乳头的位置正常时一般位于第4或第5肋间水平，乳房下垂后其位置就下降至正常水平以下。临床上常根据乳头位置与乳房下皱襞位置关系的不同，将乳房下垂分为三度。Ⅰ度，乳房轻度下垂，乳头的位置与乳房下皱襞平行。Ⅱ度，乳房中度下垂，乳头的位置介于乳房下皱襞与乳房的最低位置之间。Ⅲ度，乳房重度下垂，乳头的位置位于乳房的最低点。

总的来说，乳房下垂矫正术的适应证：①无心理障碍的各种乳房下垂患者因美容目的要求手术者；②中、重度乳房下垂产生躯体症状者，如颈、肩、背疼痛，乳房下皱装糜烂等③因乳房下垂影响其特殊职业表现而要求手术者，如时装模特、运动员等。以下对不同类型的乳房下重所应采取的矫正术及其适应证进行分述。

　　1.不伴腺体肥大或萎缩、体积正常的轻度乳房下垂    原则上讲，这种类型的乳房最易处理，即无需手术娇正，只需佩戴合适的支持性乳罩即可。因为这些患者着装后甚至着轻薄的服装也可显示其优美的身体曲线，无需手术。但如果患者对自己乳房的某一方面不满意而有强烈的手术要求，在排除精神和动机不吨因素后也可施行创伤非常小的手术，如乳晕周围乳房悬吊术。Lewis曾应用乳房下皱襞短切口行皮下乳房悬吊术。两种手术均是于乳房下部做腺体对腺体缝合使乳腺折叠而达到上提的目的。通过乳晕周围切口还可调整乳头位置。

　　2.伴腺体萎缩的轻度乳房下垂    如下垂程度很轻，通过隆乳术即可矫正。此种情况最常见于哺乳后女性，哺乳期乳汁分泌较多，哺乳后乳腺出现明显萎缩。隆乳可增加因乳房萎缩而缩小的乳房体积，使其恢复原来的大小。伴随乳房体积增加可使乳头上提，并能得到令人满意的乳房外形。值得注意的是单纯隆乳不能纠正中度乳房下垂，一旦假体包膜形成下垂的乳腺将垂坠于假体前下方，这将造成奇特的乳房下垂畸形，这要比原来的乳房下垂更难以令患者所接受。

　　3.伴轻中度乳房肥大的轻、中度乳房下垂    除非患者身高较高，一般均应行乳房缩小整形术，至少需行单纯乳房悬吊。大多可行经单纯乳晕周围环形切口的单纯乳房悬吊术或部分乳腺组织切除的乳房缩小整形术。可于乳晕周围环形去除表皮，如需行腺体切除，可行上方皮肤腺体剥离后模形去除上方或上外侧的乳腺组织，将腺体创缘缝合，缩小乳房基底，并将乳晕周围真皮向上悬吊，荷包缝合切口而达到上提和缩小乳房的目的。

　　中度乳房下垂，如乳房下极较大，也可行乳房下极的腺体折叠缝合使腺体上推，同时行乳头乳晕的上提。其他传统方法亦可应用，但大多在乳房下极和乳房下皱襞处留有瘢痕。

4.伴乳房肥大的重度乳房下垂    该类型乳房下垂的处理与常用的乳房缩小整形手术相类似，有许多技术可以应用，但应选用自己较为熟练的手术方法。手术内容包括减少乳房体积和外部皮肤，以适当的蒂携带乳头乳晕上提。但当乳房肥大不是太明显时，可能主要是以乳房悬吊为主，即使需要行乳腺组织的修整，也可只在乳腺下极外侧和内侧进行修整以使乳房达到丰满的轮廓。

　　5.乳房体积正常的中、重度乳房下垂    处理原则包括保护所有皮下和乳腺组织，将乳腺组织做内翻缝合使乳腺组织在垂直方向向上旋转，同时缩小乳房基底，切除皮肤或部分皮肤表皮以缩小外被皮肤，修复乳晕。这样将有助于形成丰满的乳房。最好的方法为乳晕周围环形切口或加乳晕下方垂直切口和(或)短的横向切口的乳房提升术。为尽量缩短乳房下皱檗的切口，应在乳房可以遮蔽的长度内从两端去除两个小的“猫耳”，以免向内或向外太多超出乳房可以遮蔽的范围。也可以将切口两端向中间拉拢以缩短横向切口，同时又可利用皮肤从下方支持乳房和增加Cooper韧带的作用。在关闭切口前，也可在乳房下极适当位置将乳腺组织固定几针于胸肌筋膜上，以增加手术效果的持久性。

　　6.乳房体积不足的中、重度乳房下垂    该类乳房畸形处理起来较为复杂。如选用只切除皮肤的乳房缩小整形术，利用本身的乳腺组织塑形，术后乳房体积将显不足。因此应行乳房悬吊加隆乳术。首先行乳头乳晕重新定位，并切除过多的皮肤，使乳头乳晕上提，然后通过腺体下乳房假体植入增加乳房的体积，以恢复乳房理想的体积和形状。当然也可选择胸肌下隆乳，这是较为安全有效的处理方法。当然也可分期进行。一般先行乳房上提二期再行隆乳术。如果一期手术，又行腺体下隆乳。则不能选择单纯腺体蒂，否则将会影响乳头乳晕的血供。可选择真皮腺体蒂的方法，多选择上蒂，但往往在真皮折叠缝合时乳晕形状、突起度和乳晕周围的皱褶不太自然。

　　上述技术也可用于皮下乳房切除术的患者。大乳头乳晕通过纯真皮蒂提供血供。因此真皮蒂应尽量宽而厚，旋转角度和缝合张力不应太大，否则将会影响乳头乳晕的血运。

　　7.伴弥漫性乳腺增生症的轻、中度乳房下垂    如经乳腺外科医生诊断乳腺囊性增生较为严重或存在较严重的其他乳房良性疾患需行皮下乳房切除术时，一般行皮下或胸肌下乳房假体置入，但以置入胸肌下为常见，特别是偏瘦的患者。如为轻度下垂，可选择较原来稍大的假体行乳房重建，无需行乳房悬吊；如为中度下垂，皮肤较多，可应用上真皮蒂提供乳头乳晕的血供而仔细地行乳房悬吊。但如对乳头乳晕的血供存在顾虑，可先不进行悬吊，待伤口愈合再行二期乳房悬吊。

　　8.伴囊性增生且明显肥大的重度乳房下垂    对于轻度乳腺增生，可行单纯乳房缩小整形术。有报道称，乳房缩小整形术会减轻乳腺增生引起的乳房疼痛症状。也可根据乳腺增生的部位选择性地进行乳腺组织的切除而行乳房缩小整形。如增生严重，有乳腺全切除的必要，则需按乳房重建的原则进行。但在行乳腺组织切除时，应尽量保留乳头乳晕。可一期重建，亦可分期施行。大多数情况下应行一期重建，特别是皮瓣较厚乳头乳晕血供有保证的情况下更应选择一期重建，但乳房悬吊可延期几个月进行。此时皮肤回缩已经固定。假体周围包膜已经基本稳定，乳头乳晕的血液循环可由皮肤和皮下脂肪提供。

　　9.双侧乳房不对称的乳房下垂    如两侧乳房大小和下重程度明显不对称，对肥大和下垂的乳房或行乳房缩小整形，或行乳房悬吊，或两者同时进行。如对侧正常，只行单侧手术；如对侧轻度下垂，则行对侧单纯悬吊；如一侧未发育，可行隆乳术加对侧乳房悬吊。因不对称的形式多种多样，应根据具体情况选择不同术式进行结合以使两侧乳房外形美观而对称。

1.有心理障碍或精神病患者。

　　2.心、肝、肾功能不全者。

　　3.有不能控制的内分泌疾病者。

　　4.已明确有瘢痕体质者。

　　5.有明显凝血功能障碍者，如血友病、血小板减少症等

　　6.对医生不信任者。

　　7.有全身性感染病灶者。

1.一般术前准备。

　　2.行乳腺影像学检查。本人及其家属的乳腺良性及恶性疾病史，以及患者有无恶性肿瘤史

　　3.外观评估：进行2D或3D摄影，评估两侧乳房体积、锁乳距、乳头间距等指标

　　4.术式选择。

　　5.术前标记。

乳房下垂矫正术的基本原则是通过手术切除多余松弛的皮肤，并对其下的乳房组织进行重新塑形和悬吊，以使乳房达到新的满意位置及外形。基本的治疗方法为乳房提升术，根据乳房下垂同时伴发的其他情况，乳房提升术与其他手术同时进行方能取得满意的术后效果。在比较典型的乳房提升术中，传统的手术方法包括Meindoe和Res法Dufoumentel和Mouy的外侧切口法，Ane和Punguy的下方模形切除法和一些类似的真皮乳房悬吊术，如Goulian法。Are和Panguy开始倡导的广泛上蒂法经他们应用多年取得了较为持久的结果。同样，下蒂法也得以广泛应用，或为广泛下蓉(由Ahum技术改变而来)或为窄蒂(为Mckisock的改良之作)。降乳加乳房悬吊首先由Reo和Lewis描述，这些方法适用于乳腺组倾不足的乳房下雁患者。近年来文献报道的现房提升术大多与乳房缩小同时进行。因为多数孔房下垂患者伴有乳房肥大，对该类患者单师行乳房提升手术不能获得理想的效果，其中最常用的就是通过双环法切口进行乳房的缩小与提升术。

　　1.术前标记    站立位标记胸骨凹中点、锁骨中点、乳房下皱装。标出乳房径线和纬线沿锁乳线向下延伸至乳房下皱装为乳房径线，以胸骨外侧缘第4肋间开始弧形向外经乳头至腋前线与第4肋间相交处为乳房纬线，亦为第4肋间神经皮穿支走行的体表投影。新乳头位置定点O位于乳房下皱腱中点在乳房前面锁乳线上的投影点，或在乳房径线上标记距锁骨中点的距离为18～22cm的新乳头顶点。在两侧乳房下皱襞位置不对称时应使两侧锁骨中点距O点的距离相等。自0点沿锁乳线向上2cm为A点，于乳房下皱鬟中点沿锁乳线向上6-7cm为B点。自胸骨中线沿乳房纬线向内8cm为C点，测量乳头到C点的距离。继续沿乳房纬线向外定出D点，使乳头到D的距离等于乳头到C点的距离减少2cm。弧形连接ADBC4点，为乳房真皮环的外环。患者卧位，张开乳晕，以乳头为圆心，画直径为4cm的圆为新乳晕的大小，亦为真皮环的内环。

　　2.真皮帽的形成和腺体组织的切除    于乳房皮下和腺体组织之间注射1:200000肾上腺素生理盐水，去除双环间的表皮，保留真皮帽，在腺体表面剥离直至乳房的边缘。在乳腺上半部做"W"形的部分腺体组织切除。

　　3.腺体的旋转固定和真皮帽的固定    在腺体组织切除后，将剩余的腺体组织由外下向内上方旋转，用4号丝线固定在胸肌筋膜上。然后将真皮帽四周亦固定在胸肌筋膜上，以塑形乳房外形。

　　4.外环皮肤的荷包缝合    将外环收拢，根据其与乳晕周径的大小决定是否再次去除多余的皮肤，在外环皮下运用3-0单丝尼龙线做荷包缝合，使其口径与新的乳晕直径相当然后打结固定。最后分层缝合皮肤。术后加压包扎。

　　当然任何手术都有它的优点和缺点，要求手术医生应根据不同的个体差异，具体问题具体分析，掌握多种手术方法，以便用于不同的个体。另外应用自己较为熟练的手术方法往往比某种创新或硬搬别人的手术方法更为重要。

1.血肿    单纯乳房提升术发生血肿的机会较少，但如果同时行乳房缩小术或隆乳术，则可因腺体的切除或腔隙的剥离后，在不能完全直视止血的情况下，也可能发生血肿预防措施：①术中严密止血，操作轻柔；②对有出血倾向者，术前1日、术中和术后均应用止血药；③缝合时不留死腔，术后加压包扎；④损伤较大的手术，术中应放置引流管⑤术后早期如发现引流量较多、颜色呈鲜红色，应考虑为新鲜出血，可自引流管注入肾上腺素生理盐水，加压包扎

　　如果出现了明显的血肿，处理办法：①如术后已形成血凝块应进入手术室重新止血；②对乳头乳晕附近的血肿应争取及早发现、及早处理，不能等待自然吸收，因为此处血肿造成的局部张力可影响乳头乳晕的血运。

　　血肿吸收后，局部机化形成的纤维索条牵拉将造成乳头移位和不对称等畸形。

　　2.感染    感染发生的原因：①手术中污染，术前没能完全清除乳头皱褶内积存的污垢；②手术创伤大，电刀电流过大，影响了组织的活力；③皮瓣剥离时破坏了皮瓣内的血管网，皮瓣抗感染能力下降；④术后发生脂肪液化、坏死，继发感染；⑤术后血肿继发感染。

　　预防和处理方法：①严格的无菌操作；②术中操作轻柔，严密止血；③术中应用抗生素④及时行血肿清创，发生感染时要打开切口引流。

　　3.乳头乳晕坏死    乳头乳晕坏死发生的原因：①剥离表皮时破坏了真皮下血管网；②皮瓣或真皮瓣剥离层次不当，破坏了皮瓣内血管的连续性；③设计皮瓣或选择手术方法不当，使皮瓣超出长宽比例直接造成动脉供血不足，或静脉回流不畅致皮瓣淤血，造成乳4乳环死；④做乳晕周围切口或剥离乳头乳晕时，切口深度掌握不好或局部应用电凝，电刀反复切割止血；⑤术后局部血肿压迫血管，造成血供不足。

　　预防和处理方法：①选择适当的手术方式，对严重乳房下垂，不能只用单蒂、应尽量择垂直双蒂或水平双蒂。如应用单蒂应选择较宽的蒂；②术中轻柔操作和严密止血；③出现乳头乳晕周围血肿应立即清除；④术后早期如发现有血供不足，可配合使用血管扩张药物。如丹参注射液和低分子右旋糖酐，改善微循环，扩张血管，还可配合高压氧治疗；⑤如发生坏死，在坏死组织脱落后或手术清除坏死组织后进行乳头乳晕重建。

　　4.皮肤坏死    多为皮下潜行剥离范围较广泛且层次不一致，或在关闭切口时皮下组织修剪过度所致。因此在选择手术方法时应根据乳房下垂类型和程度选择合适的手术方式注意剥离层次的完整性，关闭切口时不宜过紧。如发生皮肤坏死应予切除重新缝合。或行皮肤游离移植暂时封闭创面，二期再行修整。如直接缝合将会使已塑形好的乳房改变原来的形状造成乳房不对称，患者将极不满意。因此预防皮肤坏死尤为重要。

　　5.乳房不对称    术后乳房不对称发生的原因：①术前设计测量不准确。术后瘢痕牵拉使乳头乳晕移位；②术前就已存在不对称，术中虽切除不等量的乳腺组织，但难以把握每侧需切除的确切组织量；③术前乳房较大时两侧不对称不明显，等量的组织量切除、乳房缩小后两侧不对称显现出来；④切除乳腺组织的形状和部位不同，大多为两侧手术非同一手术者完成，如楔形切除时楔形块的形状不完全一致；⑤两侧悬吊不对称，悬吊固定的位置有所不同，造成两侧形态不一致。

　　预防和处理方法：①手术应由同一医生主刀完成。特别是关键步骤如腺体的切除、悬吊和固定等，避免上述各种错误的发生；②针对上述原因进行预防如严密止血、轻柔的操作、充分的引流、术后应用抗生素等；③术前尽量确切估计两侧乳房不对称存在的差异，力求使剩余的乳腺组织相等；④术前站立位测量，使乳头乳晕固定于锁骨中点至乳头的连线上，切记不能使乳头乳晕的位置偏向上内；⑤如术后出现乳头乳晕位置不正确，按巨乳缩小整形术后乳头乳晕移位调整方法予以调整。

　　6.切口瘢痕    乳房提升术后也可发生瘢痕变宽、增生，主要原因是患者早期过多和剧烈的活动对切口形成一种牵拉作用。另外缝合切口时张力过大也可引起。

　　预防和处理方法；乳晕周围环形切口最好行荷包缝合。缝合切口时各层严密对合将有助于避免对切口的牵拉作用、预防增生性瘢痕的形成。瘢痕较宽时应考虑二期手术修整。

1.乳房下重矫正术后的哺孔    乳房的哺乳功能有赖于乳腺正常解剖和生理功能的存在即保证乳腺小叶、乳腺管与乳头的连续性；吸乳头可通过神经反射刺激重体催乳素和缩宫素的分泌，因此保证乳头乳晕感觉对于乳房下垂矫正术后的哺乳也很重要。

　　对于不伴有乳房肥大或弥没性孔腺增生病的乳房下垂患者，由于不涉及腺体的切除不会损伤到乳腺导管，术后再进行哺乳是可能的。医生应该在术前和患者讨论这些问题。并建议患者术后哺乳。对于切除部分腺体的患者，尽可能保证乳头与残留的乳腺组织相连，以保证术后乳汁的顺利排出。

　　影响乳房下垂矫正术后能否哺乳的因素很多。手术只是其中的一个方面。有研究表明妊娠分娩后树立哺乳的信心在其中占有非常重要的比重，此外婴儿对乳头吸吮的刺激是刺激乳汁分泌的有利因素。因此在术前，应告诉患者手术对乳房的哺乳功能没有或很少有影响。

　　2.乳房下垂桥正术对乳房感觉的影响    乳头乳晕和乳房皮肤的感觉包括触压觉、温度觉和振动觉。影响乳房下垂矫正术术后皮肤感觉的因素主要包括三个方面。①术式选择：对于单纯行乳房提升固定术的患者，对其术后乳房感觉影响的研究目前还没有相关的报道。对于伴乳房肥大需要行腺体切除的乳房下垂患者，其对术后乳房感觉的影响则有较多报道，一般认为乳头乳晕和乳房皮肤的各种感觉尽管恢复时间不一致，但术后1年均会恢复至正常水平。②术中切除的组织量：Greuse认为切除的腺体组织量是影响术后乳房感觉恢复的重要因素。切除的腺体组织量增多，切断神经及损伤术后乳头乳晕感觉的危险性增加。0oczalez认为加大切除的组织量将增加损伤第4肋间神经的危险。但Wechsetberg则认为术中切除的组织量对术后乳头乳晕和乳房皮肤的触压觉无影响。Temple也认为术中切除的组织量及蒂的长度与术后乳房感觉改变无关。③术后的恢复时间：有研究发现术后6～12个月期间乳房感觉仍逐渐提高，认为术后乳房感觉的完全恢复至少需要1年的时间。因此术后时间不同，患者的乳房感觉恢复也不同。

　　3.乳房下重矫正术对患者生活质量的影响    乳房不仅为哺乳器官，还是女性的性器官之一。乳房性功能的维持有赖于其敏说的感觉及美观的外形。乳房下垂有时伴有乳房体积的增大，不仅使其失去公认的美学形态，而且由于神经纤维受牵拉使其敏感性明显下降。临床上，除引起明显的躯体症状外，还对患者的心理造成明显影响。乳房下垂矫正术不仅可使其躯体症状得到缓解，身体活动较前增加，健康状况得到改善，而且增进了与配偶之间的关系。改善了性生活质量。但所有这些均依赖于成功的手术效果：良好的外形和乳房感觉特别是乳头乳晕复合体感觉的存在。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1