便秘是指排便次数减少，粪便干结伴有排便困难，每2~3天或更长时间排便一次。便秘是多种疾病的一种症状，而不是一种独立的疾病。

　　便秘是临床上常见的症状之一，经常长久存在，影响正常生活。便秘有多种分类方式，主要是按照是否有器质性病变而分为器质性便秘及功能性便秘。

一、继发性便秘

1.一般病因

　　（1）不合理的饮食习惯∶如低纤维素饮食、饮水不足，进食量少，对结肠的刺激作用减少。

（2）不良的排便习惯∶如不定时排便、人为抑制便意。

　　（3）药物应用一方面是指长期服用诱发便秘的药物，如镇痛药、抗惊厥药、抗酸药、抗胆碱能药、钙通道拮抗剂、阿片类、铁剂、利尿剂等；另一方面是滥用泻剂，以蒽醌类及其衍生物为代表。

　　（4）环境改变或排便方式改变。

（5）运动量减少。

2.心理障碍

　　心理因素是影响肠道功能的重要因素。许多临床资料揭示了心理因素与肠道功能有关，性格外向的人大便频繁、量多。

　　3.消化道疾病

　　（1）消化道器质性疾病∶如肿瘤造成的狭窄和阻塞、憩室、炎症性肠病、局部缺血、肠扭转和术后狭窄等，由于影响了肛门、直肠和结肠的结构，会引起便秘。

　　（2）疼痛性病变∶如肛裂、栓塞性内痔、黏膜脱垂、溃疡性直肠炎等都是便秘的原因。

（3）肠神经系统（ENS）的疾病∶也会引起便秘，如先天性巨结肠，其肠神经系统的正常发育停滞并有一段长度不等的结肠缺少神经节细胞。由于肠肌间神经丛缺乏这些神经节细胞，阻碍了结肠的正常蠕动和肛门内括约肌对直肠扩张的反射性松弛。

　　4.非消化道的疾病

　　（1）神经系统疾病∶有关的中枢神经系统疾病包括脊柱损伤、马尾肿瘤、腰椎间盘疾病、脊柱结核、多发性硬化症、帕金森病、脑卒中和脑肿瘤。截瘫可以造成排空迟缓，尤其是左半结肠。帕金森病使肛门外括约肌矛盾性收缩，引起排便梗阻。多发性硬化症患者有便秘症状，周围神经系统疾病如自主神经疾病、神经纤维瘤、神经节瘤等都与便秘的发生有关。

　　（2）代谢性疾病和内分泌疾病∶如糖尿病、高钙血症、低钾血症、卟啉病、甲状腺功能减退、全垂体功能减退、甲状旁腺功能亢进、假性甲状旁腺功能减退、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤，可影响平滑肌功能而引起继发性便秘。

　　（3）平滑肌病变∶如平滑肌肌病、强直性肌营养不良和进行性系统性硬化症，则由于改变了结肠排空和直肠、肛门内外括约肌的功能而引起便秘。

　　5.医源性病变

医源性便秘通常与药物有关，这些药物包括作用于中枢神经系统或肠神经系统的药物（如阿片类）、直接作用于平滑肌的药物（如钙通道阻滞剂）和改变肠腔内容物成分的药物。此外手术也可以引起或加重便秘。

　　二、原发性便秘

　　如果不存在上述引起便秘的原因，就认为是功能性便秘。根据功能性便秘的病理生理学机制将患者分为3种类型。

　　1.慢传输型便秘　慢传输型便秘是指由于结肠的传输功能障碍致使肠内容物传输缓慢引起的便秘。其病因在于结肠运动障碍，结肠将内容物推进速度减慢或结肠收缩无力。本类型便秘无任何解剖学和器质性病变，动物实验和临床研究发现应用刺激泻药在治疗便秘的同时，尤其是长期大量应用时可造成结肠神经丛、间质细胞甚至平滑肌发生破坏甚至消失，最终导致结肠蠕动明显减弱或消失。

　　2.功能性排出梗阻型便秘　功能性排出梗阻型便秘是指肠内容物在全结肠传输时间正常或轻度减慢，但残余物在直肠停留时间延长。患者常有排便费力、排便不尽或下坠感、便少等特点。常见原因∶直肠平滑肌动力障碍、肛门内括约肌功能不良、会阴下降综合征等。

　　3.混合型便秘　该型如字面意思所示，兼有上述二者的特点。

食物在回肠经消化吸收后，余下的不能再度吸收的食糜残渣随肠蠕动由小肠排至结肠，结肠黏膜再进一步吸收水分及电解质，粪便一般在横结肠内逐步形成，最后运送达乙状结肠、直肠。直肠黏膜受到粪便充盈扩张的机械性刺激，产生感觉冲动，冲动经盆腔神经、腰骶脊髓传人大脑皮质，再经传出神经将冲动传至直肠，使直肠肌发生收缩，肛门括约肌松弛，紧接着腹肌与膈肌同时收缩使粪便从肛门排出体外。以上即是正常的排便反射过程。如果这一排便反射过程的任何一个环节出现障碍均可导致便秘。

　　从形成粪便到产生便意以及排便动作的各个环节，均可因神经系统活动异常、肠平滑肌病变、肛门括约肌功能异常或病变而发生便秘。

　　人体排便过程一般由结肠运动和排便动作两部分完成。

　　1.粪便向直肠推进　即结肠运动将饮食残渣送入直肠∶小肠内容物进入结肠后，由于结肠袋环行肌的不断反程收缩，形成分节运动，使肠腔内容物往返移动，有利于水、钠等电解质被大量吸收，通过结肠的间歇性前伸运动，使肠内容物逐渐向前推动。在进食后还有胃-回肠反射与胃-结肠反射，促使小肠内容物进入结肠，激发结肠的集团运动，加速粪便运送进入直肠。在正常情况下肠道总蠕动每天发生3~4次，使粪便迅速进入直肠，扩张并刺激直肠黏膜，引起排便反应。

　　2.直肠的排空　即排便动作将直肠郁积的大便排出体外∶排便动作受到大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节，正常情况下，直肠肠腔是空虚的，在结肠集团运动出现后，直肠被粪便突然充盈、膨胀，刺激直肠与骨盆底的压力感受器，产生神经传入冲动，引起便意与排便反射，使肛门内括约肌松弛，同时直肠收缩、腹肌及膈肌收缩，经闭口、鼻后用力呼气以腹腔压力压迫直肠促使排便而将粪便排出肛门。肠的总蠕动常常由胃-结肠反射引起，故排便常发生于进食之后。

　　在便秘的发生机制中，常见的因素有：①摄入食物过少特别是水分和纤维素摄入不足，以至于肠内的食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动。②各种原因引起的肠道内肌肉张力减退和蠕动减弱。③肠蠕动受阻碍导致肠内容物滞留而不能下排，如肠梗阻。④排便过程中神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱等。

　　1.导致便秘的原发病的相应表现

　　如大肠癌可有黏液血便、肿块；慢性肠套叠可有腹痛包块∶肛裂可有排便疼痛、鲜血便∶结肠肿瘤、肠粘连等慢性肠梗阻者，起病较缓慢，便秘呈逐渐加重、少数左半结肠癌患者大便还可变细；急性肠梗阻者，则起病多较急骤，病情较重，腹痛、恶心、呕吐等症状较便秘更为严重急性肠系膜血管梗死或血栓形成等缺血性肠病患者，也以剧烈腹痛为首发症状，可伴有恶心与呕吐及便秘等症状，但患者常有血便；肠易激综合征（便秘型）听产生的便秘常受到情绪紧张或忧虑等因素的影响。患者常有阶段性的腹泻史，仅少数患者只以便秘为主要表现，钡剂灌肠检查有时可发现部分肠段呈痉挛性改变，但肠壁光滑；脊髓肿瘤可有神经定位体征；甲状腺功能低下可有畏冷、黏液水肿等。

　　2.排便障碍的表现

　　（1）自然便次少，少于每周3次，粪便量少，自然排便间隔时间延长，并可逐渐加重。（2）排出困难。可分为两种情形∶一种为粪便干硬，如板栗状，难以排出；另一种情形是粪便并不干硬。亦难以排出∶

　　3.伴发症状

　　除前述原发病的特征性表现外，对于那些常规检查未发现明显异常的患者，常见的伴发症状还有腹胀、腹痛、口渴、恶心、会阴胀痛。多数患者有心情烦躁，部分患者还有口苦、头痛、皮疹等。少数患者表现为神经质，个别有自杀倾向。

一、我国便秘首诊遵循的原则

　　（1）提出分析便秘的病因和诱因、类型及严重程度，对便秘患者进行有效的分层（报警与否）、分级（程度）、分流诊治。

　　（2）对有报警征象或怀疑有器质性病因时，应进一步检查是否有器质性疾病，尤其是结、直肠肿瘤。

　　（3）对确定有器质性疾病者，除病因治疗外，也需根据便秘特点，判断便秘类型，行相应的治疗。

　　（4）对多数患者，尤其是较轻的患者，详细的病史和体检能帮助了解其病因、便秘的类型，可安排短程（1~2周）的经验治疗。

　　（5）如经验治疗无效，可进一步检查有无器质性疾病如检查未证实有器质性病因，可根据便秘特点进入经验治疗；也可以进一步作有关的检查以确定便秘的类型，再进行相应的治疗。

　　（6）对少数难治性便秘患者，主张一开始就进行有关的便秘类型检查，甚至更详细的检查计划，以确定合理的治疗手段。

　　（7）提出经验治疗的依据是从慢性便秘的表现评判可能的类型。常见的4种表现是∶第一便意少，便次也少；第二是排便艰难、费力；第三是排便不畅；第四是便秘伴有腹痛或腹部不适。注意这几类既可见于慢传输型，也可见于出口梗阻型便秘，但如仔细判别，有助于指导经验治疗。

　　二、具体诊治流程

（一）询问病史

　　详细了解病史，包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况等。要注意有无报警症状（如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等）；便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅以及粪便的性状）；伴随的胃肠道症状和病因有关的病史、精神、心理状态及社会因素。

　　询问重点∶①询问大便性状、频度、排便量、排便是否费力以确定是否便秘。②询问便秘的起病与病程，持续亦或是间歇发作，是否由精神紧张、工作压力诱发。③询问年龄、职业、生活习惯，饮食是否富含纤维素，水分是否充足，有无偏食。④询问是否长期服用泻药、药物种类、服用剂量，是否有伴随症状。⑤询问有无其他相关疾病。

　　（二）一般检查方法

　　肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等症状，也可了解肛门直肠括约肌功能状况血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结肠、直肠、肛门器质性病变重要而又简易的常规实验室检查项目。必要时进行有关生化和代谢方面的检查，对可疑肛门、直肠病变者，直肠镜或乙状结肠镜及结肠镜检查，或钡剂灌肠等均能直视观察肠道或显示影像学资料。

　　（三）特殊检查方法

　　对慢性便秘患者，可以酌情选择以下有关检查。

　　1.胃肠通过试验　建议在至少停用有关药物48小时及服用不透X线标志物20个小时后，拍摄腹部X线平片1张（正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出），选择48小时摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布，如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此区域，则分别提示通过正常或过缓、如在72小时再摄片1张，则多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠或直肠，则分别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。胃肠通过试验是一种简易方法，可以推广应用。如果延长到5~6天拍片1张，其准确性可能增高，但可行性较差，因多数患者难以坚持而自行用泻药。

　　2.肛门直肠测压（ARM）　常用灌注式测压（同食管测压法），分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压以及直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等，有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。

　　3.结肠压力监测　将传感器放置到结肠内，在相对生理的条件下连续24~48小时监测结肠压力的变化确定有无结肠无力，对治疗有指导意义。

　　4.气囊排出试验（BET）　在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性患者需要做进一步检查。

　　5.排粪造影（BD）　将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的变化.可了解患者有无伴随的解剖学异常，如直肠前膨出、肠套叠等。

1.一般治疗

　　（1）调整饮食结构，增加纤维摄人。

　　（2）养成良好的生活习惯，生活起居要有规律，多参加体育活动；保持乐观、豁达的情绪，以减少心理因素对胃肠道功能造成的影响。

　　2.便秘的药物治疗

　　（1）刺激性泻剂，如番泻叶、蓖麻油等。

（2）机械性泻剂，如硫酸镁、石蜡油等。

　　3.生物反馈疗法

近年来，生物反馈疗法被广泛应用于耻骨直肠肌失弛缓所致便秘的治疗，并取得较好疗效∶生物反馈治疗法以其无创性、无并发症、治愈率高等优点，已成为目前治疗耻骨直肠肌失弛缓症的首选方法。

　　4.手术治疗

　　对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效，若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗，但手术的远期效果仍存在争议，疡例选择一定要慎重。在便秘这个庞大的症群中，真正需要手术治疗的还是属于极少数。