便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。

　　引起便血的原因很多，较常见于下列疾病。

　　1.下消化道疾病

　　（1）小肠疾病∶肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。

　　（2）结肠疾病∶急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉病、缺血性结肠炎等。

　　（3）直肠肛管疾病∶直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。

　　（4）肠道血管畸形∶近年报道增多，分为先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症三型。

　　2.上消化道疾病

　　视出血的量和速度的不同，可表现为便血或可形成黑便。

　　3.全身性疾病

　　白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。

　　1.下消化道疾病

　　（1）肛管疾病∶痔出血是由于排便时腹内压增高，导致痔内静脉丛血压增高，加上硬粪块的直接擦损使痔破裂所致。肛裂发生在儿童身上可由蛲虫感染引起肛周瘙痒、抓破感染而形成，排便时剧烈疼痛伴有便血，量少而鲜红。肛瘘最常继发于肛管直肠周围脓肿，少数继发于肠结核。肛门附近，会阴部或骶尾部可见肛瘘外口，挤压周围可见脓液自瘘口流出。

　　（2）肠道炎症性疾病∶如急性细菌性痢疾、急性出血坏死性肠炎、肠结核、溃疡性结肠炎等，均是由不同病因所引起的不同部位肠黏膜的充血、水肿、糜烂、溃疡出血甚至坏死。表现为脓血便、血水便甚至鲜血便。

　　（3）肠道肿瘤∶结肠癌、直肠癌、小肠恶性淋巴瘤等主要因癌组织破溃或淋巴瘤组织破溃，而表现鲜红色血便或伴有黏液与脓液的血便。小肠良性肿瘤，如小肠神经纤维瘤、平滑肌瘤、腺瘤等出血较少，但瘤体较大可引起肠梗阻。小肠血管瘤感染、破裂可引起急性大出血。

　　2.下消化道血管病变

　　肠系膜动脉栓塞或肠系膜动、静脉血栓形成，肠扭转、肠套叠等，因肠黏膜缺血、坏死、脱落，肠管发绀、水肿和大量浆液渗出，全层肠壁坏死，大量血性液体渗出，可出现腹泻，排出暗红色血便。

　　3.全身性疾病

（1）血液病∶急、慢性白血病，血友病，血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血等。

（2）血管性疾病∶过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。

　　（3）应激性溃疡∶严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、休克、休克、重症心力衰竭等引起的应激状态。

　　（4）其他∶尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

血的颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化道出血，如出血量多则呈鲜红若停留时间较长，则可为暗红色。粪便可表现为全为血液或血液与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表现或于排便前后有鲜红滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血；上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。食用动物血或猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色、无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾多为黏液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。

　　每日5ml以下的少量消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐血试验的假阳性。

一、病史采集

　　1.现病史针对便血本身的问诊有以下几个方面。

　　（1）便血的病因和诱因∶有否饮食不节，进食生冷、辛辣刺激等食物史；有否服药史或集体发病。

　　（2）便血的颜色及其与大便的关系∶有助推测出血的部位、速度及可能的病因。

　　（3）便血的量∶有助于推测出血量。但由于粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。

　　（4）伴随的症状∶如腹痛、里急后重、包块、梗阻、全身出血等。

　　（5）患者的一般情况∶可以帮助判断血容量丢失情况。如有无口渴、黑朦、头晕、眼花、心悸、出汗等症状，以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。

　　（6）过去有否腹泻、腹痛、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史等。

　　2.相关鉴别问诊

　　（1）伴腹痛∶慢性反复上腹痛，且有周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

　　（2）伴里急后重：即肛门坠胀感。常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。

　　（3）伴发热：便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。

　　（4）伴全身性出血倾向：便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。

　　（5）伴皮肤改变：皮肤有鲫蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

　　（6）伴腹部肿块∶便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。

　　3.诊疗经过问诊

　　患病以来是否到医院就诊做过哪些检查体格检查有哪些阳性发现?有否行血尿便常规、肝肾功能及生化检查、腹部超声或CT检查、内镜检查、病理检查等，结果如何治疗和用药情况，结果如何（包括一般急救措施及补充血容量、各种止血药物等治疗的疗效）

　　4.患病以来一般情况问诊

　　包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。

　　5.相关既往及其他病史的问诊

　　（1）既往史有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物和食物过敏史，有无外伤手术史。尤其应注意过去是否有腹痛、腹泻、腹鸣、痔、肛裂病史，是否使用抗凝药物，有否胃肠手术史等。

　　（2）个人史∶有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶游史，爱人健康状况，月经婚育情况等。

　　（3）有无相关遗传家族史。

　　二、体格检查

　　1.腹部体检　特别注意腹部压痛及腹部包块。

　　2.全身体检　皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大，一定要常规检查肛门直肠，注意肛裂、痔、瘘管；直肠指检有无肿物。

　　三、辅助检查

　　1.实验室检查

　　常规血、尿、粪便和生化检查。疑伤寒者作血培养及肥达试验。疑结核者作结核菌素试验。疑全身性疾病者作相应检查。

　　2.内镜及影像学检查

　　除某些急性感染性肠炎如伤寒、痢疾、坏死性肠炎等之外，绝大多数下消化道出血的定位和病因需依靠内镜及影像学检查确诊。

　　（1）结肠镜检查：是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可以发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应当注意，如有可能，无论在何处发现病灶均应将镜端送至回肠末段，称为全结肠检查。

　　（2）X线钡剂造影：X线钡剂灌肠多用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影。它的优点是基层医院已普及，患者较易接受缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变易漏诊，有时无法确定病变性质。因此对X线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血需进行结肠镜检查，已作结肠镜全结肠检查患者则不强调X线钡剂灌肠检查。

　　（3）小肠X线钡剂造影：是诊断小肠病变的重要方法。小肠X线钡剂造影检查，敏感性低、漏诊率相当高。小肠气钡双重造影在一定程度上可提高诊断正确率，但有一定难度，要求进行经口插管法小肠钡剂灌肠。X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行。

　　3.放射性核素扫描或选择性腹部血管造影

　　必须在活动性出血时进行，适用于∶内镜检查（特别是急诊内镜检查）及X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血；因为严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可根据情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查，必要时亦可两种检查先后进行。放射性核素扫描检查创伤少，但存在假阳性和定位错误，可作为出血初步定位。本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值。对持续大出血患者宜及时作选择性腹腔动脉造影，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤还有定性价值。

　　4.胶囊内镜或小肠镜检查

　　小肠镜可以直接观察各段小肠的出血病变。而近年发明的胶囊内镜，对小肠出血疾病诊断有价值，患者痛苦小。

　　5.手术探查

　　各种检查不能明确出血灶，而持续大出血危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

　　1.卧床休息，必要时吸氧

　　活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征。定期复查HB浓度、红细胞计数、血细胞比容及血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。

　　2.抗休克、积极补充血容量

　　紧急输血指征∶①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。②收缩压低于90mmHg（或较基础值下降25%）。③HB低于7g/L或血细胞比容低于25%。

　　3.止血措施

　　（1）药物止血∶VP为常用药物。生长抑素近年来用于治疗食管胃底静脉曲张出血。

　　（2）三腔二囊管压迫止血∶主要用于食管胃底静脉曲张出血，详见呕血节。

　　（3）内镜下止血、选择性血管造影及栓塞治疗。

　　（4）诊断明确、药物和介入治疗无效者及诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术治疗。术中可以结合内镜检查。