吞咽困难是指食物由口腔经食管进入贲门感到阻碍的一种症状。吞咽是一种复杂的反射性动作，主要由来自软腭、咽后壁、会厌、食管等处传入神经，延髓的吞咽中枢及支配食管的传出神经传出神经-迷走神经等组成。这一反射动作上的任何环节病变均可引起吞咽动作不能完成，患者都可能出现吞咽功能障碍，即吞咽困难。

吞咽困难的发生按病因有机械性吞咽困难及动力性吞咽困难。两者发生机制虽完全不同但有时两种机制同时存在，而以其中某一机制为主。

　　1.机械性吞咽困难　主要是由食管管腔狭窄引起。正常食管有一定的弹性，管腔直径可扩张至4cm。当各种原因致食管扩张受限，食管扩张最大直径小于2.5cm时，即可感到吞咽困难；小于1.3cm时，必然存在吞咽困难。食管壁病变引起的整个食管狭窄所致的吞咽困难较局部病变引起的偏心性狭窄为重。

　　2.动力性吞咽困难　是指吞咽动作发生困难，使食物不能从口腔顺利地传递至胃，多由神经中枢、神经病变及肌肉病变引起的吞咽困难。从控制吞咽动作的延髓吞咽中枢到神经及神经支配的肌肉，任何环节有病变均可引起食物不能顺利地从口腔运递到胃。常见的神经疾病如各种原因引起的延髓麻痹、肠肌丛内神经节细胞减弱的贲门失弛缓症；肌肉病变如重症肌无力、皮肌炎、进行性系统硬化等。

　　1.根据吞咽困难的发生机制分类，见图22-1。

　　2.根据吞咽困难发生的部位不同，可以分为口咽性吞咽困难和食管性吞咽困难（图22-2）。前者是指食物难以从咽部进入食管；后者是指涉及食管的病变，包括食管器质性的和动力性的疾病。

　　一、机械性吞咽困难

　　1.食管癌　是引起吞咽困难的常见原因。随着肿瘤的增大，吞咽困难呈进行性加重，病程短，一般在半年内依次出现固体食物哽噎、半流食哽噎，最后流食、液体亦出现难以下咽，以致呕吐。多伴有胸骨后痒感、疼痛、针刺感。内镜下表现为不规则肿物、食管狭窄、溃疡。

　　2.食管憩室　食管憩室是指与食管相通的囊状突起。当憩室远端低于憩室开口时易出现食物残留。主要症状为吞咽困难和食物反流，是常见的食管良性疾病之一。病程较长，症状的轻重与憩室类型及发展程度有关，初期多无症状，或有咽异物感及短暂的食物停滞感，口涎增多。随着憩室的扩展，可表现缓慢的进行性下咽困难、打嗝、反胃，反沉出未经消化的食物及黏液，并与体位改变有一定关系。按常见发生部位分为咽食管憩室、食管中段憩室、膈上憩室。

　　（1）咽食管憩室发生在咽下缩肌与环咽肌之间的薄弱区，随着憩室的增大，有咽部异物感、瞬间食物停滞感巨大憩室可引起狭窄，出现明显的吞咽困难。伴有压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难。同时有反胃、呛咳、口臭，饮水时可发出含漱声响。

　　（2）食管中段憩室在我国最常见，位于气管分叉处食管的前壁或前侧壁，主要由邻近的气管、淋巴结炎症、瘢痕牵拉食管壁引起。因食物很少残留，多数无症状，多在X线检查时偶然发现。少有吞咽困难，但夜间可出现反流症状。

　　（3）膈上憩室∶因食物易潴留而不易排出，常有哽噎感、烧心、嗳气，体位改变时易出现呕吐，吐出未消化食物或隔餐食物。

　　3.食管良性肿瘤　如食管平滑肌瘤、息肉、脂肪瘤、纤维脂肪瘤、乳头状瘤等，其中平滑肌瘤是食管最常见的良性肿瘤，起自食管肌层，生长缓慢，占食管良性肿瘤的70%食管息肉起自黏膜下层，向管腔内凸起生长，进展缓慢，病史长，占食管良性肿瘤的25%。食管良性肿瘤引起的吞咽困难较轻，小的良性肿瘤无症状，肿块较大时出现进食不畅、胸骨后不适，一般无进行性加重过程，更无体重减轻、胸痛。

　　4.食管裂孔疝　是指胃或其他腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔、纵隔所引起的疾病。发生疝后由于食管壁长期炎症、纤维化、瘢痕形成食管狭窄，进而出现吞咽困难。伴有下胸部疼痛、烧心、打嗝。其中滑动型食管裂孔疝最常见。食管旁疝虽少见，但可发生出血、嵌顿、穿孔等严重后果。

　　5.纵隔疾病　如肺癌、淋巴瘤、结核、左心耳的扩张、大血管病变，均可压迫食管而引起进食不适甚至吞咽困难。

　　二、动力性吞咽困难

　　1.口咽型吞咽困难　主要由吞咽中枢至控制口咽部横纹肌的运动神经节病变引起的。对于年轻患者，口咽部吞咽困难主要是由肌炎引起；对于年龄较大的患者，主要原因是中枢神经系统障碍，包括中风、帕金森病和痴呆。通常主诉在吞咽开始时有困难，即食物难以向后送入食管。口咽型吞咽困难较易影响流质食物吞咽，其引起的吞咽困难多伴有神经系统症状，如呛咳、流涎、声嘶、构音障碍、偏瘫、震颤等。

　　2.反流性食管炎　是下食管括约肌功能障碍，胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症病变。其吞咽困难主要是动力性的，长期的食管下段病变狭窄可合并弥漫性食管痉挛，进一步加重咽下困难。吞咽困难表现不重，表现为进食时胸骨后不适、哽噎感，典型的多伴有反酸、烧心、胸痛，少数不典型的伴有由于反流引起的咽喉炎、哮喘症状。食管下段pH测定<4的总时间≥4.0%认为是酸反流的金指标。

　　但初诊反流性食管炎注意与心绞痛相鉴别，前者症状与体位有关，站立症状减轻或消失，而卧位时症状出现或加重，使用抑酸剂可减轻而心绞痛与体力活动有关，症状向心前区、左臂放射，舌下含服硝酸甘油可减轻，发作时心电图有缺血表现。

　　3.贲门失弛缓症　是食管运动障碍疾病，以食管下括约肌（LES）静息压增高、LES松弛障碍、食管体部失蠕动为特征。病因是食管神经肌肉功能受损，以神经损害为主，同时有食管平滑肌受损，是一种去神经性萎缩的结果，引起食管贲门失迟缓。吞咽困难是本病最常见，也是最早出现的症状。疾病早期呈间歇性发作后期呈持续性发作，吞咽困难时需大量饮水帮助咽下食物，有的改变体位也可以缓解症状。此种疾病反复发生，病程相对长，与食物性状无关系。60%~90%患者有反食现象，1/3~1/2患者伴有胸痛，夜间反流可引起呛咳，导致惊醒，少数引起吸入性肺炎。

　　此病多见于20~50岁的中青年；发病多与精神因素或食物刺激有关。钡餐透视食管上段明显扩张，可见食物潴留，下端呈鸟嘴样狭窄是其特征性表现。

　　4.弥漫性食管痉挛　是以高压型食管蠕动异常为动力学特征的原发性食管运动障碍疾病。病变主要在食管中下段，表现为高幅的、为时甚长的、非推进性的重复性收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄，而上段食管及食管下括约肌常不受累。大多数患者有轻重程度不等的咽下困难，呈慢性、反复发作的特点，病情非进行性加重，吞咽固体食物或液体食物均可感到困难，过冷或过热饮食更易诱发。有时食团停留在食管的“痉挛”段，吐出后才能缓解。

　　酷似心绞痛的胸痛是本病的另一个特点。患者往往不愿经口进食任何食品，包括治疗药物。体重减轻和吸入性肺炎甚为罕见。任何年龄均可发病，多见于50岁以上，无明显性别差异。

　　5.胡桃夹食管　是一种食管动力异常疾病，由于食管下段高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长，患者突出表现为非心源性胸痛，吞咽困难约见于70%的胡桃夹食管患者。吞咽困难常与胸痛发作有关，用硝酸酯类制剂、钙离子通道阻断药可使其缓解。此病可发生于任何年龄，40~50岁以后多见，女性多于男性，有些患者有心理障碍，如抑郁、焦虑等。

　　6.硬皮病　硬皮病累及食管时，其特征为进行性的对固体和液体食物吞咽困难及慢性烧心感。其他表现可包括皮肤紧缩感和（或）雷诺症。在相当晚期的硬皮病中，70%~80%的病例累及食管。食管壁的结缔组织增殖取代平滑肌，食管下端括约肌张力和食管蠕动性收缩功能均丧失。

对于吞咽困难患者，细致的问诊对于我们以后疾病的诊断提供很大的帮助，一些问诊要点和伴随症状要尤为注意，决定我们开据哪种检查进一步确诊。虽然食管癌患者的颈/锁骨上淋巴结病也许可以触及，但是对食管部吞咽困难患者进行体格检查意义有限。

　　一、细致的问诊可以帮助我们大致判断出哪种疾病

　　1.根据梗阻发生的部位判断是哪类吞咽困难　很多患者能够清楚地说出梗阻发生的部位，而机械性吞咽困难者，梗阻的部位一般与病变部位相吻合。胸骨切迹以上多见于口咽部吞咽困难，反之见于食管性吞咽困难。

　　2.依据咽下困难的食物种类来判别是动力性吞咽困难还是机械性吞咽困难　食管动力性吞咽困难无固体及液体之分，吞咽反射运动障碍者吞咽液体比固体食物更困难而固体食物吞咽困难主要见于食管性吞咽困难。

　　3.根据疾病的发展过程鉴别疾病的性质　病程长而疾病无进行性加重的多为良性疾病，病程短且进行性加重的多为恶性疾病。

　　二、依据伴随症状可进一步确定哪种疾病

　　机械性吞咽困难多伴有流涎、恶心、呕吐，呕吐物有发酵的臭味梗阻明显的患者因反流物进入气管引起咳嗽，重者可伴有肺部感染，甚至脓肿。纵隔或食管受压所致者，多有呼吸困难、哮鸣音等，其中恶性肿瘤引起者伴有消瘦、贫血、乏力。大的咽食管憩室和进行性贲门失弛缓的患者由于管腔内分解的食物残渣长期存留，会伴有口臭。动力障碍性吞咽困难由延髓麻痹引起者，可伴有呛咳、声嘶、构音障碍、发音含糊等，亦常有呼吸道继发性感染一些食管动力性障碍疾病与精神刺激有很大关系，如贲门失迟缓症、胡桃夹食管缺铁性吞咽困难由钩虫病引起者，常有异嗜症。

　　三、通过问诊选择合适的器械检查

　　通过问诊、体检，我们可以选择具有针对性检查，进而为作出正确的诊断提供强有力的依据。内镜检查和吞钡X线检查是诊断食管疾病的两种主要方法，但哪种检查更适合作为首选方法，要根据我们通过问诊、体检得到的信息。

　　1.内镜检查　直观而且准确，对于没有禁忌证的患者，内镜检查是诊断吞咽困难类疾病的主要方法。内镜检查可以观察病变的形态、大小、部位，以及病变的黏膜颜色、运动情况；对于可疑区域进行活检，其中超声胃镜还可以观察病变起自哪层组织，以及病变侵及的范围。

　　2.X线检查　钡剂造影对鉴别机械性或动力性梗阻很有帮助可区分腔内梗阻还是腔外梗阻，并可发现有无食管病变的特征。吞钡时对口咽部和食管进行检测是最有用的初始检查手段。它同时有助于发现贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛。当然，通过食管测压能够更准确地诊断这些情况。失弛缓症时可见食管体部扩张、有食物、分泌液、钡剂潴留，并注意食管末端，失弛缓症可见光滑似圆锥样的鸟嘴样改变。对于鸟嘴有任何的不规则改变，都应检查是否有贲门癌的存在，两者在临床表现及钡剂造影上十分相似。对于咽部及食管上部病变，可连续地摄片或摄成录像，对了解食管运动紊乱的相对静态变化极有帮助，能清楚显示咽部和上食管括约肌及食管上部在吞咽过程中的运动是否正常。

　　3.CT及MRI检查　可以观察食管病变的大小、部位、形态。肿物性质的病变可以观察到侵及的范围、淋巴结转移情况，对治疗很有帮助。

　　4.食管测压　是直接检测食管下括约肌功能的唯一方法，并可长时间观察食管运动功能；食管测压能够诊断的三种主要的吞咽困难的病因是贲门失弛缓症、硬皮病（食管无效蠕动）和食管痉挛。