20世纪90年代初，许多学者尝试将内镜技术应用到隆乳术中，此技术不但可通过隐蔽的小切口完成假体置入，同时将传统手术时盲视操作放置假体转为在监视器下对胸大肌的胸壁附着点进行精准游离，以控制切割的深度和剥离腔的范围，避免常规隆乳手术盲视操作所致损伤及术后出现纤维挛缩等常见且处理棘手的并发症，使术后乳房外形更美观。目前内镜下隆乳术的手术入路主要有经乳晕、乳房下皱襞及腋窝等，其中经腋窝胸大肌下入路隆乳术能更加直观地看到胸大肌且操作简便。

适合任何类型首次经腋下入路的隆乳手术。在内镜辅助下进行乳腺后、筋膜下、双平面的剥离、止血，镜下进行切断部分胸大肌的操作，检查剥离腔隙的范围是否到位，同时在镜下还可以检查解剖型假体置入后放置的方向和位置是否正确。

有不适宜手术的基础疾病，精神异常或对手术预期要求不合理的患者。

1.术前标记    术前让患者取自然站立位。标记出锁乳线、胸乳线，乳头间距、经乳头胸围、下皱襞胸围、乳房上极组织厚度、乳头下皱檗距离和乳房基底宽度等。根据选择假体直径和乳房下极组织的厚度，标记出新的乳房下皱襞所在位置，一般来说新的乳房下皱装会比之前的下皱襞低1cm。如果乳头到原先乳房下皱襄的距离小于假体的半径，那么新的乳房下皱襞就需要降低，降低的高度需要同时考虑患者乳房软组织覆盖的厚度。对于乳房高低不对称的情况，先把较低的一侧标记出来，然后据此再标记对侧乳房下皱襞的位置，并画出乳房下皱襞弧形曲线。如果两侧乳房下皱襞高度差比较明显，大于1cm。需要与患者充分沟通，以确定手术设计方案。通常来讲，双侧乳房的下皱装应尽量地保持在同一水平线上一般乳房中线下降1.5~2.0cm，内外侧下降1-1.5cm。

　　2.麻醉与监测    常规全身麻醉与监测要求。

1.术中体位    患者取仰卧位，双臂外展90°固定。将显示器放于手术台尾部，术者站在患者外展的手臂与头部之间，术中手术者直视显示器进行操作，常规隆乳术消毒铺巾。

　　2.设计切口    取腋窝顶部最为明显的自然皱裴做手术切口。根据患者皮肤弹性和置入假体型号选择合适的切口长度，使手术切口便于操作，在假体置入时无需经过过度挤压同时相对隐蔽。一般切口长度为3.5-5cm。

　　3.剥离视腔    切开皮肤及皮下组织，并采用钝锐分离相结合法沿浅筋膜层分离至胸大肌的外侧缘，用手指经腋下切口钝性分离胸大肌下间隙，初步造出腔穴。注意分离时不要掀起胸大肌下方的胸小肌。

　　4.内镜下剥离    温水浸湿内镜头后，经切插人直径10mm的30°硬管式内镜，首先 在胸大肌下腔隙的中上部进行剥离，接着行内侧剥离，再沿乳房下皱襞离断部分胸大肌最后行腔隙外侧剥离，直至术前标记的新下皱襞界线，通过助手按压乳腺皮肤标记线或在标记线处刺入套管穿刺针以便在镜下能看到是否剥离到位。剥离过程中若遇到血管，可换用内镜钳电凝血管止血，即使不慎出血，也可在直视下止血；如果遇到神经束，可充分游离尽量避免切断，防止出现术后乳头感觉不敏感。剥离过程中会产生烟雾，用辅助吸引器将其抽去。

　　5.假体置入及调整    充分剥离完腔隙并确切止血后，在拉钩协助下，经切口置入术前测量而确定的大小和类型合适的乳房假体，再次导入内镜观察假体外形，假体是否放置到位，周围边缘是否平整，并在内镜下予以纠正。乳房外观不够圆润时，可以暂时做出标记，然后撤出假体，对相应部分在内镜下进行修整，直到达到美学标准。

　　6.闭合伤口    缝合伤口时，准确对合各个解剖层次，逐层进行缝合，置负压引流。

　　7.术后包扎    术后在乳房上极用环形的辅料或弹力绷带轻轻加压包扎，防止假体上移。术后当负压引流量每天每侧小于20ml时可以拔除引流管；或者引流到第五天，无论引流量多少，都可以拔除负压引流。拔引流管后，乳房上极的弹力绷带继续包扎直到1周后拆线。

1.血肿    乳房假体隆乳术后血肿发生率为3%-4%。大的或急性出血表现为单侧乳房进行性疼痛、胀大和乳房皮肤瘀斑，出血量大时甚至可以出现失血性休克、张力性水疱等表现。如果术后受术者主诉乳房区剧痛、胀感，引流液色深，浓稠似血液，引流量大，尤其负压引流观察时引流量较多且不随及时更换而减少时需要拆开胸带检查。如发现乳房不是术毕的柔软状态，而是肿胀、张力大，应考虑有血肿存在。小的或者慢性出血表现为术后1～2周内引流管内持续引出浓稠血液，但患者无疼痛，乳房无胀痛感。

　　血肿的形成通常有以下原因：①剥离层次错误：正常情况下剥离的层次是胸大肌下与乳腺下，因间隙内无重大血管剥离时出血较少。若剥离腔穴离开了胸大肌下间隙而进入胸小肌下间隙，损伤胸大肌内与胸小肌内的血管，可出现急性血肿。②剥离技术粗暴：盲视下使用铋器剥离腔穴或动作粗暴极易损伤血管(如损伤了肋间动脉穿支)。③术中止血不彻底：术中虽见有出血，但因切口小，暴露不好，未能彻底止血。④患者凝血功能异常尤其一些凝血因子的异常而导致不能够止血。

　　大的或急性血肿必须急诊手术处理，通常术中可以发现活动性出血血管，应当妥善止血，彻底冲洗腔穴，清除血凝块后再放置假体。小的慢性出血可以不予处理，但要警惕包膜挛缩的风险增大。若患者出血量大，术中发现剥离腔内广泛渗血，但未能发现明确出血点应警惕患者存在不易纠正的凝血功能障碍，建议术区填塞明胶海绵，甚至填塞宫纱，严密加压包扎，放弃行假体隆乳术。

　　预防血肿发生对于缓解术后不适感，减少包膜挛缩及减少血液丧失十分重要。术前必须详细询问患者是否存在影响出凝血功能的血液系统疾病，或者是否服用影响凝血系统的药物。不应在月经期间手术。手术前应行血细胞及出、凝血时间的检测，排除有血液疾病的可能。必要时术前2日应用维生素K(10mg/d)。术中剥离层次要掌握准确，尽量不要偏离。剥离时尽量不使用锐器，避免暴力导致过多的组织损伤。剥离时动作不能过猛，既要用力又要动作轻巧，循序渐进。术中止血要彻底，尽可能避免盲视下的剥离。假体置入前应用生理盐水冲洗腔穴。术后常规放置负压引流管，通过观察出血情况判断是否有血肿。

　　2.血清肿或持续性血清样引流    血清肿是指组织中血清的肿瘤样积聚，当血清从破裂的小血管渗漏出来，浆液积聚在剥离腔穴中即形成血清肿。血清肿通常范围较小，程度较轻但是，血清肿为细菌的良好培养基，因而包膜周围的炎性反应加重，进而导致包膜挛缩的可能性增大，并常常导致引流量的慢性增多。

　　回顾性研究曾发现，血清肿可引起炎性反应，并可进一步引发持续性血清肿的形成腔穴中毛面假体的移动可能引发慢性组织刺激和炎性反应，继而导致血清肿形成。此后更换为光面假体常可解决问题。如果腔穴中本来为光面假体，那么可能是过度增生的肉芽组织引起这一问题，重新探查伤口并刮除肉芽组织通常有效。如果血清肿持续存在，可在超声引导下穿刺引流或放置引流管。

　　3.感染    感染是硅胶乳房假体隆乳术后的严重并发症之一。大多数研究发现，隆乳术后感染发生率为2%～2.5%。感染通常由乳腺组织内常驻菌群造成，可引起较严重的全身症状，感染后假体的包膜增厚，其包膜挛缩率也明显升高。Brand的临床调查研究认为乳房假体置入后感染的发生与假体置入的途径和假体位置无明显的关系，光滑面、粗糙面和聚氨酯面假体的感染率分别为0.06%、0.16%和0.12%，而将这些假体用于乳房再造术后的感染率分别为0.6%、0.4%和0.3%，因而隆乳术后的感染率低于乳房再造术。国内学者陈小光对697例硅凝胶隆乳术后的患者进行调查，共8例患者有急性、亚急性和慢性感染，感染率为1.29%。研究表明与乳房假体感染有关的微生物有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、A型和B型链球菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和分枝杆菌属等。这些细菌有些是条件致病菌，有些是非条件致病菌。表皮葡萄球菌(条件致病菌)是最常见的菌种，因而假体感染多为机会性感染

　　手术技术及患者身体状况是导致感染最重要的因素。其他相关因素包括假体污染，盐水假体内填充盐水污染，手术本身或手术室无菌条件不合格，患者皮肤或乳腺导管内感染，远位感染细菌感染假体。远期感染通常由于继发性菌血症或乳房附近侵入性操作引起。感染可以表现为浅部伤口感染或腔穴内的深部脓肿。其通常表现为假体隆乳者手术后数周、数月或多年后乳房区出现疼痛、跳痛，检查局部皮肤发红、乳房肿胀，体温升高达38℃以上，实验室检查白细胞总数和分类增高。感染最严重的并发症之一是中毒性休克综合征，1995年曾报道1例隆乳术后以严重的全身症状为主要症状，而几乎没有乳房感染的临床迹象。金黄色葡萄球菌释放出的内毒素即会导致严重的循环衰竭。

　　隆乳术后感染通常由以下原因造成：①术者操作无菌观念差，乳房假体或切口遭到污染②术前乳房假体的消毒不严格，手术室器具及手术室空气消毒不彻底；③患者的身体虚弱，免疫功能低下，手术后有血肿、皮肤坏死或切口裂开等并发症发生；④乳房附近侵入性操作。

　　预防感染是控制感染的关键。术前应挑选质量合格、消毒严格的假体；若自行消毒假体。假体必须采取高压灭菌消毒，不可使用消毒液浸泡消毒；严格掌握隆乳手术适应证，严禁乳房邻近组织有炎症时仍然开展手术。术中严格无菌操作；严格手术室、手术者的无菌观念与无菌操作。术中应用无接触技术放置假体，手术止血要彻底，防止血肿、皮肤坏死等并发症发生。术中常规应用抗生素生理盐水冲洗腔穴、浸泡假体。手术前、后常规使用抗生素，切开皮肤前静脉应用抗生素。推荐应用广谱的头孢类抗生素，术后继续应用3~7天是必要的。

　　感染直接导致乳房假体的取出，或是因为假体从裂开的伤口内脱出，或是由于必须取出以治疗感染。只有一小部分发生感染的病例有可能挽救假体。若出现伤口延期愈合、伤口红肿、有分泌物等情况，必须在抗生素治疗开始时进行细菌培养。通常应该口服头孢二代抗生素。大多数伤口感染为表浅性感染，口服抗生素后，皮肤及软组织可以获得二期愈合但是，若患者对抗生素反应不好，出现症状加剧，如疼痛、触痛、波动感、蜂窝织炎，必须进行再次手术探查，打开腔穴，取出假体，彻底冲洗并进行腔穴清创术。开始时应静脉应用广谱抗生素，伤口拭子细菌培养和药敏结果出来以后，应改为口服敏感抗生素。乳房假体取出后，腔穴彻底冲洗，通过放置引流管并术后给予大量抗生素控制感染。至少3个月后方可考虑再次置入假体。

　　4.假体移位或形态不佳(malposion)    假体隆乳术常见的问题是假体移位和形态不佳，这是导致再手术的第二个常见原因，仅次于包膜挛缩。腔穴分离不足、分离过度、胸大肌起点剥离不足是导致假体移位的典型原因。由于腔穴剥离的相对盲目性，经腋窝切口和经脐切口隆乳术后假体移位发生率较高。置入体积较大的假体时，若未能充分降低下皱襞，或者胸大肌起点未能充分松解，术后假体会向上移位。其治疗方法包括包膜切开术，充分致离腔皖或者高断肌肉起点。相反的，腔穴和下皱襞的过度分离会导致假体向下移位并导致双泡畸形。其处理方法包括包膜折叠术及下皱襞重建术。

　　1)乳房位置过高：这是隆乳术后最为名见的形太不自由干经过肺穿切口降望手木操作时剥离不当，特别是在胸肌下附着点及下外侧胸肌筋膜分离不充分造成的。乳房下缘范围不够大而外上方过宽，加之手术后胸大肌的收缩作用，便逐渐将乳房假体挤向外上方，隆乳术后乳房失去了水滴形态。

　　2)乳房分别向外侧张开，两乳头距离过宽，是因为胸大即在胸骨边缘附着坚密或才者担心损伤胸廓内动脉穿支而分离不充分，另外有时候由于麻醉不充分，受术者呼痛，影响了胸大肌在胸骨边缘内侧的剥离。

　　(3)乳房外下部凹陷或内下部凹陷，致使乳房上宽下窄，形状偏长：是内外下部剥离不够所致。故剥离时必须充分，确实可靠。必要时可用锐性方法剥离，以保证乳房基底为圆形。

　　(4)假体向下移动下垂，皮下甚至能够触及假体，形成双乳房形态：手术剥离时乳房下皱襞下剥离过度，由于皮下大范围剥离使假体穿出胸大肌下腔穴而突入皮下。

　　(5)双乳贯通畸形：是指双侧乳房腔穴贯通的畸形。其可能的原因为腔穴内侧剥离过度，因而组织强度变弱，导致假体向内侧移位。

　　另外术后早期过度撞击乳房局部也可致假体位置移动，导致手术后乳房形态的异常。

纠正这些问题通常需要采取一系列办法：取出假体，切开包膜、切除包膜、改变乳房下皱襞或改变假体层次。如果假体位置移动，早期可以经过外部加压包扎等治疗。不能改善者只有再次手术，取出乳房假体，重新剥离腔穴。也可不取出乳房假体进行剥离，但应仔细操作，防止损坏乳房假体。两种不易纠正的畸形是已存在的乳房下垂和双泡畸形。乳房下垂的最佳治疗是重新认识乳头与乳房下皱襞的关系，并把假体置于乳腺下方。当有多余皮肤时。乳房悬吊和隆乳可同时进行。双泡畸形是由于乳房下皱襞的扭曲或断裂造成的，经常发生于试图矫正桶状乳房畸形，也可发生于乳房下皱襞较高的胸大肌下隆乳或乳房下韧带的断裂和假体从下方置入。手术纠正包括各种下皱襞重建，胸大肌松解或换成较小的假体。避免术后效果不佳需要在术前特别注意观察乳房的解剖，因为即使最小的乳房下皱襞或乳头位置的差异在隆乳术后都会引人注目。在使用硅凝胶假体的时代，用类固醇行假体内灌注(凝胶-盐水假体)或者注入乳腺组织腔隙中时，类固醇导致乳房软组织和皮肤萎缩。这种情况下患者出现皮肤条纹，皮肤变薄，可看到假体边缘或表面，假体错位和露出。治疗通常包括去除假体或重新把假体置于胸大肌下，但严重病例可能需要转移皮瓣覆盖双乳贯通畸形的治疗包括腔穴外侧的包膜切开术，以及内侧的包膜组织与深面组织缝合术术后需持续压迫中线处至少1周。

　　其预防措施主要包括以下几种：术前设计画线要对称准确。经腋窝切口的手术操作应特别注意胸肌下附着点与下外侧胸肌筋膜分离，皮下范围的剥离不要过度，胸骨旁及内外侧部的分离可反复多次进行。假体置入后，应将患者置于坐位，在乳房上极轻轻推压乳房假体，然后仔细观察隆乳术后乳房形态，若有些部位凹陷或膨隆时，则应用示指或剥离子剥离，调整乳房的形态直至满意为止。为了防止剥离不充分带来假体位置异常，笔者认为如在无特殊剥离器械时，手术切口宜选取乳晕、乳房下皱襞切口，以方便剥离。术后固定包扎时，应特别注意在乳房假体上外方放置足够的棉垫或纱布敷料。打开胸带后，如发现乳房假体上移，应适当向下推挤复位。考虑到上臂的活动、胸大肌收缩，应立即在假体上方胸部用带尼龙搭扣较宽的松紧带固定7-10天，同时嘱患者在2～3周内限制上肢剧烈活动。

5.气胸或脓胸(pneumothorax or pyothorax)    这是十分少见的并发症。由于手术剥离时操作相野，使壁层胸膜破裂造成气胸、血气胸或脓胸等并发症。局麻下进行隆乳手术时必须非常小心。任何乳房周围锐性缝针的操作均可能刺入胸膜腔，导致气胸或者张力性气胸肌肉后放置假体时，肋间血管出血用电凝止血时，容易损伤胸膜腔。这可能导致胸膜出现小孔，若术中能够及时发现，术者可以先放置胸腔闭式引流管，再置入假体。若为全麻手术此时麻醉师应膨胀肺部。如果是局麻手术，术者应指导患者进行深呼吸，然后拔除引流管，假体的压迫作用会使胸膜的小破孔获得很好的愈合。全麻手术本身可引起气胸，尤其是患者存在肺气泡时，如果怀疑出现气胸，应首先进行胸部X线检查。肺压缩小于15%的气胸可以观察，进行性气胸或者肺压缩大于15%时，应放置胸腔闭式引流管。

　　预防方法是分离胸肌时，注意操作的力度，避免在肋骨表面或肋间分离胸肌，以免进入胸腔。另外对于体形消瘦的患者要特别注意，因为剥离时易损伤胸膜。

　　6.乳头乳晕区感觉障碍(alterations in breast sensation)    乳房的感觉神经支配非常容易受影响。因为其感觉神经支配来源少。其感觉主要靠第4肋间神经(有时为第5肋间神经)前外侧支支配。另外，第4、5肋间神经内侧支也支配乳房的感觉。乳房下皱襞和乳晕周围切口也容易导致这些肋间神经的损伤，特别是在胸大肌外缘以外的区域。症状表现是隆乳后乳头乳晕区感觉减退或消失，严重者乳头不能勃起。而经腋下放置会加重肋间臂神经(第2肋间神经)，因其通常在切口的后方横过腋窝。根据神经损伤的程度，会导致不同程度的感觉减退或感觉过敏。肋间臂神经的损伤会导致腋窝和上臂后内侧感觉丧失。绝大多数感觉改变为暂时性的，随着时间推移可消失。

　　治疗与预防：神经损伤不完全者，术后感觉可逐渐恢复正常。有个别受术者术后有乳头乳晕区感觉过敏、触痛，此亦为神经受损的表现，一般可以术后1个月内恢复。预防注意分离乳房外侧腔穴时勿过大，操作轻柔避免暴力。另外在隆乳术后硬化的包膜切开术时，注意乳房外侧部包膜用手指顺包膜裂隙轻推分离，避免锐性切割误致神经完全损伤。

　　7.包膜挛缩(capsular contracture)    乳房假体临床使用30年来虽然没有发现一些严重的问题，但对人体来说乳房假体仍是一种异物，置入体内后会激发机体的组织反应形成纤维组织包裹。如果这种纤维囊发生挛缩使假体紧缩在一个变小的囊腔内，乳房变硬手感不好。纤维组织包裹异物是机体的正常反应愈合过程而不是并发症，然而临床上却直接影响到隆乳手术的效果。包膜李缩和假体变硬变形是任何类型假体隆乳术后最常见并发症，也是导致再手术的最常见原因。国外报道根据评估方法和医生临床经验不同，其发生率为50%或更多，而假体置入10年后，严重包膜挛缩(BakerⅢ级和Ⅳ级)的发生率大约为20%。通常情况下机体对异物产生的包膜一般在3周内形成，包膜的挛缩一般发生在3个月~1年。乳房包膜纤维囊挛缩率各家报道不一，国外报道高达20%～40%，国内报道纤维囊挛缩率在4%～10%，大大低于国外报道，这种差别可能与种族有关。纤维囊挛缩乳房硬化发生的时间也不尽相同。Baker总结分析1282例受术者，纤维囊空缩发生在术后6个月以内者为62%，6~9个月内者为30%，发生在1年以后者为8%。笔者总结570例中国妇女受术者，其挛缩发生时间均在术后6个月以内，一般半年以后就稳定了，以后很少再发生纤维囊挛缩。

　　Baker提出的包膜李缩分级，近来进行了修改，加入了用假体行乳房再造术的效果评价，被广泛用来评价隆乳术后临床所见的坚硬程度。这一分类是主观的，但可以区分出理想和不理想的结果。正如Caffee指出的，所有的盐水假体都有可能被摸到，包括那些临床上完全没有李缩迹象的患者。乳房变硬曾经被归咎于旧类型的圆形假体常量注水但后来的新型解剖形假体仍然有乳房变硬现象的出现。腔穴内的物理应力是导致乳房变硬的因素。

　　Dow Corning公司设计的第一代假体为滑面、泪滴形硅凝胶假体，其背面有尼龙补片。这种假体的挛缩率高达40%。然而尼龙补片很快被去除，因为当时人们认为它可导致包膜挛缩。但是，去除尼龙补片后包膜李缩率仍然很高。之后，薄外壳和低黏度硅凝胶被用来减轻挛缩，但是这一改进显著增加了硅胶渗漏率和假体破裂率，却没能达到降低包膜挛缩率的目的。因此，到19世纪70年代，很多医生不应用滑面假体。

　　随后研究重点集中于将假体从乳腺后改为腺体后。早期的临床试验包括腺体后置人假体，进行移位锻炼及假体按摩，改善了包膜挛缩，这促使人们将假体置于肌肉下。因为胸大肌的收缩可对假体起到按摩作用，并因此限制包膜形成，这大大降低了包膜挛缩率。因此人们认为降低包膜李缩的关键在于保持假体在腔穴内的活动性。实际上，假体按摩和移位锻炼目前仍建议于光面假体隆乳术后使用。这可以使包膜更为柔软，假体活动性更好因而包膜挛缩的可能性减小。聚氨酯涂布硅凝胶假体于19世纪60年代首次进入临床。聚氨酯成分可以在假体表面呈放射状分布，因而可以影响包膜形成过程中胶原的方向，减少假体包膜的挛缩，保持假体的柔软。因此，假体可以在一个固定的腔穴内保持稳定。由于包膜李缩率剧降至3%左右，这种假体在19世纪80年代十分流行，直至1991年因为担心聚氨酯降解产物的危害，制造商才宣布停用。随后的改进是将硅凝胶假体外壳改进为毛面毛面可以使假体表面与包膜贴合更为紧密，因而包膜厚度更薄、更柔软。毛面，与高黏滞度假体，双层保护外壳共同使假体不易渗漏和破裂，同时包膜挛缩率也极低。1992年美国FDA禁用硅凝胶假体后，盐水假体重新流行。尽管盐水假体的包膜孪缩率大大降低，但是假体皱褶、假体可触及等因素迫使很多术者只能将盐水假体置于肌肉后。因此，乳房假体的选择和放置层次历来受到包膜挛缩的影响。绝大多数统计数据显示与老一代硅凝胶假体相比，盐水假体的包膜挛缩率要低，这些老一代假体要么不是毛面假体要么内容物不是高黏滞度凝胶，因而包膜挛缩率很高。现有的证据表明新一代硅凝胶假体即使放置于腺体下包膜挛缩率也很低。

　　最先报道使用聚氨酯包被的假体可以增加柔软度，以及降低纤维包膜形成率，但通过长期随访却并未得到证实，可能是因为聚氨酯降解并且消失了。改变假体表面的物理特征，把它做成毛面来模仿聚氨酯包被，试图使纤维组织长入假体表面。到目前为止，关于光滑的还是手的假体能影响包膜形成率一直存在争议。然而已被普遍承认的是，假体放置到达题后及使用盐水假体可以很大程度地减少包膜挛缩的发生。但是为何发生这种情况，原因还不明了。不论是光滑的还是毛面的假体，放置到胸大肌后包膜发生率都会下降。动物实验一致认为把毛面假体置入后，包膜挛缩的发生率和包膜的厚度都增加了(而不是减秒了)，这进一步增加了该问题的争议。难得一致的观点是强调全身使用和局部灌注抗生素是预防和减少包膜挛缩的主要方法。有人试图使用手术方法干预，如包膜切开术和包膜切除术，但并没有证据表明这些方法能够避免包膜挛缩复发。闭合式包膜切开术，被公认为是导致硅凝胶假体破裂的原因，同样对盐水假体的患者也是不可取的。FDA特别建议不要施行闭合式包膜切开术，但是并不是所有的外科医生都同意。纤维包膜内可以发生钙化，使其硬度增加，而且影响乳房X线检查的结果。但是大多数放射科医师都可以正确区分乳癌的恶性钙化和假体周围瘢痕组织的良性钙化。钙化可以发生在硅凝胶及盐水假体的囊周组织内。

　　这种继发性纤维囊挛缩的原因至今仍不清楚，免疫学方面研究表明包膜组织中的免疫反应只有细胞免疫，可能没有体液免疫参加。有学者对挛缩纤维囊壁进行生化检测发现其胶原含量大大超过未挛缩的纤维囊，光学检查可见较厚胶原纤维位于囊内层。因此多数学者认为纤维囊挛缩类似瘢痕组织收缩或认为是肌成纤维细胞的作用。关于乳房假体包膜的显微结构研究显示假体包膜有较厚的致密排列的纤维结构，有的包膜结构显松散，裂隙较多包膜层有血管增生现象。电镜观察结果示包膜的层状结构为束状排列的、粗大的胶原纤维，其胶原含量明显增加。研究表明乳房假体包膜收缩是肌成纤维细胞的作用，而正常条件下假体包膜的胶原纤维不含收缩蛋白因而不具收缩功能。肌成纤维细胞一般情况下存在于瘢痕组织中，对伤口收缩及愈合有促进作用，什么原因使包膜中的肌成纤维细胞增多尚属未知，外在因素减少包膜中肌成纤维细胞数量能够降低包膜挛缩的发生率。临床多年的经验表明下列因素可能与纤维囊李缩的发生有关：①血肿或感染，手术后血肿的形成，血肿机化并纤维化；②乳房假体表面吸附有尘埃、棉纱及滑石粉等；③手术操作粗暴，组织损伤重④剥离腔隙空间过小，张力过大；⑤硅凝胶分子穿过有弹性的假体外层囊壁渗出至组织中⑥患者体质个体差异，对异物的反应较重及遗传性的包膜形成倾向等；⑦细菌感染或污染有人在包膜腔内发现表皮葡萄球菌，该菌虽不能致感染症状，但能致包膜收缩；⑧迟发性乳房假体周围小血管破裂等有关；⑨自身免疫-结缔组织病。在细胞水平，由异物刺激引发的异常成纤维细胞增生，以及无处不在的表皮葡萄球菌仍然是纤维包膜挛缩最普遍的解释。关于包膜李缩的形成机制，迄今为止有两种主要的理论：增生性瘢痕和亚临床感染。包膜挛缩实际上是假体周围瘢痕的过度增生。任何异物反应都会导致不同程度的瘢痕形成，也包括假体的周围。假体周围瘢痕的收缩(包膜挛缩)造成假体变形和不舒适感。这与瘢痕过度增生过程有相似之处，可称其为“过度愈合”。通常包膜挛缩通过触诊即可诊断出来，尽管压平式眼压测量法、乳房顺应性测量、超声或MRI也可诊断，尤其是在临床研究中，但是Baker分级法仍然是最常用的包膜挛缩评价分级系统。BakerⅢ及Ⅳ级包膜挛缩通常需要手术介入来矫正乳房变形及缓解不适感。

　　尽管毛面假体可以防止假体旋转，设计各种型号毛面的主要目的在于模仿聚氨酯泡沫胺存不卡膜空缩的作用。自从毛面假体应用以来，毛面假体究竟是否真的可以降低包膜挛缩率还未肯定。尽管两种毛面之间的区别已经阐明，很多设计很好的临床研究发现，两种毛面均可以降低包膜挛缩率，但是，也有很多研究表明两种毛面没有包膜挛缩率降低作用为了阐明硅凝胶假体的毛面可以防止包膜挛缩，很多作用机制必须说到：包膜组织长入毛面的小缝隙里后，出现裂孔，因此可以限制包膜的收缩。事实上，长入带以外的胶原层呈层分布，就像其他假体一样，因而这种假说有疑问。聚氨酯泡沫胶可以降低包膜组织的炎性反应，因而可以降低包膜挛缩。但是毛面假体周围却未能发现其可降低炎症反应。客观来说，从目前证据来看，很难得出毛面可以降低包膜挛缩率的结论。

　　有学者研究认为包膜挛缩与假体的类型、假体置入的层次均有关系，如早期海绵状假体硬化率达100%，背面有织物的假体70%，后来的光滑表面假体55%，盐水充注式假体35%，近年来研制的聚氨酯粗糙面假体、双层囊假体、低渗出型光滑表面假体的硬化率在10%左右。另外假体的硬化率取决于假体置放部位，胸大肌下置入假体均比乳腺下或皮下置入假体硬化率低。

　　包膜挛缩的预防应注意以下方面：①术前：选择优质合适的乳房假体，假体须反复清洗后消毒，手术中取假体时尽量缩短空气中暴露时间，尽量避免与纱布等带棉纤维的物品接触。②术中：手术人员应将手套滑石粉冲洗干净；隆乳假体置入层次尽可能选择胸大肌下；手术中操作应轻柔细致，防止创伤过大与血肿形成，手术后放置引流管；严格无菌操作及必要的抗感染措施以防术后感染；防止异物(纱布纤维)等遗留于切口内；手术中假体置入前先将假体浸泡在抗生素与激素液体中再置入；手术剥离腔穴应足够大，以减少张力。③术后：手术3天后即可开始按摩双侧乳房，挤压假体，一般每天2～3次，每次5分钟左右，应坚持3个月以上，按摩的结果使容纳假体的组织腔穴大于假体并对抗假体纤维包膜的挛缩；患者口服治疗瘢痕的一些药物(如积雪苷片)半年以上。

　　其治疗方式主要有以下几种。

　　(1)闭合式包膜切开术：是治疗严重包膜挛缩的常用方法，术中用手挤压乳房直至听见或触及包膜被撕裂。但是，假体破裂、血肿、硅凝胶渗漏或不全包膜破裂的可能性较大。这些并发症导致这一术式基本废弃，并被FDA建议禁止使用。但是，很多术者仍然认为这一术式对于早期包膜挛缩患者有其意义。

　　(2)开放式包膜切开术：打开假体腔穴并进行再次手术。划开包膜，以释放包膜挛缩对假体的收缩作用。可以环形或十字交叉式切开包膜。开放式包膜切开术适用于早期包膜挛缩、双侧不对称，或组织厚度薄，包膜切除术后可能造成皮肤破损或组织血运障碍的患者。

　　(3)开放式部分或全部包膜切除术：适用于厚度较厚的纤维包膜、钙化严重的包膜或合并硅胶肉芽肿的患者。包膜全切术后事实上是再造了全新的假体置入腔穴，通常需要置入新的假体。更换假体置入腔穴是矫正包膜挛缩的常用方法。腺体后放置的假体改为肌肉后放置，反之亦然，以提供足够的软组织覆盖。少数情况下，也可在包膜前或后再造新的腔穴。

　　8.假体破裂(implan trupture)    硅胶假体的破裂引发了许多关于健康方面的关注，使人们考虑游离硅胶对于邻近的乳房实质和软组织的影响。硅凝胶在乳房沿导管内的扩散乃至扩散至更远的区域如手臂和腹股沟处都曾有报道。假体周围纤维组织中存在的巨噬细胞是主要负责吞噬硅胶小滴的细胞。此外，硅凝胶周围组织里可发现T淋巴细胞和B淋巴细胞，但是没有抗体沉积，这些发现很重要，因为自身免疫反应被认为是游离硅胶与纤维囊间相互作用的结果。以往的数据显示假体在置入后8-12年假体的破损率为63%-100%，因渗漏的游离硅胶对人体健康可能有危害，因而许多专家建议假体置入后8～10年应该预防性取出。现有数据显示最新代假体破裂率很低，远低于以往的假体。Heden研究发现麦格410解剖型假体(美国Inamed公司)置入6年后破裂率为1%。包膜切除术和假体取出术被推荐为有症状、伴有或不伴有假体破裂患者的可能的治疗方法。包膜切除术的并发症包括血肿、疼痛、外形畸形、囊肿形成及硅胶膜残留。遗留的硅凝胶会干扰乳房X线成像结果，因为它具有不透X线的物理特性。通过对一批要求取出假体的患者的研究后发现，因为害怕硅胶对健康不利影响促使她们要求取出假体比其他任何原因所占比例都大，包括假体完全破裂。74%的患者在取出原来的假体时由于美容方面的原因愿意接受以盐水假体替代，但对于有全身症状的多愿意取出而不放任何替代物。风湿学家报道高达36%的有症状患者取出假体后临床症状逐渐好转，平均随访时间为22个月，尽管大多数整形外科医师都愿意为想取出假体的患者取出假体，无论是否有症状，但是对于是否应该同时行包膜切除术还远未达成共识。

　　乳房假体置入体内后经过较长时间可能发生硅胶囊的老化，从而出现假体内容物的渗漏，有时候一定的外力作用也会导致假体的破裂。假体破裂有以下原因：假体的质量问题，术者术前尤其注意检查假体底盘与假体结合处是否有问题；手术中损伤，尤其术者缝合不慎刺伤假体；假体的包囊切除过程中可能引起假体破裂；其他诱因，如假体纤维包囊钙化并且与假体囊壁持续摩擦损伤假体，如果有外力的作用也会增加破裂的可能性。盐水假体填充不足，低于制造商规定的最低值时，假体皱褶更多，寿命缩短。

　　假体破裂可以分为囊外破裂和囊内破裂。囊外破裂是指假体和包膜都发生破裂后，硅凝胶渗漏到周围组织中。囊内破裂是指假体发生破裂而包膜保持完整，硅凝胶局限于包膜内。第二代光面假体常常为囊外破裂，而新一代假体其硅凝胶凝滞度更高，通常表现为囊内破裂。囊内破裂可以无症状。盐水假体破裂表现为乳房扁平，硅凝胶假体破裂表现为疼痛，乳房畸形，也可毫无症状。假体破裂的诊断目前主要依据病史、临床表现与超声检查Cohen提出下列标准：①假体置入超过12年，胸部创伤史；②临床表现是乳房胀痛变硬乳头移位、乳房变形或变小等乳房外形的变化；③假体邻近出现结节包块；④乳腺成像阳性。

　　及时发现假体破裂对于手术治疗和患者康复十分重要。假体破裂的诊断必须进行详尽的病史询问和体格检查。乳腺的影像学检查对明确诊断非常重要，诊断假体破裂有很多特异性征象。乳腺的影像学检查有乳腺X线成像、超声波及MRI等方法。MRI检查的敏感性和特异性均最高，但有其局限和禁忌证。例如，体内不能有金属置入物，患者不能有幽闭恐怖症，还有费用高昂和患者体重限制等。CT检查是很好的替代物，但是存在患者X线暴露的风险。考虑到FDA建议患者规律进行监测，不能不考虑积累射线暴露的风险。B超具有无损伤与快捷经济等优点，可用于隆乳术后随访及疑有假体破裂后的首选检查。但其受术者技术和经验影响很大，包膜外破裂诊断的特异性不高。乳腺X线检查对于发现包膜外破裂和渗漏非常有效。三种方法诊断的阳性率：乳房的X线成像敏感度为23%，特异性为98%：超声的敏感度为59%，特异性为79%；MRI的敏感度为95%，特异性为93%。高度怀疑假体破裂后需要行MRI明确诊断。

　　假体破裂一经诊断明确应手术取出假体，是否更换假体应在医生的帮助下由患者自行选择。假体破裂的预防办法：选用优质的假体，术前、术中对乳房假体的质量检查必须仔细，尤其注意假体底盘与假体结合处是否有问题，有无裂痕及渗漏，如发现假体有薄弱点则应弃用；假体在术前清洗、消毒及术中使用时切忌与锐器(如手术器械、刀剪、缝合针等)接触，以防不慎损伤或致暗伤；术中置入乳房假体时，动作轻柔，切忌暴力；缝合切针时应以钝器拦开乳房假体直视下准确缝合；定期进行监测，FDA建议在置入的前3年，每2年进行MRI检查。也有学者建议假体置入后8～10年应该预防性取出，以免假体破裂。

　　9.乳头退缩    乳头退缩由乳晕下到筋膜组织的纤维条索收缩形成，常发生于乳晕切口隆乳术后。若为肌肉后隆乳，将其层次改为腺体后，常可治疗这种畸形。切开或切除乳晕下条索的方法术后容易复发。

　　10.腋窝条索    发生于经腋窝切口隆乳术后患者。Maximovich报道说内镜检查显示这种条索起源于淋巴组织。条索连接腋窝浅静脉和上臂中部，表现与浅表性静脉炎类似，又名Mondor病。以往从未见浅表淋巴管管径大到可以形成可看见或者可触及的皮下组织条索的报道。Mondor病(浅表乳房静脉炎，硬化性乳房浅静脉炎)为闭塞性胸腹壁浅静脉炎，通常伴有胸部创伤史。浅表静脉炎症通常从上腹部或疑似创伤区域至腋窝，病变跨越前胸壁和乳房。其通常表现为皮肤红线，而不是深筋膜病变，患者轻度或无任何不适。病变不需任何治疗，通常在3～6周内消失。轻度止痛药和热疗常可缓解不适症状，因而不需要进行类固醇注射和手术切除。也可进行手法治疗，术者一手稳定腋窝条索上臂端，另一手大拇指反复按压条索，类似“挤奶”动作，可牵拉条索并缓解症状。

　　11.钙化    长时间的包膜挛缩均会导致钙化形成。当纤维包膜发生钙化后，包膜挛缩的表现加重。钙化也可伴有假体固定现象的出现。超声检查可判断钙化的性质为良性还是恶性。如果钙化范围较广，出现包膜李缩症状，应行包膜切除术，包膜切开术通常效果不佳。否则残留的钙化包膜可能会被触及。

　　12.慢性疼痛    慢性疼痛的原因可能有隆乳术后包膜挛缩、神经受压、神经瘤，或者肌肉下放置假体。如果存在第4肋间神经受压，疼痛的性质可能为锐痛或烧灼样疼痛，起自乳房外侧，向乳头乳晕放射。第4肋间神经区域阻滞可以缓解症状但是通常需要行神经松解术。肌肉后隆乳可能出现迟发性疼痛(数年后)，有报道146例胸大肌及前锯肌下置入假体者，有8例出现迟发性疼痛。

　　13.双泡畸形    双泡畸形通常出现于肌肉下放置假体且下移下皱檗时。下皱襞处皮肤与深筋膜之间的粘连未能充分松解，导致了双泡外观的形成。术中应充分松解下皱襞处筋膜与皮肤之间的韧带，可能需要用手指分离或切开这些纤维组织，也可能需要将放置层次由肌肉下改为乳腺下。也有研究者应用Gore-Tex或自体脂肪填充双泡之间的凹陷畸形。

　　14.哺乳问题    曾有报道隆乳术后无法分泌足够乳汁进行母乳喂养。泌乳不足的原因可能有乳腺组织发育不良、乳晕切口手术、乳腺导管阻塞、乳头感觉度减低、产后饮食不足等，因此不能简单判断是隆乳手术影响哺乳。

　　15.晚期出血    已经有数例关于隆乳术后晚期出血的报道。出血原因有以下几种：聚氨酯涂层引发的慢性炎症反应，炎性肉芽肿内有丰富的血管新生，盐水假体内的皮质类固醇，也有些与患者血液系统疾病有关。

　　16.切口瘢痕    明显隆乳术后瘢痕应该尽可能隐蔽，如隐藏在脐周和腋窝。腋窝瘢痕可能出现增生，而变得非常明显。乳房下皱襞瘢痕应该与下皱襞位置非常接近，一般在1cm以内，而不是恰好位于下皱襞位置，因为文胸的不断摩擦会造成瘢痕的刺激，从而引发瘢痕的增生。如果切口明显高于乳房下皱襞，即使置入体积很大的假体，瘢痕也会非常明显。

是口癫痕愈合后可能出现局部凹陷。原因可能与手术技术有关。术中切开皮肤后，其些术者为防止损伤乳腺导管，斜行向乳晕下分离乳腺组织。这在切口缝合以后，可能在切口下遗留潜在的腔隙，因为皮下脂肪可能不能完全填充皮肤下的空间。正确的做法应该是垂直切开乳腺组织并分离形成乳腺下或肌肉下腔穴。切开乳腺组织会损伤一些小的乳腺导管，但不会伤及大的导管。没有证据证明小导管损伤直接引起感染。

　　17.胸大肌痉挛    胸肌下隆乳术后可能发生自发性胸大肌痉挛。这种肌肉痉挛与胸外侧神经部分切除、开放式包膜切开术、胸大肌转位术等均无关，而可能与胸大肌受假体的机械刺激有关。

　　18.坏死组织    坏死的原因包括乳腺癌放疗、糖尿病控制不佳、延误诊治的血肿、吸烟感染、术中止血时电凝距离皮肤太近等。放疗导致受治疗区域的血供减少，因而乳房整形术后发生并发症，如感染和坏死的可能性增大

　　19.神经损伤    腋窝切口位置隐蔽，是乳房美容手术中可以代替下皱襞、乳晕及脐部切口的良好切口。腋窝切口的隆乳除了常规隆乳手术的风险之外，神经损伤，包括运动神经及感觉神经的损伤风险加大。因而术者必须非常熟悉腋窝的解剖，术中严格防止损伤神经。

　　不仅第4肋间神经损伤会出现相关症状，其他胸壁神经的损伤也会出现慢性疼痛症状。臂丛神经、肋间神经均可能损伤而出现相应症状。

　　20.皮肤皱褶    应用盐水假体时，经常发生皮肤皱褶现象。这在毛面假体时更为常见，更换为盐水假体常可解决这一问题。

整形美容外科手术要点难点及对策/孙家明，王晓军主编，一北京:龙门书局，2018.6 (协和手术要点难点及对策从书/赵玉沛，王国斌总主编) “十二五”国家重点图书出版规划项目 国家出版基金项目 ISBN 978-7-5088-5332-1