假体表面吸附有尘埃、棉纱及滑石粉等；③手术操作粗暴，组织损伤重④剥离腔隙空间过小，张力过大；⑤硅凝胶分子穿过有弹性的假体外层囊壁渗出至组织中⑥患者体质个体差异，对异物的反应较重及遗传性的包膜形成倾向等；⑦细菌感染或污染有人在包膜腔内发现表皮葡萄球菌，该菌虽不能致感染症状，但能致包膜收缩；⑧迟发性乳房假体周围小血管破裂等有关；⑨自身免疫-结缔组织病。在细胞水平，由异物刺激引发的异常成纤维细胞增生，以及无处不在的表皮葡萄球菌仍然是纤维包膜挛缩最普遍的解释。关于包膜李缩的形成机制，迄今为止有两种主要的理论：增生性瘢痕和亚临床感染。包膜挛缩实际上是假体周围瘢痕的过度增生。任何异物反应都会导致不同程度的瘢痕形成，也包括假体的周围。假体周围瘢痕的收缩(包膜挛缩)造成假体变形和不舒适感。这与瘢痕过度增生过程有相似之处，可称其为“过度愈合”。通常包膜挛缩通过触诊即可诊断出来，尽管压平式眼压测量法、乳房顺应性测量、超声或MRI也可诊断，尤其是在临床研究中，但是Baker分级法仍然是最常用的包膜挛缩评价分级系统。BakerⅢ及Ⅳ级包膜挛缩通常需要手术介入来矫正乳房变形及缓解不适感。

　　尽管毛面假体可以防止假体旋转，设计各种型号毛面的主要目的在于模仿聚氨酯泡沫胺存不卡膜空缩的作用。自从毛面假体应用以来，毛面假体究竟是否真的可以降低包膜挛缩率还未肯定。尽管两种毛面之间的区别已经阐明，很多设计很好的临床研究发现，两种毛面均可以降低包膜挛缩率，但是，也有很多研究表明两种毛面没有包膜挛缩率降低作用为了阐明硅凝胶假体的毛面可以防止包膜挛缩，很多作用机制必须说到：包膜组织长入毛面的小缝隙里后，出现裂孔，因此可以限制包膜的收缩。事实上，长入带以外的胶原层呈层分布，就像其他假体一样，因而这种假说有疑问。聚氨酯泡沫胶可以降低包膜组织的炎性反应，因而可以降低包膜挛缩。但是毛面假体周围却未能发现其可降低炎症反应。客观来说，从目前证据来看，很难得出毛面可以降低包膜挛缩率的结论。

　　有学者研究认为包膜挛缩与假体的类型、假体置入的层次均有关系，如早期海绵状假体硬化率达100%，背面有织物的假体70%，后来的光滑表面假体55%，盐水充注式假体35%，近年来研制的聚氨酯粗糙面假体、双层囊假体、低渗出型光滑表面假体的硬化率在10%左右。另外假体的硬化率取决于假体置放部位，胸大肌下置入假体均比乳腺下或皮下置入假体硬化率低。

　　包膜挛缩的预防应注意以下方面：①术前：选择优质合适的乳房假体，假体须反复清洗后消毒，手术中取假体时尽量缩短空气中暴露时间，尽量避免与纱布等带棉纤维的物品接触。②术中：手术人员应将手套滑石粉冲洗干净；隆乳假体置入层次尽可能选择胸大肌下；手术中操作应轻柔细致，防止创伤过大与血肿形成，手术后放置引流管；严格无菌操作及必要的抗感染措施以防术后感染；防止异物(纱布纤维)等遗留于切口内；手术中假体置入前先将假体浸泡在抗生素与激素液体中再置入；手术剥离腔穴应足够大，以减少张力。③术后：手术3天后即可开始按摩双侧乳房，挤压假体，一般每天2～3次，每次5分钟左右，应坚持3个月以上，按摩的结果使容纳假体的组织腔穴大于假体并对抗假体纤维包膜的挛缩；患者口服治疗瘢痕的一些药物(如积雪苷片)半年以上。

　　其治疗方式主要有以下几种。

　　(1)闭合式包膜切开术：是治疗严重包膜挛缩的常用方法，术中用手挤压乳房直至听见或触及包膜被撕裂。但是，假体破裂、血肿、硅凝胶渗漏或不全包膜破裂的可能性较大。这些并发症导致这一术式基本废弃，并被FDA建议禁止使用。但是，很多术者仍然认为这一术式对于早期包膜挛缩患者有其意义。

　　(2)开放式包膜切开术：打开假体腔穴并进行再次手术。划开包膜，以释放包膜挛缩对假体的收缩作用。可以环形或十字交叉式切开包膜。开放式包膜切开术适用于早期包膜挛缩、双侧不对称，或组织厚度薄，包膜切除术后可能造成皮肤破损或组织血运障碍的患者。

　　(3)开放式部分或全部包膜切除术：适用于厚度较厚的纤维包膜、钙化严重的包膜或合并硅胶肉芽肿的患者。包膜全切术后事实上是再造了全新的假体置入腔穴，通常需要置入新的假体。更换假体置入腔穴是矫正包膜挛缩的常用方法。腺体后放置的假体改为肌肉后放置，反之亦然，以提供足够的软组织覆盖。少数情况下，也可在包膜前或后再造新的腔穴。

　　8.假体破裂(implan trupture)    硅胶假体的破裂引发了许多关于健康方面的关注，使人们考虑游离硅胶对于邻近的乳房实质和软组织的影响。硅凝胶在乳房沿导管内的扩散乃至扩散至更远的区域如手臂和腹股沟处都曾有报道。假体周围纤维组织中存在的巨噬细胞是主要负责吞噬硅胶小滴的细胞。此外，硅凝胶周围组织里可发现T淋巴细胞和B淋巴细胞，但是没有抗体沉积，这些发现很重要，因为自身免疫反应被认为是游离硅胶与纤维囊间相互作用的结果。以往的数据显示假体在置入后8-12年假体的破损率为63%-100%，因渗漏的游离硅胶对人体健康可能有危害，因而许多专家建议假体置入后8～10年应该预防性取出。现有数据显示最新代假体破裂率很低，远低于以往的假体。Heden研究发现麦格410解剖型假体(美国Inamed公司)置入6年后破裂率为1%。包膜切除术和假体取出术被推荐为有症状、伴有或不伴有假体破裂患者的可能的治疗方法。包膜切除术的并发症包括血肿、疼痛、外形畸形、囊肿形成及硅胶膜残留。遗留的硅凝胶会干扰乳房X线成像结果，因为它具有不透X线的物理特性。通过对一批要求取出假体的患者的研究后发现，因为害怕硅胶对健康不利影响促使她们要求取出假体比其他任何原因所占比例都大，包括假体完全破裂。74%的患者在取出原来的假体时由于美容方面的原因愿意接受以盐水假体替代，但对于有全身症状的多愿意取出而不放任何替代物。风湿学家报道高达36%的有症状患者取出假体后临床症状逐渐好转，平均随访时间为22个月，尽管大多数整形外科医师都愿意为想取出假体的患者取出假体，无论是否有症状，但是对于是否应该同时行包膜切除术还远未达成共识。

　　乳房假体置入体内后经过较长时间可能发生硅胶囊的老化，从而出现假体内容物的渗漏，有时候一定的外力作用也会导致假体的破裂。假体破裂有以下原因：假体的质量问题，术者术前尤其注意检查假体底盘与假体结合处是否有问题；手术中损伤，尤其术者缝合不慎刺伤假体；假体的包囊切除过程中可能引起假体破裂；其他诱因，如假体纤维包囊钙化并且与假体囊壁持续摩擦损伤假体，如果有外力的作用也会增加破裂的可能性。盐水假体填充不足，低于制造商规定的最低值时，假体皱褶更多，寿命缩短。

　　假体破裂可以分为囊外破裂和囊内破裂。囊外破裂是指假体和包膜都发生破裂后，硅凝胶渗漏到周围组织中。囊内破裂是指假体发生破裂而包膜保持完整，硅凝胶局限于包膜内。第二代光面假体常常为囊外破裂，而新一代假体其硅凝胶凝滞度更高，通常表现为囊内破裂。囊内破裂可以无症状。盐水假体破裂表现为乳房扁平，硅凝胶假体破裂表现为疼痛，乳房畸形，也可毫无症状。假体破裂的诊断目前主要依据病史、临床表现与超声检查Cohen提出下列标准：①假体置入超过12年，胸部创伤史；②临床表现是乳房胀痛变硬乳头移位、乳房变形或变小等乳房外形的变化；③假体邻近出现结节包块；④乳腺成像阳性。

　　及时发现假体破裂对于手术治疗和患者康复十分重要。假体破裂的诊断必须进行详尽的病史询问和体格检查。乳腺的影像学检查对明确诊断非常重要，诊断假体破裂有很多特异性征象。乳腺的影像学检查有乳腺X线成像、超声波及MRI等方法。MRI检查的敏感性和特异性均最高，但有其局限和禁忌证。例如，体内不能有金属置入物，患者不能有幽闭恐怖症，还有费用高昂和患者体重限制等。CT检查是很好的替代物，但是存在患者X线暴露的风险。考虑到FDA建议患者规律进行监测，不能不考虑积累射线暴露的风险。B超具有无损伤与快捷经济等优点，可用于隆乳术后随访及疑有假体破裂后的首选检查。但其受术者技术和经验影响很大，包膜外破裂诊断的特异性不高。乳腺X线检查对于发现包膜外破裂和渗漏非常有效。三种方法诊断的阳性率：乳房的X线成像敏感度为23%，特异性为98%：超声的敏感度为59%，特异性为79%；MRI的敏感度为95%，特异性为93%。高度怀疑假体破裂后需要行MRI明确诊断。

　　假体破裂一经诊断明确应手术取出假体，是否更换假体应在医生的帮助下由患者自行选择。假体破裂的预防办法：选用优质的假体，术前、术中对乳房假体的质量检查必须仔细，尤其注意假体底盘与假体结合处是否有问题，有无裂痕及渗漏，如发现假体有薄弱点则应弃用；假体在术前清洗、消毒及术中使用时切忌与锐器(如手术器械、刀剪、缝合针等)接触，以防不慎损伤或致暗伤；术中置入乳房假体时，动作轻柔，切忌暴力；缝合切针时应以钝器拦开乳房假体直视下准确缝合；定期进行监测，FDA建议在置入的前3年，每2年进行MRI检查。也有学者建议假体置入后8～10年应该预防性取出，以免假体破裂。

　　9.乳头退缩    乳头退缩由乳晕下到筋膜组织的纤维条索收缩形成，常发生于乳晕切口隆乳术后。若为肌肉后隆乳，将其层次改为腺体后，常可治疗这种畸形。切开或切除乳晕下条索的方法术后容易复发。

　　10.腋窝条索    发生于经腋窝切口隆乳术后患者。Maximovich报道说内镜检查显示这种条索起源于淋巴组织。条索连接腋窝浅静脉和上臂中部，表现与浅表性静脉炎类似，又名Mondor病。以往从未见浅表淋巴管管径大到可以形成可看见或者可触及的皮下组织条索的报道。Mondor病(浅表乳房静脉炎，硬化性乳房浅静脉炎)为闭塞性胸腹壁浅静脉炎，通常伴有胸部创伤史。浅表静脉炎症通常从上腹部或疑似创伤区域至腋窝，病变跨越前胸壁和乳房。其通常表现为皮肤红线，而不是深筋膜病变，患者轻度或无任何不适。病变不需任何治疗，通常在3～6周内消失。轻度止痛药和热疗常可缓解不适症状，因而不需要进行类固醇注射和手术切除。也可进行手法治疗，术者一手稳定腋窝条索上臂端，另一手大拇指反复按压条索，类似“挤奶”动作，可牵拉条索并缓解症状。

　　11.钙化    长时间的包膜挛缩均会导致钙化形成。当纤维包膜发生钙化后，包膜挛缩的表现加重。钙化也可伴有假体固定现象的出现。超声检查可判断钙化的性质为良性还是恶性。如果钙化范围较广，出现包膜李缩症状，应行包膜切除术，包膜切开术通常效果不佳。否则残留的钙化包膜可能会被触及。

　　12.慢性疼痛    慢性疼痛的原因可能有隆乳术后包膜挛缩、神经受压、神经瘤，或者肌肉下放置假体。如果存在第4肋间神经受压，疼痛的性质可能为锐痛或烧灼样疼痛，起自乳房外侧，向乳头乳晕放射。第4肋间神经区域阻滞可以缓解症状但是通常需要行神经松解术。肌肉后隆乳可能出现迟发性疼痛(数年后)，有报道146例胸大肌及前锯肌下置入假体者，有8例出现迟发性疼痛。

　　13.双泡畸形    双泡畸形通常出现于肌肉下放置假体且下移下皱檗时。下皱襞处皮肤与深筋膜之间的粘连未能充分松解，导致了双泡外观的形成。术中应充分松解下皱襞处筋膜与皮肤之间的韧带，可能需要用手指分离或切开这些纤维组织，也可能需要将放置层次由肌肉下改为乳腺下。也有研究者应用Gore-Tex或自体脂肪填充双泡之间的凹陷畸形。

　　14.哺乳问题    曾有报道隆乳术后无法分泌足够乳汁进行母乳喂养。泌乳不足的原因可能有乳腺组织发育不良、乳晕切口手术、乳腺导管阻塞、乳头感觉度减低、产后饮食不足等，因此不能简单判断是隆乳手术影响哺乳。

　　15.晚期出血    已经有数例关于隆乳术后晚期出血的报道。出血原因有以下几种：聚氨酯涂层引发的慢性炎症反应，炎性肉芽肿内有丰富的血管新生，盐水假体内的皮质类固醇，也有些与患者血液系统疾病有关。

　　16.切口瘢痕    明显隆乳术后瘢痕应该尽可能隐蔽，如隐藏在脐周和腋窝。腋窝瘢痕可能出现增生，而变得非常明显。乳房下皱襞瘢痕应该与下皱襞位置非常接近，一般在1cm以内，而不是恰好位于下皱襞位置，因为文胸的不断摩擦会造成瘢痕的刺激，从而引发瘢痕的增生。如果切口明显高于乳房下皱襞，即使置入体积很大的假体，瘢痕也会非常明显。

是口癫痕愈合后可能出现局部凹陷。原因可能与手术技术有关。术中切开皮肤后，其些术者为防止损伤乳腺导管，斜行向乳晕下分离乳腺组织。这在切口缝合以后，可能在切口下遗留潜在的腔隙，因为皮下脂肪可能不能完全填充皮肤下的空间。正确的做法应该是垂直切开乳腺组织并分离形成乳腺下或肌肉下腔穴。切开乳腺组织会损伤一些小的乳腺导管，但不会伤及大的导管。没有证据证明小导管损伤直接引起感染。

　　17.胸大肌痉挛    胸肌下隆乳术后可能发生自发性胸大肌痉挛。这种肌肉痉挛与胸外侧神经部分切除、开放式包膜切开术、胸大肌转位术等均无关，而可能与胸大肌受假体的机械刺激有关。

　　18.坏死组织    坏死的原因包括乳腺癌放疗、糖尿病控制不佳、延误诊治的血肿、吸烟感染、术中止血时电凝距离皮肤太近等。放疗导致受治疗区域的血供减少，因而乳房整形术后发生并发症，如感染和坏死的可能性增大

　　19.神经损伤    腋窝切口位置隐蔽，是乳房美容手术中可以代替下皱襞、乳晕及脐部切口的良好切口。腋窝切口的隆乳除了常规隆乳手术的风险之外，神经损伤，包括运动神经及感觉神经的损伤风险加大。因而术者必须非常熟悉腋窝的解剖，术中严格防止损伤神经。

　　不仅第4肋间神经损伤会出现相关症状，其他胸壁神经的损伤也会出现慢性疼痛症状。臂丛神经、肋间神经均可能损伤而出现相应症状。

　　20.皮肤皱褶    应用盐水假体时，经常发生皮肤皱褶现象。这在毛面假体时更为常见，更换为盐水假体常可解决这一问题

隆乳手术是整形外科最为常见的手术之一，但是隆乳术后的效果评价一直缺乏客观的依据。传统的评价标准依赖于患者和医生的主观感觉和某些测量指标。最主要的标准有“视”和“触”两方面。从视觉方面，应观察以下指标。

　　首先，双侧乳房形态是否对称，是否位于胸壁的美学位置上。美观的乳房应双侧位置对称，上界位于胸壁第2肋间，下界(乳房下皱襞)位于第6肋间，内侧界位于胸骨旁线，外侧界位于腋中线。当隆乳术后的乳房位置偏离以上位置，会造成各种乳房畸形。双侧乳房位置过高，最常见于胸肌后层次放置假体时，由于胸大肌起点离断不彻底，肌肉的收缩挤压作用使假体位置上移，此时双侧乳房下极空虚，上极饱满，假体位于腋窝水平的胸大肌下方，呈男性胸部外观。双侧乳房位置过低时，乳头乳晕不是位于乳房的最突出点，而是位于其上方，双侧乳房假体疝出至乳房下皱襞以下，此时常可触及假体边缘，最常见于乳房下皱檗区域剥离过度时，聚丙烯酰胺水凝胶取出术后隆乳时，由于注射物对周围组织的侵袭，也常常出现乳房假体下移的情况。双侧乳房位置偏向内侧时，虽乳沟较为明显，但由于乳头不位于乳房的中心，并不美观，严重时甚至可以形成贯通乳畸形，使得双侧假体腔穴相连相通。双乳位置偏向内侧最多见于为形成乳沟而反复进行腔穴内侧剥离，此时矫正木分困难，单纯应用包膜缝合技术矫正时，术后容易复发。有学者报道结合应用脱细胞异体真皮及包膜缝合技术，可以取得较好的疗效。双侧乳房位置偏向外侧时，乳沟不明显多见于内侧腔穴剥离不充分时，其矫正应充分剥离内侧腔穴，并缝合外侧包膜。

　　其次，双侧乳头乳晕位置是否对称，是否位于乳房的号室出占。望斗乳是如位置、小不对称，即使乳房形态对称，从视觉上也会造成双侧乳房的不对称。因此，患者术前如有乳头乳晕位置或大小的不对称，应明确向患者指出，可能会影响手术效果，并建议患者予以矫正。

　　最后，双侧乳房轮廓是否饱满，其丰满度与受术者身材是否协调，引房线条是否流畅乳房上极与胸廓是否过度平滑，是否存在台阶样畸形，乳房表面是否存在“水波样”或“双泡”畸形。

　　从触觉方面，良好的隆乳术后效果应是乳房触感柔软，从各个方向均触不到假体边缘术后包膜挛缩，会导致各种不同程度的假体变硬。患者胸壁软组织薄弱，或腔穴剥离过度会导致假体边缘可触及。

　　除以上评价标准外，还可以进行乳房相关径线的测量，如胸围、胸乳距、锁乳距、乳房内径、外径、下径、基底径及突度的测量，通过术前术后相关径线的数值比较来评价手术效果。但是这种测量，存在较大的测量误差。还可以通过患者文胸罩杯的变化，如“A杯”变“C杯”等评价术后效果，但是不同厂家的罩杯也存在差异，因此这种方法也不够客观。2D照片可以用于某些径线测量和对称性判定，但是在广度和深度方面的测量则受限制。某些研究还以受术者朋友或亲属的观点来判定手术成功与否，但是这些评价结果并不能客观地记录患者乳房的形态学变化。

　　考虑到乳房形态的3D属性，客观的、最佳的隆乳术后评价工具应评估乳房多个参数包括形状、体积和轮廓。近年来，随着3D成像技术的发展，有的学者应用3D成像技术记录、分析受术者乳房在隆乳术前、术后的形态学变化，并进行分析。3D成像分析技术同样可以作为现有的假体选择系统，如TEPID系统、HighFive系统和BodyLogic系统。TEPID系统基于患者软组织特点(T)、假体腔穴(E)、腺体(P)、假体(I)和组织动力学(D)五个参数挑选假体。HighFive系统则关注以下五个参数，假体覆盖/腔穴选择、假体体积、假体形状、乳房下皱襞位置和切口选择。BodyLogic系统，由Mentor公司发明，包括基底径、突度和体积的测量和选择。尽管这些系统可以简单、实用地评估乳房术前形态，但是并不能全面、客观地评价乳房。随着人体数据库的发展和完善，3D成像技术还可以用于预测手术效果，评价各种手术方法的效果差异等，因此在乳房美容与重建手术方面，具有广阔的应用前景。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1