黑便是指大便呈黑色或棕黑色，又称为柏油样便，为上消化道出血最常见的症状之一。上消化道出血时主要表现为黑便，常伴有呕血、心悸、乏力、贫血等其他症状、体征。若出血量较少，而且速度较慢，血液在肠内停留时间较长，排出的大便即为黑色若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而且很快排出时也可呈鲜红色。

黑便呈柏油样，黏稠而发亮。这是由于消化道出血时，血液在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在胃酸和肠道细菌的作用下与硫化物结合形成硫化铁，使粪便呈黑色，并由于硫化铁使肠壁黏液分泌增多，附有黏液而发亮，类似柏油，故称为柏神便。柏油样便不仅粪便的外观是黑色的，而且还有血腥味。

一、按疾病分类

　　1.上消化道疾病

　　（1）食管疾病∶食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管裂孔疝、食管损伤等。

　　（2）胃、十二指肠疾病∶消化性溃疡、胃泌素瘤、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎等。

　　2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。

　　3.上消化道邻近器官或组织的疾病

　　（1）胆道出血∶胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死等。

　　（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破。

　　（3）主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠。

　　（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

　　4.下消化道疾病

　　（1）小肠疾病∶常见于结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤及血管瘤、空肠憩室炎、溃疡、肠套叠等。

　　（2）结肠疾病∶细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、肿瘤、息肉、缺血性结肠炎等。

　　（3）直肠、肛管疾病∶损伤、直肠炎、息肉、肿瘤、痔、肛裂等。

　　5.全身性疾病

　　（1）血管性疾病∶过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症等。

　　（2）血液病∶血友病，血小板减少性紫癜，急、慢性白血病，弥散性血管内凝血等。

　　（3）尿毒症、败血症。

　　（4）结缔组织病∶结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。

　　（5）急性感染流行性出血热、伤寒、钩端螺旋体病等。

　　（6）应激∶相关胃黏膜损伤。

　　二、按病变的性质分类

　　1.门脉高压导致血管破裂出血

　　常见于肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、血吸虫病性肝硬化、胆汁性肝硬化等导致食管和胃底静脉曲张破裂出血。此外，门静脉炎、静脉血栓形成、门静脉受邻近肿瘤压迫等引起的门静脉阻塞、肝静脉阻塞等导致的门静脉高压可导致血管破裂出血。

　　2.炎症与溃疡

　　（1）炎症反流性食管炎、急性糜烂出血性胃炎常因酗酒或口服吲哚美辛、泼尼松、水杨酸类药物导致急性胃黏膜损害。此外，也可见于慢性胃炎、十二指肠炎、胃大部切除术后胆汁反流引起的吻合口炎与残胃炎。

　　（2）溃疡食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤。

　　3.肿瘤

　　（1）恶性肿瘤∶食管癌、贲门癌、胃癌、胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌等。

　　（2）良性肿瘤∶胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤等。4.物理或化学损伤

　　（1）物理损伤∶剧烈呕吐引起的食管、贲门黏膜撕裂，器械检查或异物损伤，食管癌深部X线照射引起的放射性损伤。

　　（2）化学损伤∶强酸、强碱及其他化学制剂引起的急性上消化道损伤。

　　5.全身性疾病

　　（1）血液病∶急、慢性白血病，血友病，血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血等。（2）血管性疾病∶过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。

　　（3）应激性溃疡∶严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、休克、休克、重症心力衰竭等引起的应激状态。

　　（4）其他∶尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

　　6.其他

　　动脉瘤破入食管、胃、十二指肠，肝或脾动脉瘤破入上消化道，胃及十二指肠结核病。

1.推测引发黑便（柏油样便）的诱因与病因

　　（1）起病诱因∶是否有不洁饮食、大量饮酒、剧烈呕吐、毒物或特殊药物摄入。

　　（2）病因诊断∶多为上消化道病变所致，其中以消化性溃疡，肝硬化，上消化道肿瘤，应激性溃疡，急、慢性上消化道黏膜炎症最为常见。其他病因尚有胰胆疾病（壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤）、下消化道疾病（多种小肠、结肠及直肠肛管疾病）、全身性疾病（感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍和结缔组织病）等。

　　2.必要的化验检查

　　常用检查项目包括胃液、呕吐物或粪隐血试验，外周血红细胞计数，血红蛋白，红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚须进行凝血功能试验（如凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

　　3.失血量的判断

　　成人每日消化道出血>5~10ml可出现大便隐血试验阳性。每日出血量达50~100ml以上可出现黑便。胃内储积血量为250~300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，由于机体的代偿，一般不引起全身症状。出血量超过400~500ml时，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现出汗、四肢冷和脉搏快等周围循环衰竭表现。

　　病情严重度与失血量呈正相关，出血后因部分血液尚潴留在胃肠道内，难以准确判断出血量，故常根据临床综合指标判断失血量的多少。对出血量的判断通常分为∶大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上）、显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）和隐性出血（粪隐血试验阳性）。临床上可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏、血压和化验检查）来判断失血量。

　　4.活动性出血的判断

　　判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（>30ml/h），提示出血停止。

　　临床上，下述症状与化验提示有活动性出血∶①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃。②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。③红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。⑤胃管抽出物有较多新鲜血。

　　5.根据黑便（柏油样便）发生的原因与诱因，实施抢救措施

　　迅速恢复有效循环血量；采取适当有效的止血措施；根治病因以防再出血。

　　成人每日出血量达50~100ml以上时可出现黑便，黑便一般较黏稠，如柏油状，潜血试验呈阳性。黑便是提示消化道出血的最直接证据，患者和家属均能较准确地提供黑便的信息。如果便次数多，每次的量亦多，则提示患者出血量大。需排除呼吸道出血吞咽入消化道而引起黑便排除口、鼻、咽喉部出血排除食入动物血、碳粉、铁剂、铋剂等引起的黑色粪便黑便的病因很多，需鉴别的疾病亦多，故仅就引起黑便的常见临床类型进行鉴别。

　　1.消化性溃疡

　　是引起黑便（柏油样便）的最常见原因。患者往往有溃疡病史或溃疡病出血史，多于冬、春季节发病。疼痛一般有节律性，多位于上腹部，十二指肠溃疡患者多有饥饿痛或夜间痛，服用抑酸药物可缓解。少数患者可无上腹痛、反酸、嗳气等症状，而以呕血或黑便为首发症状。胃镜结合活组织病理检查可明确诊断。

　　2.急性胃黏膜病变

　　常有引起胃、十二指肠黏膜损害的诱因如服用药物（非甾体类抗炎药、肾上腺糖皮质激素等），酗酒，应激状态（脑血管意外、颅脑外伤、重度烧伤等），休克，败血症，严重肝、肾衰竭等。在出血后的24~48小时内作急诊胃镜检查是最有效的诊断思路，如发现胃、十二指肠黏膜弥漫性充血、水肿、出血糜烂灶即可确诊。

　　3.肝硬化

　　常有病毒性肝炎史或长期大量饮酒史。失代偿期患者除有明显的消化道症状之外，还有腹壁静脉曲张、腹水、蜘蛛痣、肝掌、脾大、脾功能亢进等表现。肝功能异常如胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、转肽酶升高及白蛋白、胆碱酯酶降低等，严重者凝血酶原时间延长。超声、CT或MRI可发现肝硬化及门静脉高压的特征性改变。

　　4.胃癌

　　多见于中老年患者。早期无特异性症状，多以食欲不振、上腹部不适或隐痛为主要表现。中、晚期有消瘦、贫血、上腹痛加重，少数患者于上腹部可扪及质硬且不易移动的包块，如发生远处转移，可于左锁骨上扪及肿大淋巴结。胃癌以缓慢、少量出血多见，大便潜血试验呈持续阳性，大出血较为少见。胃镜结合活组织病理检查可明确诊断，在直视下观察肿瘤病灶的大小、形态、部位及浸润程度等。